ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA PENGKAJIAN IDENTITAS A. Initial klien : _________________________ Alamat : ____________________________________ Nama orang tua/penanggungjawab usia : ________________ jenis kelamin : L/P Tanggal Pengkajian : ________________________________ Pekerjaan : ______________ pendidikan : ______________________________suku bangsa : ____________________ agama : _______________ : ____________________________________________ Pekerjaan : _______________________ pendidikan : ________________________ B. KELUHAN__________________________________________________________________________________________________________________________ C. STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (sekarang) KOMPONEN PENGKAJIAN USIA TUMBUH KEMBANG * INFANT TODLER PRESCHOOL SCHOOL ADOLESENCE YOUNG ADULT ADULT OLD FISIK PSIKOSEXUAL PSIKOSOSIAL KOGNITIF MORAL *) isi pada kolom yang sesuai dengan usia klien Asuhan keperawatan sehat jiwa 1 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA D. FAKTOR PREDISPOSISI Faktor biologis Riwayat penyakit fisik yang lalu (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik, bawaan) ___________________________________________________________________________ Riwayat dan perilaku ibu selama klien di kandungan (ante, intra, post natal) ____________________________________________________________________________________________ tidak lengkap Jelaskan : _____________________________________________________________________________ Riwayat imunisasi lengkap Riwayat Paparan terhadap gas dan racun, Tidak Ya, jelaskan_________________________________________________________________________________________ Riwayat gangguan tidur/istirahat Tidak ada, jelaskan__________________________________________________________________________________________ Jelaskan : __________________________________________________________________ Riwayat Status gizi baik cukup kurang Riwayat Hospitalisasi Tidak Ya, Jelaskan:_____________________________________________________________________________________________ Riwayat gangguan hormonal Tidak ada Jelaskan ________________________________________________________________________________________ Riwayat seksual (aktifitas, fungsi, gangguan perilaku) ________________________ _________________________________________________________________________________________ Riwayat penggunaan zat Tidak Ya obat-obatan, Jelaskan : _____________________________________ kafein tembakau Alkohol Riwayat pekerjaan dulu, Jelaskan : _______________________________________________________________________________________________________________________________ Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak) Jelaskan : _____________________________________________________________________________________________________ Gaya hidup ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Faktor Psikologis Jelaskan: _______________________________________________________________________________________________ Motivasi tinggi rendah Pertahanan psikologi : kebiasaan koping yang digunakan ______________________________________________________________________________________________________________ Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Jelaskan : ___________________________________________________________________________________________________________ Self kontrol ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Konsep diri dahulu _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Faktor-faktor Sosiobudaya Riwayat Pendidikan ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Pendapatan cukup kurang jelaskan ___________________________________________________________________________________________________ Riwayat pekerjaan Jelaskan : ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Riwayat interaksi sosial : Keluarga________________________________________Masyarakat______________________________________________________________________________ Riwayat Peran sosial : Keluarga________________________________________________Masyarakat________________________________________________________________________ Latar belakang Budaya : _______________________________________________________________________________________________________________________________________ Pertentangan nilai budaya tidak Ada, jelaskan _________________________________________________________________________________________________ Riwayat Agama dan keyakinan : _________________________________________________________________________________________________________________________________ Pandangan dan nilai yang dianut_________________________________________________________________________________________________________________________________ Kegiatan ibadah yang dilakukan__________________________________________________________________________________________________________________________________ Konflik nilai / keyakinan / budaya ________________________________________________________________________________________________________________________________ Riwayat Keikutsertaan dalam politik : tidak ya Perannya apa __________________________________________________________________________________ Asuhan keperawatan sehat jiwa 2 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA E. FAKTOR PRESIPITASI (stimulasi pertumbuhan & perkembangan) 1. Faktor biologis Imunisasi Nutrisi Latihan motorik kasar Latihan motorik halus Nutrisi 2. lengkap seimbang cukup cukup seimbang tidak lengkap tidak seimbang Kurang kurang tidak seimbang jelaskan : ________________________________________________________________________________________ jelaskan : ________________________________________________________________________________________ jelaskan : _______________________________________________________________________________________ jelaskan : _______________________________________________________________________________________ jelaskan : _______________________________________________________________________________________ Faktor-faktor Psikologis dan Sosiobudaya (isi sesuai dengan usia klien) Psikosexual ASI PASI Alat bantu lain jelaskan (sampai usia berapa disapih)___________________________________ (0-1,5 th) Pemenuhan kepuasan fase oral toilet traning (bladder & bowel) tidak ya dilatih kebersihan diri jelaskan : _________________ (1,5-3 th) Pemenuhan kepuasan fase anal pengenalan identitas kelamin ASI PASI Alat bantu lain jelaskan : ___________________ (3-6 th) Pemenuhan kepuasan fase phalik diberi kesempatan bergaul dengan teman sebaya/orang lain tidak ya jelaskan : ___________________ (6-12 th) Pemenuhan kepuasan fase laten diberikan kesempatan bergaul dengan lawan jenis tidak ya jelaskan : ___________________ (> 12 th) Pemenuhan kepuasan fase genital Psikososial dilakukan sendiri menyuruh orang lain membiarkan sering mengajak bicara (0-1,5 th) Membangun rasa percaya: mambantu anak bila minta pertolongan memberi kesempatan anak mengeksplorasi lingkungan tidak menggendong anak terus (1,5-3 th) Meningkatkan otonomi ya tidak membiarkan ikut pekerjaan sederhana tidak, Overprotektif (3-6 th) Merangsang inisiatif : memberi respon pertanyaan anak mengikut sertakan anak dalam perlombaan dilatih ketrampilan baru (6-12 th) Mengembangkan percaya diri ya tidak punya tokoh idola membangun solidaritas (12-20 th) Pembentukan identitas : memiliki cita-cita yang jelas dan realistis ya belum berkarir (20-30 th) Membangun hubungan intim : memiliki calon/pasangan hidup komunikasi dengan teman intim ya tidak melakukan kegiatan bersama orang lain ya tidak ya belum (30-60 th) Produktif : karir/pekerjaan sudah mapan Memberi kesempatan membimbing orang lebih muda ya belum Kognitif melihatkan benda berwana bergerak, mengajak bicara/bercanda/ membedakan rasa (0-2 th ) Merangsang sensori (2-7 th) Mengembangkan persepsi/intuisi : Mengenalkan warna anggota tubuh benda memberi kesempatan anak berbicara dan bercerita Melatih membaca, menulis, menggambar, berhitung (7-11 th) Melatih menyelesaikan masalah konkrit melatih beberapa ketrampilan baru Memberi tugas/perintah sederhana (rumah,sekolah) (> 11 th ) Melatih berfikir abstrak : melatih hubungan sebab akibat setiap kejadian melatih menyelesaikan masalah yang lebih kompleks moral (4-9 th) melatih dan mengajarkan nilai-nilai agama sosial, budaya Memberikan reinforcement terhadap ketaatan Hukuman thd pelanggaran (9-12 th) melatih dan mengajarkan nlai-nilai : agama sosial, budaya Memberikan dukungan Hukuman thd pelanggaran (>12 th) melatih dan mengajarkan nlai-nilai agama sosial, budaya Melatih evaluasi diri terhadap perbuatan yang dilakukan Hukuman thd pelanggaran Asuhan keperawatan sehat jiwa 3 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA F. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR Respon Kognitif Respon Afektif Respon fisiologi : Tanda Vital: tantangan senang BP mengancam sedih P Membahayakan Marah RR jelaskan : lain-lain sebutkan T Gejala fisik tremor berdebar berkeringat Lain-lain sebutkan Perilaku yang tampak : __________________________________________________________________________________________________________________________________ Respon sosial Merubah lingkungan yg penuh stressor Mencari Informasi Lari dari stessor Mengidentifikasi faktor-faktor yg berkontribusi terhadap permasalahan Mengabaikan kondisi-kondisi eksternal yang berakibat buruk Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain G. SUMBER KOPING GENOGRAM KEMAMPUAN PERSONAL Problem solving skill baik Kurang jelaskan ……………………. Status Kesehatan/energi baik cukup rendah Sosial skill baik cukup kurang Genius superior Rata-rata Intelegensia Pengetahuan Tumbuh kembang baik cukup kurang Sistem pendukung baik cukup kurang Koping baik cukup kurang Pola asuh baik cukup kurang positif negatif Konsep diri (citra diri, ideal diri, identitas, peran, harga diri) DUKUNGAN SOSIAL 1. Dukungan : keluarga , kelompok, masyarakat ____________________________________________________________________________________________________________________ 2. Jaringan social (perkumpulan, organisasi,) ______________________________________________________________________________________________________________________ 3. Stabilitas Budaya __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ASET MATERIAL 1. Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan kurang cukup lebih 2. kekayaan yang dimiliki kurang cukup kaya 3. Pelayanan kesehatan terjangkau Tidak terjangkau Tidak ada KEYAKINAN 1. Keyakinan dan nilai _________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Motivasi__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Orientasi kesehatan ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Asuhan keperawatan sehat jiwa 4 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA H. MEKANISME KOPING Bicara dengan orang lain Membandingkan Mekanisme pertahanan ego : ________________________ Aktivitas konstruktif negosiasi Lainnya ____________________________________ __________________________________ Mahasiswa __________________________ Asuhan keperawatan sehat jiwa 5 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA ANALISA DATA NO TANDA DAN GEJALA DIAGNOSA KEPERAWATAN DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Asuhan keperawatan sehat jiwa 6 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : No. Reg. : NO TGL DX DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TT Asuhan keperawatan sehat jiwa 7 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien : No. Reg. : TANGGAL/ NO PUKUL DX. KEP. IMPLEMENTASI EVALUASI Asuhan keperawatan sehat jiwa 8
