Tn. Hanto Suhanto Medrek / Telepon 0002068359 Tanggal lahir 16 oct 1964 (58 tahun) Tgl Pemeriksaan : 6/12/2022, Jam 11.20 S:pasien evaluasi ke-3 dikonsulkan dari TS IKFR dengan post stroke dengan gangguan kognisi Pasien sudah dapat berdiri berpegangan. Pasien sudah berjalan menggunakan quadripod cane sejak 1 minggu yang lalu Pasien mengatakan lemas anggota kanan sejak juli 2022, pasien dibawa kerumah sakit 2 sakit dan dikatakan menderita stroke infark. keluhan disertai pasien tidak dapat berkomunikasi , mulut mencong, muntah disangkal. Saat ini pasien mengeluhkan mengatakan kaku dan lemah pada tangan kanannya. Aktifitas sehari hari saat ini kebanyakan di tempat tidur dan menonton televisi Pasien sudah mengerti instruksi sederhana Pasien makan menu keluarga Activity: pasien belum dapat melakukan selfcare madiri (membuka upper dan lower dressing, makan) ADL saat ini masih sepenuhnya dibantu Pasien menjalani perawatan di rs al muhammadiyah selama 5 hari Pekerjaan pasien pensiunan karyawan swasta, pensiun 3 tahun lalu, pasien sempat membuka café namun tutup setelah pasien sakit stroke. Pasien memiliki hobi menyanyi, main catur, voli sebelum sakit Pasien tinggal bersama istri dan anak (27 tahun). Riwayat : DM sejak 7 tidak terkontrol Hipertensi tidak terkontrol Rutin kontrol ke Sp.PD dan Sp.S di RS kebon jati Diberikan obat Amlodipine 1x10mg, obat lainnya pasien dan keluarga lupa. Harapannya: pasien ingin dapat kembali seperti sebellum sakit. CT scan: infrack a/r fontalis sinistra O: pasien datang ke poli IKFR dengan kursi roda TD 165/105 mmHg N : 70 x/menit RR 22 x/menit SpO2 98% General Status : dalam batas normal Dass Score D 6 (mild) A 5 (mild) S 20 ( Extremily severe) Upper extremity : deformitas (-) Shoulder abduction activity + 2/5 Triceps activity + 2/5 Wrist extension activity + 2/5 Finger extension activity + 2/5 MAS : shoulder extensor 1/0 elbow flexor 2/0 Wrist extensor 2/0 Digiti 1 /0 Brachialis, biceps, flexor digiti superficialis, Palmaris longus, Fleksor carpi ulnaris, flexor carpi radialis, palmaris longus 2/0 : brunstrom stage 4 Lower extremity : deformitas (-) : Rom full/full MMT : 0/full Hip flexi 3/5 Knee extensi 4/5 Ankle dorsiflexion activity + 2/5 Functional ambulation classification 2-3 MAS Knee flexor 1/0 Hip adductor 1/0 Gastrocnemius 3/0, soleus 2/0 :brunstrom stage 5 Posture : Koordinasi finger to nose : cbe/good Motor Reflex : Biceps/Brachioradialis ++/++ KPR/APR +++/++ Reflex patologis -/- Moca Ina 9 11 15 -> 23 Token test : 23 point Hand function Power : Spherical : poor/good Cylindrical :poor/good Hook :poor/good Prehention tip to tip :poor/good tip to lateral :poor/good three jaw chuck : poor/good Transfer : lying to sitting independent Sitting : static sitting :good Dynamic sitting :good A: Gangguan kognisi, mobilisasi ec stroke infract system karotis kiri FR DM +HT Problem Kognisi Mobilisasi ADL goal atensi meningkat transfer mandiri ADL mandiri (makan, Upper, lower dressing,bathing) Program : stabilometri postural sway ke kanan kiri depan belakang 1. PT: Latihan maintenance standing position dengan weight distribusi di kanan US ar achilles tendon dextra Lat fleksibilitas ektremitas kanan Latihan Functional balance in standing and stepping dengan penbebanan focus ke bagian kanan. 2. ESWT ar FCR, FCU, palmaris longus, Pronator Teres dextra dilajutkan dengan stretching 3. OT: Latihan self care (grooming, dressing upper dan lower) Latihan hand function dengan didahului dengan inhibisi spastis 4. Home program : Latihan functional standing Tingkatkan Latihan reaching dan functional hand Latihan PROM anggota gerak kanan LAtihan ADL dengan tangan kiri 5. 6. Evaluasi: 31-1- 2023 Rencana botox dan pembuatan pop up splint Selesai 11.00 dr. Abdul/ dr Mita/ dr Farida, Sp.KFR (K)
