POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama : Tn. A Umur : 20 th Alamat : Jiwan Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal MRS : 21 April 2019 DATA DASAR Keluhan utama : Demam Anamnesis : RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS, demam dirasakan naik terutama pada sore dan malam hari. Selain demam pasien juga mengeluh pusing yang sering dirasakan diarea frontal. Pasien juga mengeluh mual dan terasa nyeri di uluhati tiap kali makan namun tidak muntah dan mengeluh badannya terasa lemas. Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB dan BAK. DAFTAR MASALAH SEMENTARA Demam 5 hari sore malam Pusing Mual dan nyeri ulu hati Lemas Nyeri tekan regio epigastric AL 2.800 Widal Type O 1/160 Widal Type H 1/160 DAFTAR MASALAH TETAP Febris hari ke 5 AL 2.800 Widal Type O 1/160 Widal Type H 1/160 PLANNING ASSESMENT MONITORIN DIAGNOSIS TERAPI G Obs Febris - Uji Serologi - Inf PZ 20 tpm - Monitor Hari ke 5 susp Tubex TF - Inj Ciprofloxacin keluhan Typhoid Fever - Kultur 2x1 amp pasien Darah - Paracetamo 3x1 (demam) dan Salmonella tab kp perburukan Typhi gejala. - DL ulang Nyeri uluhati Obs disertai mual Abdominal - Inj Ranitidin 2x1 amp - Monitor keadaan EDUKASI - KIE mengenai penyakit pasien, terapi, serta komplikasi - Segera melapor pada petugas bila terjadi perburukan gejala. -KIE tentang RPD : Riwayat alergi disangkal. Riwayat rawat inap disangkal. RPK : Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa Pemeriksaan Fisik : K/U: Sedang Kesadaran: Compos Mentis TD: 120/80 mmHg Nadi: 80x/mnt, CRT <2 detik isi dan tegangan cukup • RR:18x/mnt • Suhu: 36,9o C • SpO2: 98% • • • • Kepala: CA/SI = -/mulut : tremor lidah (-) thypoid tongue (-) tonsil : dbn pain susp dyspepsia syndrome - Inj. Ondancentron 2x1 amp kp - Diit TKTP - Alih rawat Sp.PD umum, kesadaran, tanda vital pemberian makan dan minum (diit) sesuai dengan yang disediakan oleh Rumah Sakit. faring dan laring : hiperemia (- ) Telinga : otorea (-) Hidung : rinorea (-) Leher: Pembesaran KGB (-), struma (-), JVP tidak meningkat. Thorax: Paru : • Simetris (+), retraksi (-) • Suara nafas vesikular (+) • Suara nafas tambahan: Rh (-)/(-), Wh (-)/(-) Jantung: • S1 S2 Tunggal, reguler, Bising Jantung (-) Abdomen: • Datar, supel, nyeri tekan (+) regio epigastric, BU (+) 14x • Hepar/ lien tidak teraba • Asites (-) Extremitas: Akral hangat, edema (-) Pemeriksaan Penunjang : Hasil Lab Persada Hb : 16.2 Al : 2.800 Ht : 46.1 Trom : 208.000 Widal Type O : 1/160 Type H : 1/160
