ISK - PDUI

Manajemen ISK
dan
ISK Rekuren
Dr. dr. Johannes Cansius Prihadi, SpU
POKOK BAHASAN
•
•
•
•
•
PENDAHULUAN
KLASIFIKASI
ETIOLOGI
PATOGENESIS
FAKTOR RISIKO &
PREDISPOSISI
• TATALAKSANA
PENDAHULUAN
• ISK adalah infeksi yang paling sering menyerang pria
dan wanita dari berbagai usia dengan berbagai
tampilan klinis dan episode.
• ISK, salah satu penyakit yang paling dominan yang
memiliki beban finansial yang penting di tengah
masyarakat.
• Definisi ISK rekuren (CUA / SOGC)
“Infeksi saluran kemih (ISK) yang terjadi setelah
penyembuhan klinis sempurna dari episode ISK
sebelumnya dan biasanya setelah diberikan
pengobatan yang tepat”
PREVALENSI
• Infeksi Saluran Kemih (ISK)  infeksi tersering pada
wanita (50-60%)
• 25% wanita ISK akan mengalami ISK rekuren (berulang)
• Foxman (AS) :
• Episode pertama ISK wanita terjadi saat kuliah
• 27%  ISK rekuren dalam waktu enam bulan
• 2,7%  Rekurensi kedua
PREVALENSI
• Data pusat layanan kesehatan primer AS:
 53% wanita usia > 55 tahun
 36% wanita usia muda
 ISK dalam waktu 1 tahun
• Risiko ISK pada kehamilan : 2-10%
 ISK rekuren  20-40% bakteriuria asimptomatik
 1-4%  sistitis akut
 0,5 – 2%  pielonefritis akut
KLASIFIKASI ISK
• Secara Klasik : berdasarkan gejala klinis, hasil
pemeriksaan laboratorium, mikrobiologi.
• Secara Praktis, dibagi menjadi :
ISK Non Komplikata
ISK Komplikata
Sepsis (Urosepsis)
• Panduan saat ini, merangkum klasifikasi ISK
berdasarkan :
Infeksi sesuai level anatomi
Tingkat keparahan infeksi
Faktor resiko yang mendasari
Temuan Mikrobiologi
Infeksi Sesuai Level Anatomi
•
•
•
•
Uretra : Uretritis
Kandung kemih : Sistitis
Ginjal : Pielonefritis
Darah-sistemik : Sepsis (Urosepsis)
ISK NON KOMPLIKATA
• DEFINISI : ISK yang terjadi pada org dewasa,
termasuk episode sporadik, episode sporadik yang
didapat dari komunitas, dalam hal ini sistitis akut
dan pielonefritis akut pada individu yang sehat.
• ISK ini banyak didapat pada wanita dibanding pria.
Tanpa adanya kelainan anatomi/fungsional didalam
saluran kemih maupun penyakit ginjal atau faktor
lain yang memperberat penyakit.
Sistitis Akut Non Komplikata
• Definisi : infeksi pada kandung kemih dengan
sindroma klinis yang terdiri dari disuria,
frekuensi, urgensi dan kadang nyeri pada
suprapubik.
• Gejala : disuria, frekuensi, urgensi dan nyeri
suprapubik. Pada Urinalisis didapatkan
leukosituria, bakteriuria, nitrit atau leukosit
esterase
• Faktor Resiko :
Pada wanita usia muda dan premenopause :
Hub seksual
Penggunaan spermatisida
Partner seksual baru
Riw ISK pada masa anak-anak
Pada wanita usia tua dan post menopause :
Riw ISK sebelum menopause
Inkontinensia
Vaginitis atrofi
• DIAGNOSIS :
1. Gejala iritatif
2. Laboratorium : Urinalisis / dipstik
3. Kultur Urine dilakukan bila :
Diduga Pielonefritis Akut
Gejala yang tidak hilang atau terjadi
kembali dalam 2-4 minggu setelah terapi.
Wanita hamil.
• PENATALAKSANAAN :
1. Pilihan AB sesuai dengan panduan pola
kuman dan uji sensitivitas AB di rumah sakit
atau klinik setempat.
2. Lama pemberian tergantung obat yang
dipakai dan berkisar 1-7 hari.
3. Kultur urin bila pasca terapi masih terdapat
gejala.
Pielonefritis Akut Non
Komplikata
DEFINISI :
Pielonefritis Akut Non Komplikata adalah infeksi
akut pada parenkim dan pelvis ginjal dengan
sindrom klinis berupa :
Demam, menggigil dan nyeri pinggang yang
berhubungan dengan bakteriuria dan piuria
tanpa adanya faktor resiko ( kelainan struktural
dan fungsional saluran kemih atau kegagalan
terapi AB)
• DIAGNOSIS :
1. Gejala dan tanda
2. Urinalisis / dipstik
3. Radiologi :
BNO- USG ( menyingkirkan kemungkinan
obstruksi atau batu sal kemih )
IVP atau CT scan, bila demam (+) > 72 jam
( kemungkinan abses ginjal )
USG atau MRI pilihan pada wanita hamil.
PENATALAKSANAAN :
1. Pemberian AB sesuai dengan pola resistensi
dan uji sensitivitas.
2. Lama : 10-14 hari
3. Follow up : Urinalisis rutin
4. Kultur Urin dilakukan pada :
Wanita hamil.
Pasien 3 hari pengobatan tidak membaik.
PNA berulang setelah dua minggu
ISK KOMPLIKATA
• DEFINISI :
ISK Komplikata adalah
Infeksi yang diasosiasikan dengan suatu kondisi
misalnya abnormalitas struktur atau fungsi
saluran kemih atau adanya penyakit yang
mengganggu daya tahan tubuh sehingga
meningkatkan resiko terjadinya infeksi atau
kegagalan terapi
• FAKTOR RESIKO :
1. Penggunaan kateter atau stent atau kateter
berkala.
2. residual urin > 100 ml
3. Obstruksi saluran kemih
4. refluks vesikoureteral
5. Diversi saluran kemih
GEJALA KLINIS :
1. Dapat berupa disuria, urgensi, frekuensi,
kolik, nyeri CVA, nyeri suprapubik, dan
demam.
2. LUTS dapat dijumpai pula.
3. DM dijumpai pada 10% kasus ISK Komplikata
4. Gagal ginjal dpt dijumpai.
• DIAGNOSIS :
1. Gejala klinis
2. Urinalisis : Bakteriuria, Piuria
3. Selain ditemukan mikroba, pada ISK
komplikata harus didapatkan kelainan
anatomi atau fungsional saluran kemih atau
penyakit dasar.
KONDISI KHUSUS YANG BERKAITAN DENGAN
ISK KOMPLIKATA :
1. Batu saluran kemih
2. Penggunaan Kateter
3. Adult Polycystic Kidney Diseases
4. Nefritis Bilateral
5. Abses Renal
6. Xantogranulomatous pielonefritis
7. Transplantasi Ginjal
PENATALAKSANAAN :
1. Penanganan kelainan urologi
2. Terapi Antimikroba Empiris
3. Terapi Suportif
4. Follow up : kultur urin dilakukan sebelum dan
sesudah pengobatan untuk identifikasi
mikroorganisme dan evaluasi uji sensitivitas.
UROSEPSIS
(SINDROMA SEPSIS UROLOGI)
• Deteksi dini penting, terutama pada ISK Kompilkata.
• Angka Mortalitas meningkat bila dijumpai sepsis.
• Prognosis Urosepsis lebih baik dari sepsis karena sebab
lain.
• Sepsis ditegakan berdasarkan gejala infeksi ( tanda
inflamasi sitemik), pemeriksaan fisik, pemeriksaan
radiologi dan laboratorium (bakteriuria dan leukosituria)
• Diagnosis pasti apabila dapat dibuktikan bahwa bakteri
dari kultur darah sama dengan yang ditemukan pada
kultur urin
• PENATALAKSANAAN :
1. Penanganan penyebab urologi
(menghilangkan obstruksi dalam saluran kemih)
2. Pelayanan Suportif yang memadai
3. Pemberian AB yang tepat ( terapi awal AB
menggunakan spektrum luas dan disesuaikan
dengan hasil kultur )
4. Berkolaborasi dengan perawatan intensif dan
spesialis penyakit menular.
ETIOLOGI
• ISK: Escherichia coli - paling dominan ( 80% )
• ISK rekuren pada wanita: E. coli,
Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus,
Klebsiella, Enterobacter, Proteus
• + diabetes : Klebisiella & Streptococcus grup B
• + kateter lama : Pseudomonas
• + cedera med spinalis, kelainan anatomis: Proteus
mirabilis
• Bakteri yang kurang virulen justru
menyebabkan gejala infeksi yang lebih nyata
SEPULUH BAKTERI TERBANYAK INSTALASI RAWAT JALAN
5 RS BESAR DI INDONESIA
ESC COLI
PSEUDOMONAS
32 %
KLEBSIELLA
ACITENOBACTER
ENTEROBACTER
OTHER gr +
OTHER gr 17 %
15 %
STAPHYLOCOCCUS
PROTEUS
TIGA BAKTERI TERBANYAK INSTALASI RAWAT JALAN
DI 5 RS BESAR DI INDONESIA
9%
13 %
E COLLI
62 %
KL PNEUMONIA
STAP COAG
16 %
LAIN2
PATOGENESIS
• Teori klasik: Rekolonisasi
E. Coli
• Faktor virulensi E.coli
• Faktor genetika –
Golongan Darah
Patogenesis
Rekolonisasi E.coli
• Flora normal dalam feses  membentuk
kolonisasi di vagina dan uretra distal  naik
ke kandung kemih  ISK
• Koloni cadangan (resevoir) di dalam saluran
cerna dan vagina
• Lactobacillus dalam vagina diduga bersifat
protektif dan mencegah kolonisasi
Patogenesis
Faktor Virulensi
• Faktor virulensi  meningkatkan kemampuan
bakteri menimbulkan ISK
• Fimbria  meningkatkan daya lekatnya ke epitel
uretra
• Bersifat dormant & reaktivasi  relaps ISK
• Bersembunyi di dalam sel (intraselular)
• Meningkatkan resistensi terhadap
antibiotik dan bakteri mampu menghadapi
sistem imun penjamu (host)
Patogenesis
Faktor Genetika
Tahun 2012, Journal Women Health :
Individu dengan golongan darah
tertentu (ABO), P1, dan sistem
golongan darah lainnya, mempunyai
kerentanan reseptor di dalam
tubuhnya
 E. coli lebih mudah melekat pada
reseptor yang rentan  menyebabkan
ISK rekuren
FAKTOR RESIKO &
PREDISPOSISI
• Faktor RESIKO: Faktor yang berperan dalam
patogenesis ISK rekuren tanpa komplikasi
• Faktor PREDISPOSISI: mempengaruhi terjadinya
ISK rekuren dengan komplikasi
Faktor Predisposisi
•
•
•
•
•
•
•
Imunosupresi & imunosupresan
Insufisiensi ginjal kronik, transplantasi ginjal
Diabetes melitus
Infeksi nosokomial
Paparan bakteri resisten terhadap antibiotik
Pemasangan kateter, stent ureter
Kelainan anatomis dan fungsi pada saluran
kemih dan kelainan kongenital.
AFP
Guideline
CUA Guideline
Diagnosis Banding
TATA LAKSANA
• Goal tatalaksana ISK adalah:
 Hilangkan infeksi
 Hindari efek samping
 Cegah infeksi berulang
Tatalaksana ISK Rekuren
tanpa Komplikasi pada
Wanita
• Pengobatan
• Pencegahan
• Modifikasi Perilaku
• Strategi Penggunaan Antibiotik
• Preparat Estrogen
• Strategi pilihan lainnya
Pengobatan
• Antibiotik lini pertama:
Trimetoprim/sulfametoksazol (TMP – SMX)
 Diberikan selama 3 hari
• Antibiotik lainnya: Fluorokuinolon misalnya
norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin dan
fleroksasin
• Nitrofurantoin cukup aman dan efektif dan
perlu diberikan selama minimal 7 hari
• Fosfomisin dosis tunggal
Pengobatan
A. Dosis tunggal
1. Trimethoprim –sulfamethoxazole DS for 2 tablets
2. Sulfisoxazole 2 g
3. Trimethoprim 400 mg
4. Amoxicillin 3g
5. Ciprofloxacin 250-500mg
6. Norfloxacin 400mg.
B. Jangka pendek (3 – 5 hari)
1. TMP-SMS DS PO bid
2. Sulfisoxasole 500 mg qid
3. Amoxicillin 500mg tid
4. Nitrofurantoin 100 mg qid
5. Macrobid 100mg.bid
RELAPSE
Seek occult source of infection
or urologic abnormality
Treat longer (2-6 wk)
RECURRENT
CYSTITIS
REINFECTION
If woman uses diagphragm and
spermicide,
Consider changing contraceptive method
Urologic evaluation not routinely indicated
>3 UTI/yr
< 3 UTI / yr
No relation
to coitus
Daily or thrice
weekly prophylaxis
Temporally related
to coitus
Postcoital
prophylaxis
(recommended daily regimens:
Trimethoprim, 100 mg; trimethoprimsulfamethoxazole 40/200 mg;
Nitrofurantoin 50-100 mg; norfloxacin
200 mg; cephalexin 250 mg )
Patient initiated therapy
for symptomatic episodes
( See Table 2 for single-dose
Or 3 day regimens)
( recommended regimens:
Trimethoprim-sulfamethoxazole 40/200
mg;
Cephalexin 250 mg; nitrofurantoin 50-100
mg )
Pencegahan
• Modifikasi perilaku
• Strategi penggunaan antibiotik
• Profilaksis kontinu (continuous prophylaxis )
• Profilaksis pasca senggama (post-coital
prophylaxis)
• Pengobatan antibiotik mandiri (self-start
antibiotic treatment)
• Preparat estrogen
Pencegahan
Strategi pilihan lainnya
 Cranberry
 Probiotik
 Akupunktur
 Vaksin
 Interferensi bakteri
 Asam hialuronat
Modifikasi Perilaku
“Tidak ada korelasi antara kejadian ISK rekuren dengan
modifikasi perilaku”
 Pola berkemih pra- dan pasca-senggama
 Frekuensi berkemih, menunda berkemih
 Membersihkan vagina (douching)
 Mandi berendam, mandi busa, indeks massa tubuh
 Penggunaan busana ketat, bersepeda, jumlah minuman
Strategi Penggunaan Antibiotik
Strategi Pilihan Lain
Akupunktur
 Selama 6 bulan pengobatan, penelitian
menunjukkan bahwa akupuntur dapat
memainkan peranan penting untuk mencegah
ISK rekuren
 SOGC - akupuntur dapat menjadi terapi
alternatif yang berharga untuk menggantikan
strategi pengobatan antibiotik
Strategi Pilihan Lain
Probiotik
 Induksi pertumbuhan laktobasilus di dalam
vagina dipercaya dapat menghentikan naiknya
bakteri uropatogen ke kandung kemih
 SOGC - masih diperlukan penelitian lebih
lanjut sebelum produk probiotik dapat
direkomendasikan untuk mencegah ISK
rekuren
KESIMPULAN
• Infeksi Saluran Kemih (ISK)  infeksi tersering pada
wanita (50-60%)
• 25% wanita ISK akan mengalami ISK rekuren
(berulang)
• Risiko ISK pada kehamilan : 2-10%
• ISK rekuren pada kehamilan  20-40% bakteriuria
asimptomatik
• Penyebab paling sering adalah Escherichia coli: 80%
• Tujuan penatatalaksanaan ISK adalah:
• Hilangkan infeksi
• Hindari efek samping
• Cegah infeksi berulang
KESIMPULAN
Tatalaksana:
 Pengobatan  drug of choice: Trimethoprimsulfamethoxazole
 Pencegahan:




Modifikasi Perilaku
Strategi Penggunaan Antibiotik
Preparat Estrogen
Strategi pilihan lainnya:
• Cranberry
• Probiotik
• Akupunktur
• Vaksin