BAB 2 LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : An. MD Umur/ tanggal lahir : 9 tahun/ 4 Maret 2010 Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pelajar Tgl Pemeriksaan : 29 Februari 2020 Alamat : Jl. Sebrang Padang Utara No. 56 , Padang Status Perkawinan : Belum Menikah Negeri Asal : Indonesia Agama : Islam Suku : Minang Kabau Nomor HP : 081261654263 ANAMNESIS Seorang anak laki-laki berusia 9 tahun datang ke Poliklinik Anak Puskesmas Sebrang Padang pada tanggal 29 Februari 2020 dengan : Keluhan utama Demam sejak satu hari yang lalu, demam tidak tinggi, dan tidak menggigil. Riwayat Penyakit Sekarang: Demam sejak kemarin, demam tidak tinggi, tidak menggigil sejak 1 hari yang lalu.. Terdapat luka pada lutut kanan sejak 4 hari yang lalu. Luka berawal saat pasien bermain dengan temannya dan pasien tersandung, kemudian terjatuh ke jalan.. Luka kemudian dibersihkan dengan air dan tidak diberikan pengobatan khusus. Riwayat menggaruk pada daerah luka tidak ada. Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah mengobati keluhan ini. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat alergi makanan, minuman, cuaca, dan debu disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga/ Riwayat Atopi/ Alergi : Riwayat atopi pada keluarga disangkal. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Pekerjaan Pasien adalah seorang pelajar kelas IV SD. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, adik, dan neneknya. Pasien biasanya mandi 2 kali sehari. Pasien biasanya makan 3 kali sehari, pasien kurang suka mengkonsumsi sayur dan buah-buahan. Pasien sehari-hari mengisi kegiatan dengan bermain dengan teman-temannya sepulang sekolah. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis kooperatif BB : 26 kg TB : 127 cm TD : 100/70 mmHg Suhu : 37,5oc Frekuensi Nafas : 20 x/menit Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Hidung : Tidak ada kelainan KGB : Tidak ada pembesaran KGB Kelainan rambut : Rambut hitam, tiak mudah dicabut. Kelainan kuku : Tidak ditemukan kelainan Pemeriksaan Thorak : Suara nafas vesikuler, RH (-/-), Wheezing (-/-) Pemeriksaan Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Pemeriksaan Ekstremitas : Status dermatologikus b. Status Dermatologikus Lokasi : Lutut kanan Distribusi : Terlokalisir Bentuk : Bulat Susunan : Tidak khas Batas : Tegas Ukuran : Numular Efloresensi : Ulkus dangkal dengan krusta coklat kehitaman di pinggirnya, dan pus minimal di tengahnya Gambar 2.1 Lokasi Lesi RESUME Seorang pasien anak laki-laki usia 9 tahun datang ke Poliklinik Anak Puskesmas Sebrang Padang pada tanggal 29 Februari 2020, dengan keluhan utama demam yang tidak tinggi, tidak menggigil, dan tidak disertai kelianan buang air besar sejak kemarin.Terdapat luka pada lutut kanan sejak 4 hari yang lalu. Luka berawal saat pasien bermain dengan temannya dan pasien tersandung, kemudian terjatuh ke jalan..Luka kemudian dibersihkan dengan air dan tidak diberikan pengobatan khusus. Riwayat menggaruk pada daerah luka tidak ada. Pasien belum pernah mengobati keluhannya. Pada status dematologikus didapatkan lokasi pada lutut kanan, distribusi terlokalisir, bentuk bulat, susunan tidak khas, batas tegas,ukuran numular, dan efloresensi ulkus dangkal dengan krusta coklat kehitaman di pinggirnya, dan pus minimal di tengahnya. DIAGNOSIS Ektima et regio patella dekstra PENATALAKSANAAN Umum - Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan demam yang dialami pasien disebabkan oleh luka pada kaki pasien yang tidak diobati. - Menjelaskan pada pasien agar luka dikompres dengan larutan rivanol, tiga kali sehari setelah mandi, selama 15 menit, keudian dioleskan salep antibiotik. - Memberitahu pasien untuk tidak menggaruk daerah luka. - Mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan diri, dan melakukan perawatan luka yang baik dan benar. Khusus Sistemik - Co- Amoxiclav 3 x 375 mg - Paracetamol 3 x 250 mg Topikal - Kompres larutan Rivanol 3 x 1 - Oxytetracyclin 3% salep, 3x1 PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam : bonam Quo ad functionam : bonam Quo ad kosmetikum : bonam
