RESUME GINEKOLOGI ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. I DENGAN ABORTUS IMINENT DI RUANG PONEK RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG Disusun Oleh : DINNA RAHMANITA KURNIATI P1337420923196 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2023 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. I DENGAN ABORTUS IMINENT DI RUANG PONEK RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTASEMARANG Hari/tanggal Pengkajian : Rabu, 1 November 2023 Waktu Pengkajian : 10.00 WIB A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien Nama Pasien : Ny. I Umur : 40 tahun 3 bulan 21 hari Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Swasta Alamat : Semarang Status Perkawinan : Kawin Diagnose medik : Abortus Iminent, post coitus 2. Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri perut bawah P: ketika badan digerakkan Q: seperti panas R: uteri S: nyeri skala 6 T: terus-menerus 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan datang ke IGD RSD K.R.M.T Wongsonegoro rumah sakit pada 01 November 2023 pukul 08.37 WIB karena mengeluhkan keluar lendir dan darah pervaginam jam 21.00 kemarin selasa, 31 Oktober sampai pagi ini Rabu, 1 November 2023, perut terasa panas dan nyeri pada perut bagian bawah sampai menjalar ke pinggang kanan kiri skala nyeri 6, nyeri terus-menerus. Pasien perdarahan pervaginam saat dilakukan VT perdararahan ± 10 cc. Ppasien post-coitus dengan suami, pasien usia tua yaitu 40 tahun 3 bulan 21 hari. Tanda-tanda vitalnya yaitu TD : 130/88 mmHg, SpO2 : 100%, N :87x/menit, RR : 20x/menit, dan Suhu : 36,5˚C. 4. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Menstruasi Menarche : Pasien mengatakan saat SMP kelas 1 Siklus : 7 hari (mentruasi teratur) b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu ANC: Pasien mengatakan ia Persalinan: Tahun 2003 Jenis Persalinan Spontan Penolong Persalinan Bidan Penyulit Persalinan Tidak ada Lain-lain Bayi menangis kuat, bayi berjenis kelamin perempuan, bayi Aterm APGAR Score: 10 BBL: 3200 gram PB: 47 cm 2012 Vacum Dokter Pembukaan tidak lengkap Bayi menangis kuat, bayi berjenis kelamin laki-lakii, bayi Aterm APGAR Score: 10 BBL: 3500 gram PB: 49 cm 2023 - Dokter Perdarahan pervaginam Usia kehamilan 5 minggu 3 post coitus keluar lender dan hari, pasien usia tua, post darah ± 10 cc. coitus, tanggal 31 oktober jam 21.00 keluar lendir dan darah pervaginam, nyeri skala 6, nyeri terus-menerus pada bagian perut bawah hingga ke pinggang kanan kiri. Saat dilakukan VT perdarahan ± 10 cc. G3P2A1 c. Riwayat Keluarga Bersama Melakukan KB : Pasien mengatakan menggunakan KB suntik/3 bulan, namun selama 4 bulan terakhir tidak suntik KB. d. Riwayat Kesehatan 1) Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat sakit sebelumnya 2) Pengobatan yang didapatkan Pasien mengatakan ia selama hamil diberikan vitamin dan asam folat, sebelum hamil tidak mengkonsumsi obat apapun. 3) Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan bahwa di keluarganya yaitu ayah dan ibu memiliki riwayat hipertensi. 5. Aspek Psikososial a. Persepsi tentang keluhan/penyakit Pasien mengatakan ia sudah pasrah atas apa yang diberikan oleh Allah SWT, yang penting tetap berusaha semaksimal mungkin menjaga yang diberikan, namun jika kehendak Allah SWT bahwa pasien elum diizinkan untuk merawat janinnya, pasien menerima dengan lapang dada. b. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini Pasien mengatakan ia jauh dari keluarga, saatini ia bersama suaminya, dan suaminya tidak bisa memutuskan langsunng sesuai keadaan pasien, pasien merasa suaminya tidak memperhatikan keadaannya. 6. Kebutuhan Dasar Khusus Selama Dirawat a. Pola Nutrisi 1) Frekuensi makan : Pasien mengatakan makan 3x sehari sebelum hamil, setelah hamil pasien masih tetap bisa makan sedikit-sedikit, ketika makan terasa mual. 2) Nafsu makan : Nafsu makan pasien menurun karena pasien stress b. Pola Eliminasi 1) BAK Frekuensi : 3-4 kali/hari Warna : Kuning, Tidak ada keluhan saat BAK 2) BAB Frekuensi : 1 x sehari Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : lembek, tidak ada keluhan BAB c. Pola Personal Hygiene 1) Mandi Frekuensi : 2x/hari 2) Cuci Rambut Frekuensi : setiap 3 hari sekali keramas Shampoo : Iya d. Pola Istirahat dan Tidur 1) Lama tidur : Pasien mengatakan kesulitan tidur, biasnaya malam tiur jam 23.00 dan jam 04.00 sudah bangun, pasien tidak bisa tidur siang. e. Pola Aktivitas dan Latihan 1) Kegiatan : Pasien mengatakan setiap hari kegiatannya bekerja dan membersihkan tempat tinggal 2) Waktu bekerja : Setiap hari 3) Olahraga : Pasien mengatakan bahwa jarang melakukan olahraga f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan 1) Merokok : Tidak ada 2) Minuman Keras : Tidak ada 3) Ketergantungan obat : Tidak ada 7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Composmentis b. Tanda-tanda vital c. TD HR : 13088 mmHg : 87 x/menit Suhu : 36.5 °C RR : 20 x/menit SPO2 : 100% d. Berat badan : 65 kg e. Tinggi badan : 165 cm f. Kepala Bentuk : bulat, simetris, Tidak ada keluhan g. Mata Inspeksi :simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor dan bermiosis apabila diberi rangsang cahaya, mata minus 3/3 h. Hidung Inspeksi : simetris, terdapat sedikit sekret, tidak terdapat polip, fungsi penciuman baik, tidak terpasang NGT Palpasi i. :- Mulut dan Tenggorokan Inspeksi j. : mulut sedikit kering, gigi bersih Pernapasan Inspeksi : dada simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada simetris, tidak terdapat otot bantu nafas Palpasi : tidak terdapat benjolan Perkusi : seluruh lapang paru sonor Auskultasi : vesikuler k. Jantung l. Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V Perkusi : redub Auskultasi : S1 dan S2 murni, S3 tidak terdengar Abdomen Inspeksi : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna kulit yang lain sama, umbilikus bersih. Auskultasi : terdapat suara bising usus 8x/menit Perkusi : timpani Palpasi : perut agak keras dan menonjol seperti ada massa, pasien mengalami nyeri skala nyeri: 6 P: Nyeri saat istirahat maupun beraktivitas Q: terasa muler R: perut bawah S: 6 T: nyeri terus-menerus m. Pemeriksaan Ekstremitas Ektremitas atas : tidak terdapat kelemahan pada tangan kanan Ekstremitas bawah : tidak terdapat kelemahan pada kaki kanan Pergerakan : bebas, tidak terbatas Kekuatan otot : 5 5 5 5 8. Data Penunjang 9. Terapi Obat a. Injeksi ranitidin 2 x 40 mg b. Peroral paracetamol 2 x 500 mg DAFTAR MASALAH No. 1. Tanggal/ Jam Rabu, 1 November 2023 10.00 Data fokus DS: - Pasien mengeluh nyeri perut bawah - Pengkajian PQRST nyeri P: ketika badan digerakkan maupun saat diam Q: mules, panas R: Perut bawah S: nyeri skala 6 T: terus-menerus DO: - Pasien tampak meringis menahan nyeri - Pasien tampak memegang perut nya PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis Masalah Keperawatan Nyeri akut Etiologi Agen pencedera fisiologis INTERVENSI KEPERAWATAN Tanggal/ jam Rabu, 1 November 2023 10.00 WIB Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis SLKI SIKI Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238) keperawatan selama 1x8 jam Observasi diharapkan Tingkat Nyeri • Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri (L.08066) menurun dengan kriteria • Identifikasi skala nyeri hasil : • Identifikasi respons nyeri non verbal • Keluhan nyeri menurun dari • Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri skala (4) menjadi (2) Terapeutik • Meringis menurun (5) • Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi tingkat nyeri, teknik • Kemampuan menuntaskan distraksi aktivitas meningkat (5) • Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri • Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi • Ajarkan Teknik non farmakologis dengan tepat • Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam • Anjurkan monitor nyeri secara mandiri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik Peroral paracetamol 2 x 500 mg TTD IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1. HARI/TANGGAL Rabu, 1 November 2023 11.30 WIB DX KEP 01 1. 2. 3. 4. 5. IMPLEMENTASI Mengkaji skala nyeri Meminimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan. Memantau minum obat Memberikan teknik non farmakologis, teknik distraksi (mengajak pasien mengobrol) Memberikan teknik non farmakologis relaksasi nafas dalam RESPON S - Ny. I mengatakan jika masih merasa nyeri P: ketika badan digerakan maupun diam Q: mules dan panas R: Perut bagian bawah S: skala 6 T: terus-menerus - Ny I mengatakan akan melakukan relaksasi (nafas dalam) - Ny. I mengatakan ia masih sedih dengan kondisi yang dialaminya saat ini, ia merasa sendirian tidak ada yang bisa diandalkan O - Pasien tampak melakukan teknik relaksasi nafas dalam - Pasien tampak teralihkan dari nyerinya saat diajak mengobrol - Pasien tampak mulai tenang saat ditemani dan dilakukan terapi - TD : 134/94 mmHg TTD Dinna EVALUASI KEPERAWATAN NO 1. HARI /TANGGAL Rabu, 1 November 2023 14.00 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077) CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S - Ny. I mengatakan jika masih merasa nyeri - Ny I mengatakan akan melakukan relaksasi (nafas dalam) - Ny. I mengatakan ia masih sedih dengan kondisi yang dialaminya saat ini, ia merasa sendirian tidak ada yang bisa diandalkan O - P: ketika badan digerakan maupun diam Q: mules dan panas R: Perut bagian bawah S: skala 6 T: terus-menerus - Ny. I tampak lebih tenang ketika diberikan teknik relaksasi nafas dalam dan teknik distraksi A Masalah nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis belum teratasi P Lanjutkan Intevensi - Identifikasi skala nyeri TTD Dinna - Berikan suasana terapeutik yang nyaman Anjurkan melakukan terapi nonfarmakologis teknik relaksasi nafas dalam secara mandiri Berikan terapi non farmakologis teknik distraksi, menglihkan nyeri dengan diajak mengobrol Kolaborasi pemberian terapi obat sesuai advis dokter
