TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS UJIAN AKHIR SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 2 TAHUN DENGAN SPEECH DELAY DISUSUN OLEH: Sukma Kusuma Ningrum, S. Ked (J510235023) PEMBIMBING dr. Liem Kiem San, Sp. KFR KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI RSUD HARJONO S. PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2025 LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama : Nn. J Usia : 4 tahun Alamat : Ponorogo Agama : Islam Tanggal Pemeriksaan : 18 Januari 2025 Identitas Ibu : Ny. K Usia : 32 tahun Anak : Pertama Pekerjaan : Perawat HD RSUD dr. Harjono B. ANAMNESIS Alloanamnesis dilakukan dengan pasien pada tanggal 18 Januari 2025 di poli Terapi Wicara Rehabilitasi Medik RSUD dr. Harjono Ponorogo, didukung dengan beberapa catatan medis a. Keluhan Utama Anak belum bisa bicara lancar. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli rehabilitasi medik diantar orangtuanya, dengan keluhan pasien terlambat dan belum bisa bicara di usia 3 tahun, dan sekarang di usia 4 tahun hanya bisa melafalkan 1 suku kata. Pasien sebelumnya punya riwayat perkembangan tanpa melewati fase merangkak. Keluhan laiinya yaitu sulit fokus terhadap perintah dan kurang merespon saat dipanggil. Sebelumnya pasien di konsulkan ke spesialis anak lalu dikonsulkan ke spesialis THT, lalu dikonsulkan lagi ke spesialis rehabilitasi medik. Pasien pertama kali konsul dan dilakukan terapi +_ 7 bulan yang lalu dan diberikan tatalaksana terapi okupasi dan terapi wicara. Pasien rutin melakukan terapi 1 minggu sebanyak 2 kali. Ibu pasien merasakan adanya perkembangan dari hasil terapi yang sudah dilakukan sampai sekarang. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat kelainan bawaan, kejang, trauma sejak bayi. Operasi (-), Alergi (-). d. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat Serupa :- - Riwayat TORCH :- - Riwayat Trauma :- - Riwayat Hipertensi :- - Riwayat Diabetes Melitus :- - Riwayat Jantung :- - Riwayat Alergi :- C. RIWAYAT KEHAMILAN Pasien merupakan anak pertama dari kehamilan pertama ibu pasien. Ibu pasien tidak pernah mengalami keguguran. Selama kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya (ANC) ke dokter kandungan dan bidan sebanyak 8x hingga bayi lahir. Namun saat hamil trimester 1 ibu pasien tidak mengonsumsi nasi. Ibu pasien hanya mengonsumsi buah-buahan dan vitamin. Pada trimester selanjutnya ibu pasien baru mengonsumsi nasi. Selama kehamilan ibu pasien rutin melakukan USG dan tidak ada kelainan fisik kongenital. Kemudian ibu pasien kembali memastikan USG terakhir di minggu ke 38 tampak kepala bayi sudah masuk PAP. D. RIWAYAT PERSALINAN Anak perempuan lahir dari ibu G0P1A0, hamil 39 minggu dan lahir secara spoontan di rumah sakit. Bayi langsung menangis. BB lahir 2710 gram. Panjang bayi 70 cm. Tidak terdapat kelainan fisik yang tampak. E. RIWAYAT PEMELIHARAAN POSTNATAL Ibu pasien membawa anaknya ke posyandu rutin dan mendapatkan imunisasi lengkap. Pasien tidak pernah kejang. Pasien hanya diberikan ASI selama 1 minggu setelah lahir karena ASI tidak lancar dan selanjutnya diberikan susu formula. Kemudian pada usia >6bulan diberikan makanan pendamping lainnya. F. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK Pertumbuhan - Berat badan lahir 2710 gram panjang lahir 70 cm - Berat badan sekarang 23 kg, tinggi badan 112 cm Perkembangan - Tengkurap : 3 bulan - Merangkak : - - Duduk : 6 bulan - Berdiri : 6 bulan - Berjalan : 9,5 bulan - Berlari : 15 bulan (agak belum tegak) - Bicara : 4 tahun (1-2 suku kata) G. RIWAYAT IMUNISASI - Hepatitis : 1 kali - BCG : 1 kali - Pentabio (DPT, Hb, Hib) : 4 kali - Polio : 4 kali - IPV : 1 kali - PCV : 3 kali - Rotavirus : 3 kali - MR : 2 kali H. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Ibu pasien bekerja sebagai perawat hemodialisa di RSUD dr. Harjono. Pasien tinggal bersama orangtua dan kakek neneknya. Biaya perawatan pasien ditanggung Askes BPJS kelas I. I. RIWAYAT KESEHARIAN Saat dirumah pasien lebih sering menonton youtube atau televisi jika ditinggal orangtua bekerja, pasien tinggal bersama kakek dan neneknya. Pasien bisa berekspresi tersenyum tertawa murung, namun tidak bisa mengkomunikasikan maksudnya lewat kata-kata, pasien juga tidak memiliki teman bermain selain sepupunya yang sudah lebih tua saat dirumah. J. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis Tanggal pemeriksaa : 18 Januari Keadaan umum :Baik Kesadaran :Compos mentis GCS : E4V5M6 = 15 Tanda Vital Suhu : 36,4 c Nadi : 89 x/menit Respirasi Rate : 20 x/menit BB : 23 kg TB : 112 cm Kepala : Konjungtiva anemis (- /-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor diameter 3mm kiri = 3mm kanan, reflex cahaya (+/+) Leher : Trakea letak ditengah, pembesaran KGB (-) Thorax : - Inspeksi : normochest, simetris (+/+) - Palpasi : fremitus pada lapang paru simetris - Perkusi : sonor pada lapang paru dextra dan sinistra - Auskultasi : suara dasar vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor - Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat (-). - Palpasi : ictus cordis di SIV V linea midclavicula sinistra, ictus cordis kuat angkat - Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra Batas kanan bawah Batas pinggang jantung : SIC III linea parasternal sinistra Batas krii bawah : SIC V linea sternalis dextra : SIC V linea midclavicula sinistra - Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-) Abdomen - Inspeksi : tampak datar, defans muscular (-), distended (-) - Auskultasi : peristaltik (+), Bising usus (+) - Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Perkusi : timpani (+) Ekstremitas - Ekstremitas superior : Akral hangat (+/+), CRT <2 detik (+/+) - Ekstremitas inferior (+/+) : Akral hangat (+/+), CRT <2 detik b. Pemeriksaan Fisik NO Pemeriksaan 1 Inspeksi Orofaring Hasil Fasialis terlihat simetris, bibir tidak tampak merot, tak ada sumbing Tak ada kelainan palatum Tidak ada luka atau pembengkakan. Tidak ada kelainan plica vocalis (THT) Tidak ada kelainan telinga K. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. Namun saat usia >4 tahun bisa dilakukan tes IQ untuk menentukan mampu rawat, mampu latih, mampu didik. L. DIAGNOSIS KERJA - Diagnosis klinis : Speech delay M. MASALAH REHABILITASI - Impairment : Keterlambatan dalam berbicara dan memusatkan perhatian. - Disability : Terdapat keterbatasan dalam mengucapkan kata sederhana dan gangguan activity daily life (ADL) seperti makan sendiri, memakai baju atau sandal sendiri. - Handicap : Pasien sulit berinteraksi sosial dan komunikasi. N. PENATALAKSANAAN Non-Medikamentosa 1. Fisioterapi - Assessment : Pasien tidak ada nyeri atau kelemahan mobilitas. - Program : Belum perlu dilakukan. 2. Okupasi terapi - Assessment : Pasien terdapat gangguan pemusatan perhatian. Serta aktifitas dasar harian, seperti makan dan berpakaian. - Program : o Latihan Activity daily living (ADL) seperti berpakaian o Latihan Fine Motoric (FM) seperti menggenggam dan memegang benda o Latihan Gross Motoric (GM) o Latihan Sensory Integration (SI) 3. Ortotik prostetik - Assessment : Pasien kesulitan komunikasi dua arah minimal, kurang merespon saat dipanggil, tidak terdapat gangguan mobilitas stabilitas. - Program : Belum diperlukan 4. Psikologi - Assessment : Pasien tidak terdapat gangguan psikologi - Program : Belum perlu dilakukan 5. Sosial medik - - Assessment : Pasien kesulitan untuk berkomunikasi dengan sosial Biaya kehidupan sehari-hari cukup Biaya perawatan ditanggung BPJS Program : Mengedukasi orangtua memberi makanan yang bergizi Mengedukasi penderita untuk berlatih secara teratur Memberikan edukasi kepada keluarga tentang kondisi pasien dan memberikan dukungan agar rutin mengikuti terapi 6. Terapi wicara - Assessment : Pasien kesulitan komunikasi dua arah. - Program : o Latihan artikulasi dan fonasi. o Stimulasi kontak mata o Stimulasi bahasa perkembangan o Stimulasi kepatuhan o Stimulasi perintah sederhana (mengambil-menunjuk-menaruhmenyamakan barang) O. PROGNOSIS - Quo ad vitam : dubia ad bonam - Quo ad sanam : dubia ad malam - Quo ad functionam : dubia ad bonam - Quo ad cosmeticum : dubia ad bonam
