Kegiatan - FMIPA Unsyiah - Universitas Syiah Kuala

UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Darussalam, Banda Aceh
Dokumen Level : PROSEDUR OPERASIONAL BAKU
Judul : PENGAJUAN CUTI AKADEMIK
Kode: Existing
Area: FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Tanggal Dikeluarkan: 19 Agustus 2008
No. Revisi: Existing 1
Unit
Kegiatan
Mahasis
wa
Mahasiswa mengambil formform permohonan cuti akademik
di Subbag Pendidikan FMIPA
1
Mahasiswa berkonsultasi dengan
dosen wali
2
Mahasiswa mengisi form-form
permohonan cuti akademik dan
mendapatkan persetujuan orang
tua, dosen wali dan memenuhi
seluruh persyaratan lainnya
Dosen
wali
Jurusan
Fakulta
s
Waktu
Dokumen
BAA
Form-form
permohonan cuti
akademik
2
 Surat pengajuan
cuti
3
3
 Surat pertimbangan
dosen wali
3
 Surat izin orang
tua/wali + fotocopy
KTP
 Surat bebas pustaka
 Fotocopy KTM
 Fotocopy KHS
terakhir
 Fasfoto 3x4
Ketua Jurusan mengeluarkan
surat rekomendasi cuti
Mahasiswa menyampaikan
seluruh berkas ke TU FMIPA
untuk diteruskan kepada PD I
Surat rekomendasi
kajur
4
5
<½ hari
Berkas cuti akademik
<½ hari
Berkas cuti akademik
5
PD I mempelajari berkas dan
mengeluarkan rekomendasi
untuk memproses surat izin cuti
6
Subbag Pendidikan FMIPA
memproses surat cuti
7
1 hari
Berkas cuti akademik
Persetujuan cuti dari Dekan/PD I
8
1 hari
Surat persetujuan cuti
akademik
<1 hari
Surat persetujuan cuti
akademik
Subbag Pendidikan FMIPA
mendistribusikan surat kepada
Subbag kemahasiswaan FMIPA,
Jurusan, mahasiswa yang
bersangkutan dan BAA Unsyiah
9
9
9
9
Hal: Permohonan Izin Cuti Akademik
Banda Aceh,
Yth. Dekan Fakultas MIPA
Universitas Syiah Kuala
Darussalam, Banda Aceh
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
NIM
:
Program Studi
:
Alamat
:
mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diizinkan cuti akademik selama satu semester
untuk semester ganjil/genap*) Tahun Akademik .……...…/...…...….. Saya tidak dapat
mengikuti
perkuliahan
pada
semester
tersebut
karena
………....................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan :
1. Surat rekomendasi dosen wali
2. Surat rekomendasi dari Ketua Prodi ............................ FMIPA Unsyiah
3. Surat Persetujuan dari orang tua/wali disertai Photocopy KTP orang tua/wali
4. Surat Keterangan Bebas Pustaka Pusat Unsyiah/Wilayah
5. Pasphoto 3 x 4
6. Fotocopy Kartu Mahasiswa
7. Fotocopy KHS terakhir
Demikian atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
……………………………
NIM.
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
PERTIMBANGAN DOSEN WALI
Tentang Permohonan Cuti Akademik
Saya sebagai Dosen Wali dari mahasiswa berikut ini,
Nama
:
NIM
:
Program Studi :
Alamat
:
menyatakan bahwa Saya tidak berkeberatan apabila kepada mahasiswa tersebut diberikan
izin cuti akademik pada semester ganjil/genap*) Tahun Akademik .………/...…….., karena
………………………………………………………………………………………………
…………………………………….…………….…..........................................................…
Demikian pertimbangan ini saya diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banda Aceh,
Dosen wali,
………………………..……….
NIP.
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Syekh Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111
Telp./Fax. (0651) 8012505
Laman : www.fmipa.unsyiah.ac.id
REKOMENDASI KETUA PRODI
Tentang Permohonan Cuti Akademik
No.
/UN11.1.28.6/DT/20....
Ketua Prodi …………..……….. Fakultas MIPA Universitas Syiah Kuala, menyatakan bahwa
mahasiswa berikut ini:
Nama
NIM
:
Program Studi :
Alamat
:
benar mengajukan permohonan cuti akademik pada semester ganjil/genap*) Tahun Akademik
.………/...……..,
karena
………………………………………………………
…………………………………………………………………………….…………….……
Kami tidak berkeberatan apabila kepada mahasiswa tersebut diberikan izin cuti akademik yang
dimaksud.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk digunakan sebagai persyaratan dalam
mengajukan permohonan cuti akademik.
Banda Aceh,
Ketua Prodi ………...……..FMIPA,
………………………..……….
NIP.
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Tentang Permohonan Cuti Akademik
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa FMIPA Unsyiah,
Nama
:
NIM
:
Program Studi
:
Alamat
:
menyatakan mengetahui dan menyetujui permohonan cuti akademik yang akan diajukan oleh
anak saya pada semester ganjil/genap*) Tahun Akademik .………/...……..
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk digunakan sebagai persyaratan dalam
mengajukan permohonan cuti akademik.
…………………….,…………………
Orang Tua/Wali,
……..……………………………
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
Mohon dilampirkan 1 lembar fotocopy KTP orang tua/wali
SURAT KETERANGAN BEBAS PUSTAKA
Kepala-kepala pustaka yang tersebut di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama Mahasiswa
:
NIM
:
Fakultas/Prodi
:
telah menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan peminjaman buku pustaka yang
bersangkutan.
1. Banda Aceh, Tanggal………………….
Kepala Pustaka Pusat UNSYIAH
Nama : ……………………………………
NIP.
2. Banda Aceh, Tanggal………………….
Kepala Badan Perpustakaan Provinsi NAD,
Nama : ……………………………………
NIP.
3. Banda Aceh, Tanggal………………….
Kepala Pustaka BPTP NAD,
Nama : ……………………………………
NIP.
Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan cuti akademik di Fakultas MIPA Unsyiah.
Banda Aceh, ………………………
Mengetahui,
Pembantu Dekan I FMIPA Unsyiah
…………………………………
NIP.