Contoh Surat Gugatan Palangka Raya, (Tanggal/Bulan/Tahun) Kepada Yth. Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Palangka Raya. Di Jalan Tjilik Riwut No.Km 5, Bukit Tunggal, Kec. Jekan Raya, Kota Palangka Raya, Kalimantan Tengah 74874 Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : …………………………………………………. Kewarganegaraan : …………………………………………………. Tempat tinggal :...................................................................... Pekerjaan :...................................................................... Domisili Elektronik :....................................................................... Berdasarkan surat kuasa khusus Nomor…tanggal…memberikan kuasa kepada : Nama : ……………. Kewarganegaraan : …………….. Pekerjaan : Advokat, berkantor di ……… : Domisili Elektronik : selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT ; Dengan ini Penggugat mengajukan gugatan terhadap ……… , berkedudukan di……………. , untuk selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT ; I. Objek Gugatan : Surat ……………, No……………………, Tanggal…………….. (Pasal 1 angka 9 UU Peradilan TUN) II. Kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara Palangka Raya - Bahwa objek sengketa telah sesuai dengan dengan Pasal 1 angka 9 UU Peradilan TUN - Bahwa Pengadilan Tata Usaha Negara Palangka Raya berwenang memeriksa, memutus, dan mengadilli sesuai dengan ketentuan Pasal 47 UU Peradilan TUN - Pasal 87 UU Administrasi Pemerintahan III. Upaya Administratif Bahwa Penggugat telah mengetahui objek sengketa tanggal berapa.. dan mengajukan upaya keberatan (terhadap penerbit objek sengketa) tanggal … dan banding administatif (atasan penerbita objek sengketa) pada tanggal … … (uraikan hasilnya upaya administratif atau banding administratif) IV. Tenggang Waktu Gugatan - Bahwa Objek Sengketa diterbitkan Tergugat tanggal…… - Bahwa Objek Sengketa tersebut diterima /diketahui Penggugat pada tanggal ……. - Bahwa penggugat telah mengajukan upaya administrasi pada tanggal……. - Bahwa gugatan a quo diajukan pada tanggal …… - Bahwa oleh karenanya Gugatan a quo diajukan masih dalam tenggang waktu sesuai dengan pasal 55 UU Peradilan TUN... (Pasal 55 UU Peradilan TUN Jo. Pasal 5 Perma No. 6 Tahun 2018). V. Kepentingan Penggugat Yang Dirugikan : Penggugat merasa dirugikan karena Penggugat adalah pemilik/menguasai sesuai dengan alat bukti………./pihak yang dituju Surat Objek Sengketa …………………dst. (pasal 53 UU Peradilan TUN) VI. Posita/Alasan dan Dasar Gugatan : (Uraikan kronologi dan alasan gugatan, misal : - Keputusan Objek Gugatan diterbitkan Tergugat melanggar peraturan perundang-undang yang berlaku (UU, PP, Perda, Permen, dll) - dan/atau Melanggar Asas-asas umum pemerintahan yang baik.) VII. Permohonan Penundaan : - Bahwa Objek sengketa ternyata akan dilaksanakan pada tanggal…., sehingga terdapat keadaan mendesak. - Bahwa apabila Surat Objek Sengketa dilaksanakan maka Penggugat akan sangat dirugikan/terdapat keadaan yang sulit untuk dikembalikan/dipulihkan seperti keadaan semula. - Bahwa fakta fakta diatas telah memenuhi ketentuan pasal 67 ayat (2) UU Peradilan TUN. - Bahwa oleh karenanya Penggugat mohon agar diterbitkan Penetapan yang berisi perintah kepada Tergugat agar menunda Pelaksanaan Objek Sengketa, sampai perkara a quo berkekuatan hukum tetap. (Pasal 67 UU ayat (2) Peradilan TUN). VIII. Petitum/Tuntutan : A. Dalam Penundaan. - Mengabulkan Penggugat. Permohonan Penundaan yang diajukan - B. Memerintahkan kepada Tergugat untuk menunda pelaksanaan dan tindakan administrasi lebih lanjut dari keputusan objek sengketa Dalam Pokok Perkara 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mengabulkan gugatan penggugat seluruhnya; Menyatakan batal atau tidak sah Surat ……. No……. tertanggal……………… Mewajibkan Tergugat untuk mencabut Surat……. No……… Mewajibkan Tergugat untuk menerbitkan objek sengketa baru (untuk gugatan sebagaimana dimaksud Pasal 3 UU Peradilan TUN) Mewajibkan pemberian ganti kerugian dan rehabilitasi (untuk gugatan kepegawaian) Menghukum Tergugat membayar biaya perkara. Hormat Kami, Penggugat/ Kuasa Hukum Penggugat, Tanda tangan (Nama Penggugat/Kuasa Hukum Penggugat)
