Uploaded by Mardylla Nur Fitriany

POMR dylla

advertisement
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama
: Tn. A
Umur
: 20 th
Alamat
: Jiwan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal MRS : 21 April 2019
DATA DASAR
Keluhan utama : Demam
Anamnesis :
RPS:
Pasien datang dengan keluhan demam
sejak 5 hari SMRS, demam dirasakan
naik terutama pada sore dan malam
hari. Selain demam pasien juga
mengeluh pusing yang sering dirasakan
diarea frontal. Pasien juga mengeluh
mual dan terasa nyeri di uluhati tiap
kali makan namun tidak muntah dan
mengeluh badannya terasa lemas.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan
dalam BAB dan BAK.
DAFTAR
MASALAH
SEMENTARA
 Demam 5 hari
sore malam
 Pusing
 Mual dan
nyeri ulu hati
 Lemas
 Nyeri tekan
regio
epigastric
 AL 2.800
 Widal Type O
1/160
 Widal Type H
1/160
DAFTAR
MASALAH
TETAP
Febris hari ke
5
 AL 2.800
 Widal
Type O
1/160
 Widal
Type H
1/160
PLANNING
ASSESMENT
MONITORIN
DIAGNOSIS
TERAPI
G
Obs Febris
- Uji Serologi - Inf PZ 20 tpm
- Monitor
Hari ke 5 susp
Tubex TF
- Inj Ciprofloxacin
keluhan
Typhoid Fever - Kultur
2x1 amp
pasien
Darah
- Paracetamo 3x1
(demam) dan
Salmonella
tab kp
perburukan
Typhi
gejala.
- DL ulang
Nyeri uluhati Obs
disertai mual
Abdominal
- Inj Ranitidin 2x1
amp
- Monitor
keadaan
EDUKASI
- KIE
mengenai
penyakit
pasien,
terapi, serta
komplikasi
- Segera
melapor
pada
petugas bila
terjadi
perburukan
gejala.
-KIE tentang
RPD :
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat rawat inap disangkal.
RPK :
Tidak ada anggota keluarga dengan
keluhan serupa
Pemeriksaan Fisik :
K/U: Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/mnt, CRT <2 detik isi
dan tegangan cukup
• RR:18x/mnt
• Suhu: 36,9o C
• SpO2: 98%
•
•
•
•
Kepala: CA/SI = -/mulut : tremor lidah (-) thypoid tongue
(-)
tonsil : dbn
pain susp
dyspepsia
syndrome
- Inj.
Ondancentron
2x1 amp kp
- Diit TKTP
- Alih rawat Sp.PD
umum,
kesadaran,
tanda vital
pemberian
makan dan
minum (diit)
sesuai dengan
yang
disediakan
oleh Rumah
Sakit.
faring dan laring : hiperemia (- )
Telinga : otorea (-)
Hidung : rinorea (-)
Leher: Pembesaran KGB (-), struma
(-), JVP tidak meningkat.
Thorax:
Paru :
• Simetris (+), retraksi (-)
• Suara nafas vesikular (+)
• Suara nafas tambahan: Rh (-)/(-),
Wh (-)/(-)
Jantung:
• S1 S2 Tunggal, reguler, Bising
Jantung (-)
Abdomen:
• Datar, supel, nyeri tekan (+) regio
epigastric, BU (+) 14x
• Hepar/ lien tidak teraba
• Asites (-)
Extremitas:
Akral hangat, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang :
Hasil Lab Persada
Hb : 16.2
Al : 2.800
Ht : 46.1
Trom : 208.000
Widal
Type O : 1/160
Type H : 1/160
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Create flashcards