BAB II TINJAUAN PUSTAKA

5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Farmakoekonomi
Farmakoekonomi didefinisikan sebagai deskripsi dan analisis dari
biaya terapi dalam suatu sistem pelayanan kesehatan, lebih spesifik lagi
adalah sebuah penelitian tentang proses identifikasi, mengukur dan
membandingkan biaya (sumber daya yang dikonsumsi), resiko (klinik,
ekonomik, humanistik) dari suatu produk farmasi dan pelayanan (Bootman et
al., 2005).
B. Cost Analysis
Cost Analysis (CA) merupakan suatu bentuk analisis dari segi
ekonomi untuk mendeskripsikan dan melihat beban ekonomi dari suatu
penyakit dan terapinya. Metode ini sering disebut dengan beban kesakitan dan
melibatkan pengukuran biaya secara langsung yang diakibatkan oleh suatu
penyakit spesifik. Cost Analysis dapat digunakan untuk melihat gambaran
biaya dalam suatu terapi penyakit dengan melihat dari sumber daya yang ada
beserta biayanya (Shancez, 2005).
Biaya pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat dikelompokkan
dalam beberapa kategori, yaitu :
1) Direct Medical Cost merupakan biaya yang dikeluarkan oleh pasien
terkait dengan pelayanan jasa medis yang digunakan untuk mencegah
atau mendeteksi suatu penyakit seperti obat yang diresepkan, biaya
laboratorium, biaya tindakan (Dipiro et al., 2011).
2) Direct Non Medical Cost merupakan biaya yang dikeluarkan pasien tidak
terkait langsung dengan pelayanan medis, seperti transportasi pasien ke
rumah sakit, makanan, jasa pelayanan lainnya yang diberikan pihak
rumah sakit (Dipiro et al., 2011).
5
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013
6
3) Indirect Medical Cost merupakan biaya yang tidak melibatkan proses
pertukaran uang atau sering disebut sebagai biaya penurunan
produktivitas (misalnya morbiditas, dan mortalitas) (Dipiro et al., 2011).
4) Intangible Cost (Biaya Tak Teraba) merupakan biaya yang tidak dapat
diukur dalam mata uang seperti rasa nyeri, cacat, efek samping (Dipiro et
al., 2011).
5) Fixed Cost (Biaya Tetap) merupakan biaya yang tidak dipengaruhi oleh
output yang dihasilkan, apabila output naik maka biaya tetap misalnya
sewa ruangan, ongkos peralatan, dan gaji Pegawai Negeri Sipil (Bootman
et al., 2005).
6) Variable Cost (Biaya Tidak Tetap) merupakan biaya yang dipengaruhi
oleh output yang dihasilkan, apabila output naik maka biaya juga naik
misalnya tunjangan medis, biaya obat (Bootman et al., 2005).
7) Average Cost (Biaya rata-rata) merupakan biaya konsumsi sumber per
unit output. Hasil pembagian biaya total dengan volume/kuantitas output
(Bootman et al., 2005).
8) Marginal Cost (Biaya Marjinal) merupakan perubahan total biaya hasil
dari bertambahnya atau berkurangnya unit dari output (Bootman et al.,
2005).
9) Opportunity Cost merupakan hilangnya keuntungan ekonomis jika
menggunakan alternatif terapi dibandingkan dengan pilihan terapi terbaik
(Bootman et al., 2005).
C. Kanker
Kanker merupakan sekelompok penyakit akibat pertumbuhan yang
tidak terkendali dan penyebaran sel-sel abnormal. Jika penyebaran tersebut
tidak dikendalikan, maka dapat mengakibatkan kematian. Kanker disebabkan
oleh beberapa faktor yang bekerja bersama-sama atau secara berurutan yaitu
faktor eksternal (tembakau, organisme menular, bahan kimia dan radiasi) dan
faktor internal (mutasi gen, hormon, kondisi kekebalan tubuh, dan mutasi
yang terjadi dari metabolisme). Pengobatan kanker meliputi pembedahan,
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013
7
radiasi, kemoterapi, terapi hormon, terapi biologi, dan terapi yang ditargetkan
(American Cancer Society, 2011).
D. Kanker Paru
1.
Definisi
Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di
paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) dan
metastasis tumor di paru. Metastasis tumor di paru adalah tumor yang
tumbuh sebagai akibat penyebaran (metastasis) dari tumor primer organ
lain. Definisi khusus untuk kanker paru primer yakni tumor ganas yang
berasal dari epitel (jaringan sel) saluran napas atau bronkus (Divisi
Onkologi Toraks Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi, 2006).
2. Etiologi
Sampai saat ini, penyebab kanker paru yang sebenarnya belum
diketahui, tetapi ada tiga faktor utama lain yang bertanggung jawab
dalam peningkatan insidensi penyakit kanker paru yaitu merokok, bahaya
industri, dan polusi udara. Dari faktor ini merokok berperan paling
penting yaitu 85% dari seluruh kasus. Faktor lain yang menyebabkan
kanker paru adalah infeksi kronik, polusi udara dari kendaraan bermotor,
kontak industrial (asbes, uranium, arsen, radon, kromium, nikel), faktor
makanan rendah vitamin A dan faktor keluarga pasien kanker paru juga
beresiko lebih besar terkena penyakit ini (Wilson, 2006).
3.
Patofisiologi
Karsinogenis merupakan tahapan proses perkembangan sel-sel
normal yang berubah dan berpoliferasi menjadi sel-sel kanker. Tahap
pertama dalam karsinogenis yaitu tahap inisiasi, merupakan tahapan
dimana sel-sel normal dalam tubuh terpapar oleh suatu agen yang bersifat
karsinogenik. Tahap inisiasi berlangsung dalam satu sampai beberapa
hari dan bersifat irreversible (Balmer et al., 2005). Pada tahap ini sudah
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013
8
terjadi perubahan permanen di dalam genom sel akibat kerusakan DNA
yang berakhir pada mutagenesis.
Tahap kedua dalam proses karsinogenik merupakan tahap
promosi yang merupakan suatu tahapan dimana agen-agen karsinogenik
ataupun faktor lain merubah sel normal yang telah termutasi sehingga
berkembang melebihi populasi. Tahap promosi merupakan tahapan yang
reversible dan fase ini yang menjadi target dalam pengobatan sebagai
chemoprevention (Balmer et al., 2005).
Tahap terakhir dari proses karsinogenis adalah tahap progresi
yang merupakan tahapan dimana terjadi akumulasi dari sel-sel yang
bermutasi sehingga memicu peningkatan proliferasi sel yang selanjutnya
terjadi invasi tumor ke jaringan lokal dan berkembang menjadi
metastasis. Pada tahap ini terjadi instabilitas genetik yang menyebabkan
perubahan-perubahan mutagenik dan epigenetik. Proses ini akan
menghasilkan klon baru sel-sel tumor yang memiliki aktivitas proliferasi,
bersifat invasive (menyerang) dan potensi metastatiknya meningkat.
Selama tahapan ini, sel-sel maligna berkembang biak menyerbu jaringan
sekitar, menyebar ke tempat lain. Jika tidak ada yang menghalangi
pertumbuhannya, akan terbentuk dalam jumlah yang cukup besar untuk
mempengaruhi fungsi tubuh, dan gejala-gejala kanker akan terlihat
(Balmer et al., 2005).
4.
Klasifikasi Kanker Paru
Menurut WHO berdasarkan jenis histologi secara umum kanker
paru dibagi menjadi 4 jenis antara lain:
1) Karsinoma Sel Skuamosa (epidermoid)
Tipe Karsinoma sel skuamosa terjadi pada 30% dari seluruh
kanker paru. Jenis ini merupakan yang paling sering ditemukan.
Biasanya terletak di sentral sekitar hilus, dan menonjol kearah dalam
bronki besar. Diameter tumor jarang mencapai beberapa sentimeter
dan cenderung menyebar secara tidak langsung ke kelenjar getah
bening hilus, dinding dada dan mediastinum. Karsinoma sel
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013
9
skuamosa ini sering disertai dengan batuk. Karena tumor ini
cenderung agak lambat dalam bermetastase, maka pengobatan dini
dapat memperbaiki prognosis (Wilson, 2006).
2) Karsinoma Sel Kecil
Tipe karsinoma sel kecil terjadi pada 18% dari seluruh kanker
paru. Seperti tipe sel skuamosa biasanya terletak di tengah sekitar
percabangan utama bronki. Secara mikroskopis tumor ini terbentuk
dari sel-sel kecil (sekitar 2x sel limfosit) dengan inti hiperkromatik
pekat dan sitoplasma sedikit. Sel-sel ini sering menyerupai biji oat,
sehingga diberi nama karsinoma sel oat. Karsinoma sel kecil
memiliki waktu pembelahan yang cepat dan prognosis terburuk
dibandingkan semua tipe lainnya. Metastase dini ke mediastinum
dan ke kelenjar limfa (Wilson, 2006).
3) Adenokarsinoma
Tipe adenokarsinoma terjadi pada 33% dari seluruh kasus
kanker paru. Adenokarsinoma menunjukkan susunan seluler seperti
kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis
tumor ini timbul pada bagian perifer segmen bronkus dan kadang
dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis
interstisial kronik. Tumor seringkali meluas ke pembuluh darah dan
limfe pada stadium dini, dan sering bermetastase jauh sebelum tumor
primer terindikasi menyebabkan gejala (Wilson, 2006).
4) Karsinoma Sel Besar
Tipe karsinoma sel besar kira-kira hanya terjadi pada 10%
dari semua jenis kanker paru. Karsinoma sel besar adalah sel-sel
ganas yang besar dan berdeferensiasi sangat buruk dengan
sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini
cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan
penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.
Umumnya jenis ini terletak di perifer, mempunyai diferensiasi jelek
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013
10
dan mempunyai kecenderungan untuk bermetastase cepat (Wilson,
2006).
Untuk kepentingan pengobatan, kanker paru diklasifikasikan
sebagai berikut:
a.
Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) yang meliputi karsinoma
sel skuamosa, adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar.
b.
5.
Small Cell Lung Cancer (SCLC).
Manifestasi Klinik
a.
Gejala
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan
gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti pasien
sudah dalam stadium lanjut (Zulkifli dan Asril, 2001).
Keluhan utama yang ditemui pada penderita kanker paru
antara lain:
1) Batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak putih, dapat juga
purulen) lebih dari 3 minggu
2) Batuk darah
3) Sesak napas
4) Suara serak
5) Nyeri dada yang persisten
6) Sulit/sakit menelan
7) Benjolan dipangkal leher
8) Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan
dengan rasa nyeri yang hebat.
Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan
akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena
kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang. Ada
pula gejala dan keluhan tidak khas seperti:
1) Berat badan berkurang
2) Nafsu makan hilang
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013
11
3) Demam hilang timbul
4) Sindrom
paraneoplastik,
seperti
hypertrophic
pulmonary
osteoartheopathy, trombosis vena perifer dan neuropatia.
(Divisi Onkologi Toraks Departemen Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi, 2006)
6.
Stadium Kanker Paru
Pembagian stadium klinis kanker paru menurut The American
Joint Committee on Cancer (AJCC)/International Union Against Cancer
berdasarkan sistem TNM, adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Klasifikasi Stadium Klinis Kanker Paru berdasarkan TNM
Occult
Ca
Stage 0
Tis
Carcinoma
In
situ
Stage I
T1-2
N0
M0
Stage IA
Stage IB
T1N0M0
T2N0M0
Stage II
T1-2
N1
M0
Stage IIA
Stage IIB
T1N1M0
T2N1M0
Stage
IIIA
T3
T1-3
N0-1
N2
M0
M0
Stage IIIA
T1-3N2M0
T3N1M0
Stage
IIIB
T4
T1-3
N0-3
N3
M0
M0
Stage IIIB
T4, N berapa pun, M0
T berapa pun, N3, M0
Stage IV
T1-4
N1-3
M1
Stage IV
T berapa pun,
berapa pun, M1
Tx
N0
M0
BARU 1997
TNM
-
N
Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Keterangan:
Tx
: Tumor terbukti ganas didapat dari sekret bronkopulmoner, tapi tidak terlihat
secara bronkoskopis dan radiologis.
Tumor tidak bisa dinilai pada staging retreatment.
Tis
: Carcinoma in situ (pre invasive carcinoma).
T1
: Tumor, diameter < 3 cm.
T2
: Tumor, diameter 3 cm atau terdapat atelektasis pada distal hilus.
T3
: Tumor ukuran apa pun meluas ke pleura, dinding dada, diafragma,
perikardium, < 2 cm dari karina, terdapat atelektasis total.
T4
: Tumor ukuran apa pun invasi ke mediastinum atau terdapat efusi pleura
maligna.
N0
: Tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat.
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013
12
N1
: Metastasis KGB bronkopulmoner atau ipsilateral hilus.
N2
: Metastasis KGB mediastinal atau sub carina.
N3
: Metastasis KGB mediastinal kontra lateral atau hilus atau KGB skalenus atau
supraklavikular.
7.
M0
: Tidak ada metastasis jinak.
M1
: Metastasis jinak pada organ (otak, hati, dll).
Diagnosis Kanker Paru
Diagnosis dapat dilakukan sejak tanda dan gejala kanker paru
timbul dapa dilakukan dengan tes penting seperti Foto dada (X-ray dada),
CT-Scan, Positron Emission Tomography (PET) dan Bone Scanning.
Foto dada (X-ray dada) adalah pemeriksaan awal sederhana yang dapat
mendeteksi adanya kanker paru. CT-Scan pada dada lebih sensitif
daripada pemeriksaan foto dada biasa, karena dapat mendeteksi kelainan
atau nodul dengan diameter 3 mm. Positron Emission Tomography
(PET) dapat membedakan tumor jinak dan ganas berdasarkan perbedaan
biokimia dan metabolisme, pemeriksaan ini memiliki akurasi lebih baik
daripada pemeriksaan CT-Scan. Bone Scanning diperlukan bila diduga
ada tanda-tanda metastase ke tulang (Zulkifli dan Asril, 2001).
8.
Penatalaksanaan Terapi Kanker Paru
Terapi pengobatan yang paling sering digunakan untuk mengobati
kanker paru adalah kombinasi pembedahan, radiasi, dan kemoterapi
(Wilson, 2006).
Kombinasi terapi kanker paru berdasarkan jenis kanker paru
dibagi menjadi dua yaitu:
1) Terapi karsinoma paru sel kecil (SCLC): Karsinoma paru sel kecil
stadium terbatas dapat diberikan kemoterapi kemudian dioperasi atau
diradiasi. Terapi utama kanker paru sel kecil stadium ekstensif
adalah dengan kemoterapi (Wilson, 2006).
2) Terapi karsinoma paru bukan sel kecil (NSCLC):
a) Pembedahan: pengobatan terpilih untuk pasien NSCLC stadium
I, II, dan beberapa kasus stadium IIIA, kecuali jika tumor tidak
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013
13
dapat direseksi atau terdapat keadaan-keadaan yang tidak
memungkinkan pembedahan (misal, penyakit jantung).
b) Terapi radiasi: Dianjurkan untuk lesi-lesi stadium I dan II jika
tedapat kontraindikasi pembedahan, dan untuk lesi-lesi stadium
III jika penyakit terbatas pada hemitoraks dan kelenjar getah
bening supraklavikular ipsilateral.
c) Kombinasi Kemoterapi: Diberikan pada sebagian pasien
NSCLC.
Kombinasi
kemoterapi
meningkatkan
median
kelangsungan hidup pasien yang tidak diobati dari 6 hingga 17
minggu menjadi 40 sampai 70 minggu. Beberapa regimen terapi
yang
sering
dipergunakan
terdiri
dari
siklofosfamid,
doksorubisin, vinkristin (CAV) dan siklofosfamid, doksorubisin,
vinkristin, dan etoposid (CAVE).
(Wilson, 2006)
9.
Obat-obat yang digunakan pada Kemoterapi
Berdasarkan mekanisme kerjanya obat kemoterapi dibagi menjadi
beberapa golongan sebagai berikut:
a.
Zat alkilasi
Berkhasiat kuat terhadap sel-sel yang sedang membelah
akibat gugus alkilnya yang reaktif, sehingga dapat merintangi
penggandaan DNA dan pembelahan sel, misal: klorambusil,
siklofosfamid, busulfan, dan ifosfamid.
b.
Antimetabolit
Mengganggu sintesis DNA dengan jalan antagonisme
saingan, dibagi menjadi tiga kelompok yaitu: antagonis asam folat:
metrotreksat,
antagonis
pirimidin:
5-flourourasil,
sitarabin,
gemcitabin, dan antagonis purin: 6-merkaptopurin.
c.
Antimitotika
Zat ini menghindari pembelahan sel pada tingkat metafase,
jadi merintangi pembelahan inti, misal: alkaloid vinca (vinblastin,
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013
14
vinkristin),
podofilin
(derivatnya
etoposide)
dan
taxoida
(paklitaksel).
d.
Antibiotika
Beberapa jenis antibiotika dari jenis jamur Streptomyces juga
berkhasiat
sitotoksik
disamping
kerja
antibakterinya,
misal:
doksorubisin, bleomisin, daunorubisin, epirubisin, idarubisin, dan
mitomisin.
e.
Imunomodulansia
Zat ini berdaya mempengaruhi secara positif reaksi biologis
dari tubuh terhadap tumor, misal: sitokin atau limfokin, siklosporin,
interferon-alfa.
f.
Hormon dan antihormon
Misalnya: kortikosteroid (hidrokortison, prednisolon) yang
berkhasiat melarutkan limfosit, zat-zat estrogen dan androgen.
g.
Obat-obat lainnya
Obat kanker lainnya adalah asparaginase, senyawa platina
(cisplatin, karboplatin, dan topotecan).
(Tjay dan Raharja, 2007)
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013
15
E. Kerangka Konsep
Agar tujuan penelitian ini dapat terlaksana, maka diperlukan kerangka
konsep
sebagai
dasar
untuk
melakukan
penelitian
dan
menjawab
permasalahan yang ada. Kerangka konsep yang akan menjadi pengarah dalam
penelitian ini adalah karakteristik pasien di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto tahun 2009-2012 yang meliputi stadium klinik, sumber
pembiayaan dan kelas perawatan. Untuk lebih jelasnya dapat diterangkan
sebagai berikut:
Variable Independent
Stadium Klinik
Sumber Pembiayaan
Kelas Perawatan
Variable Dependent
Direct Cost &
Indirect Cost
Analisis Biaya Pasien..., Rakhmat Aji Saputra, Farmasi UMP, 2013