PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA TUBERKULOSA

PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA TUBERKULOSA
Oleh :
Muzaijadah Retno Arimbi
Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
ABSTRAK
Penanganan tuberkulosa yang penting adalah diagnose dini dan pemberian kemoterapi yang
sesuai.Gambaran perjalanan penyakit dan gejala klinis tuberkulosa cenderung tergantung pada respon imun
tubuh, bila dibanding virulensi kuman penyebabnya.
Imunitas pada tingkat seluler merupakan suatu keadaan dari tingkat dimana makrofag teraktifasi dan
pengerahan makrofag pada lesi serta kemanpuan makrofag untuk menghancurkan kuman M.TB.
Kortikosteroid mempunyai kemanpuan mencegah atau menekan berkembangnya manifestasi
inflamasi dan juga mempunyai nilai yang tinggi pada pengobatan penyakit-penyakit yang berhubungan
dengan reaksi imun , baik kondisi yang berhubungan dengan imnunitas humoral maupun seluler.
Dari pengalaman dan penelitian yang pernah dilakukan, tidak semua infeksi tuberkulosa perlu
mendapat tambahan kortikosteroid. Beberapa keadaan dimana kortikosteroid perlu dipertimbangkan
pemakaiannya pada keadaan: Penderita tuberkulosa paru dengan keadaan penyakit berat dan tanda toksik ,TB
Millier, efusi Pleura dan Pericarditis tuberculosa.
Kata Kunci : TB , Imunitas seluler / Humoral, Kortikosteroid, TB yang memerlukan Kortikosteroid.
USE CORTICOSTEROIDS IN TUBERCULOSIS
By:
Retno Muzaijadah Arimbi
Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya
ABSTRACT
The important Therapy of Tuberculosis, is early diagnosis and adeqwat chemotheraphy. History of
disease and clinical simptom of tuberculousa, not only depend on the bacterial virullency, but also depend on
bodys immune respons.
In Cellular imunity, condition where actives of macrofag and work of macrofag in infected area, so
power of macrofag to destroyed of MTB.
Corticosteroid can prevent or inhibit manifestation of inflamation,so have power to teraphy imunitys
disease in cellular or humoral immunity.
From history and experiments study, Corticosteroid not for all M TB infection cases.Several
condition use of Corticosteroid likes: Toxic or Severe Pulmonary TB, Milliary TB, Pleural effusion and TB
Pericarditis.
Key words: TB , Cellular / Humoral Immunity, Corticosteroid, TB with corticosteroid
PEDAHULUAN
Penyakit tuberkulosa sampai saat ini masih
merupakan suatu masalah dalam kesehatan
terutama di negara berkembang, karena
masih menunjukkan angka kesakitan dan
kematian yang tinggi. Pada tahun 1993 WHO
menyatakan bahwa di dunia terdapat 8 juta
kasus baru per tahun, hal ini didukung oleh
adanya epidemi infeksi terhadap AIDS
(HIV). Penanganan tuberkulosa yang penting
adalah diagnose dini dan pemberian
kemoterapi yang sesuai.
Lesi di paru sering dijumpai, meskipun lesi di
tempat lain dapat terjadi misalnya di kelenjar
getah bening, selaput otak dan menyebar ke
seluruh tubuh. Gambaran perjalanan penyakit
dan gejala klinis tuberkulosa cenderung
tergantung pada respon imun tubuh, bila
dibanding virulensi kuman penyebabnya.
Penggunaan kortikosteroid pada penyakit
tuberkulosa hingga saat ini masih
kontroversial. Pada penelitian terdahulu
disebutkan bahwa penggunaan kortikosteroid
pada tuberkulosa menyebabkan progresifitas
penyakit,
sehingga
penggunaannya
merupakan kontraindikasi. Sesuai dengan
data-data terbaru menunjukkan bahwa
dengan pemberian kortikosteroid yang
digabung dengan kemoterapi yang sesuai
mempunyai manfaat pada keadaan tertentu
pada tuberkulosa.
Dalam tinjauan kepustakaan ini akan dibahas
tentang imunologi tuberkulosa, daya kerja
kortikosteroid dan penggunaannya pada
tuberkulosa.
IMUNOLOGI TUBERKULOSA
Kuman tuberkulosa yang terkumpul dalam
alveoli atau bronchioli terminalis jaringan
paru membentuk proses keradangan yang
dinamakan fokus primer (Ghon fokus),
selanjutnya proses meluas ke kelenjar getah
bening regional, sehingga terbentuklah
komplek primer.
Pada kebanyakan kasus keradangan primer
ini dapat diatasi oleh sistim imun “host”,
namun bila sistim imun tidak baik maka akan
terjadi perluasan proses ke tempat lain seperti
ke rongga pleura, maka terjadi pleuritis atau
bila proses meluas ke kelenjar getah bening
dihilus sehingga menekan bronchus maka
terjadi kolaps paru (ateletasis) atau apabila
meluas ke pericardium akan terjadi
pericarditis dan dapat pula terjadi penyebaran
secara sistemik sehingga terjadi meningitis
tuberkulosa.
Lesi yang telah sembuh pada suatu saat dapat
terjadi ”reaktifasi” dan menampilkan bentuk
klinis tuberkulosa post primer, dimana proses
nekrosis lebih menonjol bila dibandingkan
dengan tuiberkulosa primer.
Pada awal kejadian infeksi tuberkulosa
adalah setelah kuman terutama di alveoli
akan segera diikuti oleh reaksi keradangan
yang tersusun dari sel-sel darah putih
terutama sel PMN, tapi peristiwa ini hanya
berjalan
singkat
karena
kemanpuan
“fagositosis” PMN tidak memadai untuk
kuman
M.TB,
meskipun
makrofag
mengambil alih tugas sel PMN, aqkibatnya
terjadi peristiwa infiltrasi sel-sel makrofag ke
dalam sel, sehingga bayak sel-sel makrofag
yang didapatkan pada lesi keradangan,
dimana secara patologi anatomi akan
menunjukkan gambaran radang akut dan
kronis.
Pada tahap selanjutnya kuman M.TB.
difagosit
oleh
makrofag
jaringan dan pada saat inilah dimulai
perjuangan mempertahankan hidup bagi
kuman M. TB. Kuman ynag berada pada sel
jaringan pelan-pelan dihancurkan secara
proses biokimia (oksidasi dan Enzimatik).
Dalam peristiwa ini lesi dapat sembuh
sempurn atau sebaliknya bahwa kuman
bertahan dan memperbanyak diri dalam
makrofak.
Daya tahan “host” terhadap kuman M.TB.
terutama terletak pada makrofak, sehingga
bila daya tahan “host” tidak baik, maka akan
menimbulkan mekanisme atau respon
hipersentivity (imunitas) seluler yang
terbentuk dalam kurun waktu 4 – 6 minggu
setelah terinfeksi kuman M. TB.
Pada penyakit tuberkulosa, hipersetivitas
seluler merupaka bentuk statu imunologi
yang meunjukkan bahwa sel-sel tubuh telah
sensitif terhadap tuberkulin, dimana secara
klinis dapat ditunjukkan dengan pemberian
suntikan tuberkulin secara Mantoux, diman
reaksi
terhadap
tuberkulin
tersebut
menunjukkan reaksi positif.
Imunitas pada tingkat seluler merupakan
suatu keadaan dari tingkat dimana
makrofagteraktifasi
dan
pengerahan
makrofag pada lesi serta kemanpuan
makrofag
untuk
menghancurkan
kumanM.TB.
Makrofag dapat menghancurkan kuman
dengan mengurng kuman tersebut dalam
fagosom, selanjutnya fagosom bergabung
dengan kantongan-kantongan lisosom yang
mengandung
enzim-enzim
pencernaan
didalam sitoplasma makrofag yang disebut
fagolisosom, yang mampu menghancurkan
kuman secara oksidatif dan enzimatik.
Berkaitan dengan imunitas seluler tersebut,
maka makrofag berdiferensiasi menjadi selsel epiteloid yang selanjutnya disebut
granuloma. Sel-sel makrofag yang teraktifasi
menbutuhkan banyak oksigen, dengan
demikian bag terbebani oleh bebean antigen
ian sentral granuloma akan mengalami
anoksia, sehingga mengakibatkan sel-sel
jaringan mengalami nekrosisyang bersifat
asam yang disebut nekrosis kaseosa. Banyak
oksigen dari fraksi molekul kuman ikut ikut
menentukan bentuk imun seluler kearah
bentuk yang menguntungkan atau merugikan
untuk “host”. Bila produk dari kuman yang
menyerupai tuberkulin terlalu banyak, maka
akan menyebabkan terbentuknya nekrosis
kaseosa, karena makrofag terbebani oleh
beban antigen antigen yang berlebihan akan
mengeluarkan mediator-mediator seperti
TNF dan INF gama berlebihan seta sekresi
enzim proteolitik meningkat, akibatnya
jaringan sekitatnya
akan mengalami
“apoptosis” (Program Cell Death) dipercepat.
Disamping itu terjadinya nekrosis jaringan
dapat di sebabkan oleh faktor-faktor yang
berhubungan dengan akibat reaksi imflamasi
yaitu reaksi lokal yang lambat karena
terjadinya infiltrasi selul antigen er pada
pembuluh-pembuluh darah kecil.
Pada umum perkenalan imun (imun
recognition) pada tuberkulosa serupa dengan
penyakit infeksi lainnya, yaitu APC (Anti
Presenting Cell) akan memproses antigen
untuk disajikan pada T limfosit. Makrofag
yang teraktifasi akan mengeluarkan IL1
(Interleukin 1) dan TNF (Tumor Necrotizing
Factor). Dibawah pengaruh IL1, resting T
menjadi T yang teraktifasi selanjutnya akan
mensekresi sitoksin, antra lain IFN
(Interferon) gama dan IL2 melalui IL6 dan
bersama MIF (Migration Inhibitory Factor)
dapat memperkuat sel mediator respon INF
gamma dapat mengaktifkan makrofag dengan
menginduksi enzim pada mikrofag yang
dapat merubah vitamin D3 menjadi calcitriol
yang aktif, sehingga makrofag menjadi peka
terhadap rangsang lipoarabinomanan untuk
membebaskan TNF
. TNF
ini dalam
keadaan normal bersifat protektif, karena
dapat mengaktifkan sel fagosit dan
membantu pembentukan granuloma.,namun
apabila bila kadar TNF
berlebihan
mengakibatkan meluasnya proses tuberkulosa
dan terjadilah kaheksia.
DAYA KERJA KORTIKOSTEROID
Kortikosteroid
mempunyai
kemanpuan
mencegah atau menekan berkembangnya
manifestasi inflamasi dan juga mempunyai
nilai yang tinggi pada pengobatan penyakitpenyakit yang berhubungan dengan reaksi
imun , baik kondisi yang berhubungan
dengan imnunitas humoral maupun seluler.
Penggunaan
kortikosteroid
memberi
semacam-macam efek, tetapi yang penting
dalam kaitannya dengan infeksi khususnya
tuberkulosa adalah sifat anti inflamasi dan
anti alerginya. Pengertian yang berkaitan
dengan anti inflamasi dan imunosupresi dari
kortikosteroid
masih
merupakan
permasalahan, namun akhir-akhir ini dapat
dibedakan.
Mekanis kerja korikosteroid adalah dengan
menembus membran sel, kemudian didalam
sitoplasma berikatan dengan suatu reseptor
protein interseluler spesifik. Komplek
reseptor steroid selanjutnya meninggalkan
sitoplasma dan menuju inti sel, didalam inti
sel mensintesa suatu protein baru yang
mempengaruhi transkripsi dan translasi asam
inti, sehingga terjadi perubahan inti sel.
Kortikosteroid tidak hanya menghambat
fenomena awal dari inflamasi, tetapi juga
mampu menghalau manifestasi lanjutannya.
Dalam proses inflamasi bahan ini selain
mampu mempertahankan tonus pembuluh
darah. Agar peristiwa diapedesis leukosit,
ekstravasasi cairan yang menyebabkan
terjadinya odema setempat, serta migrasi selsel leukosit ke lokasi radang dapat dihambat.
Proliverasi sel-sel vibroblas yang merupakan
bagian dari proses reparasi juga dihambat
oleh kortikosteroid. Hambatan ini pada satu
sisi dapat mencegah pembentukan jaringan
vibotik yang berlebihan, namun di sisi lain
mempermudah terjadinya penyebaran kuman,
hal ini tergantung pada dosis yang diberikan.
Penggunaan kostikosteroid akan merubah
kinetika dan jumlah leukosit dalam peredaran
darah, dimana efek maksimum dicapai dalam
4-6 jam setelah pemberian dan kembali
normal dalam 24 jam.
Kortikosteroid akan meningkatkan jumlah sel
netrofil dalam aliran darah oleh banyak
netrofil baru yang dilepas dari sumsum
tulang, disamping itu karena bertambah
panjangnya umur netrofil dalam peredaran
darah serta sedikitnya akumulasi netrofil di
lokasi radang karena berkurannya perlekatan
sel endotel pada vaskuler.
Penggunaan
kortikosteroid
dapat
menginduksi terjadinya limvopenia oleh
karena banyaknya sel-sel limfosit dari
peredaran darah menuju ke jaringan limfoid.
Dua per tiga dari jumlah sel-sel limfosit
dalam sirkulasi termasuk dalam kelompok
limfosit re-sirkulasi yakni limfosit yang
mudah untuk keluar dan masuk ke dalam
sirkulasi. Di luar sirkulasi sel-sel ini berada
dalam duktus thoraksikus, limfa, kelenjar
limfe, dan sumsum tulang. Kortikosteroid
lebih banyak mempengaruhi limfosit T untuk
bermigrasi ke jaringan limfoid daripada
limfosit B. Mekanisme tepat mengenai
pengaruh kortikosteroid pada redistribusi
limfosit ini masih belum jelas.
Penggunaan kortikosteroid juga menginduksi
terjadinya monositopenia, hal ini disebabkan
oleh
mekanisme
redistribusi
dan
berkurangnya akumulasi sel monosit di
tempat radang. Jumlah eosinofil dan basofil
juga menurun dengan alasan yang sama
dengan monosit.
Efek kerja kortikosteroid pada sel-sel
monosit dan manofag adalah dengan
menurunkan efek endositosis dan kliren RES
serta menghambat aktivitas bakterisidalnya.
Kortikosteroid mempengaruhi makrofag
dengan cara menghambat kerja MIF (Migrasi
Inhibitory Factor), sehingga makrofag mudah
keluar dari jaringan yang dipengaruhinya,
disamping itu kortikosteroid bekerja dengan
cara meredam sintesa dan sekresi INF
gamma dan IL1, dimana IL1 lebih dikenal
sebagai
pirogen
endogen
yang
bertanggungjawab terhadap kenaikan suhu
tubuh, sehingga kortikosteroid mampu
menurunkan suhu tubuh.
Kortikosteroid memberi efek stabilisasi
terhadap membran lisosom yang dapat
mencegah pelepasan enzim-enzim hidralase,
sehingga daat mengurangi kerusakan
jaringan. Kortikosteroid juga menekan
perluasan CMI (Cell Mediated Imune)
dengan cara menghambat respirasi gen IL2
dalam sel-sel T dan menghalangi interaksi
IL2 dengan reseptornya didalam sel T.
PENGGUNAAN
KORTIKOSTEROID
PADA TUBERKULOSA
Dari pengalaman dan penelitian yang pernah
dilakukan, tidak semua infeksi tuberkulosa
perlu mendapat tambahan kortikosteroid.
Beberapa keadaan dimana kortikosteroid
perlu dipertimbangkan pemakaiannya sebagai
berikut:
1. Penderita tuberkulosa paru dengan
keadaan penyakit berat dan tanda
toksik.
Dikatakan
bahwa
pemberian
kortikosteroid
mempercepat
perbaikan klinis dan radiologis, tetapi
kesembuhan tetap terantung obat anti
tuberkulosa
dan
penggunaan
kortikosteroid tidak dilakukan secara
rutin, kecuali dalam keadaan berat
yang
memerlukan
pengobatan
suportif sampai obat anti tuberkulosa
bekerja secara efektif.
2. Tuberkulosa Milier
Dikatakan bahwa angka kematian
bisa mencapai 100% bila tidak
diberikan pengobatan adekwat dan
hal ini terjadi dalam 4-12 minggu
dimulai timbulnya gejala klinis,
kebanyakan disebabkan oleh karena
penyebaran kuman ke susunan saraf
pusat dan yang sering terjadi adalah
meningitis tuberkulosa.
Ada pendapat lain yang tidak
menyetujui pemberian kortikosteroid
oleh karena sebagian besar penderita
tuberkulosa milier bila telah sembuh
maka tidak meninggalkan gejala sisa,
sehingga penggunaan kortikosteroid
tidak dilakukan secara rutin.
3. Efusi pleura
Dikatakan bahwa terapi pada
pleuritis tuberkulosa bermanfaat
mencegah terjadinya efusi pleura,
memperpendek gejala klinis yang
timbul dan mencegah kerusakan
pleura, dimana penebalan pleura dan
penurunan fungsi paru merupakan
gejala sisa dari efusi pleura.
Dikatakan bahwa terutama pada
anak, bila terjadi komplikasi, maka
fungsi parunya akan turun dan
kortikosteroid
tidak
akan
memperbaruhi fungsi parunya.
Sejak pertengahan abad dilaporkan
tentang
manfaat
pemberian
kortikosteroid per oral dan intra
pleura,
khususnya
dalam
mempercepat penyerapan cairan
pleura.
Berger dan Meiji tahun 1993
melaprkan bahwa tidak ditemukan
adanya penyerapan cairan pleura
total, tanpa silakukan torakosintesis
dan terapi obat anti tuberkulosa,
disamping
itu
pemberian
kortikosteroid tidak memberikan
manfaat jangaka panjang serta tidak
pernah dilaporkan adanya manfaat
kortikosteroid dalam mencegah
penebalan pleura dan penurunan faal
paru.
Dalam penyelidikan terbaru tahun
1996
dilaporkan
bahwa
kortikosteroid
mempercepat
penurunan panas badan pada
penderita dengan kortikosteroid,
dengan perbandingan 2,4 hari dan 9,2
hari dan mempercepat penyerapan
cairan pleura dengan perbandingan
pemakai kortikosteroid dan plasebo
adalah 54,4 hari 132,2 hari. Jadi
dapat
disimpulkan
bahwa
penggunaan kortikosteroid dengan
kombinasi
OAT
mempercepat
perbaikan klinis dan penyerapan
cairan pleura, tetapi tidak dapat
memperbaiki faal parunya bila terjadi
komplikasi.
4. Perikarditis tuberkulosa
Perikarditis tuberkulosa merupakan
hal yang jarang terjadi, dilaporkan
terdapat 44 kasus 3002 penderita
tuberkulosa di inggris dalam
penelitian selama 6 bulan.
Strang dan kawan-kawan pada tahun
1972 melaporkan bahwa dari 143
penderita OAT dengan kombinasi
kortikosteroid atau placebo 30 mg
yang diberikan secara randomm
selama 4 minggu, diteruskan 15 mg
per hari selama 2 minggu dan
diturunkan secara bertahap sampai 5
mg per hari sampai hari ke sebelas.
Dikatakan
selama
follow
up
ditemukan 2 dari 53 penderita
dengan kortikosteroid dan 7 dari 61
penderita dengan placebo, meninggal
dengan pericarditis tuberkulosa, serta
11 penderita dengan kortikosteroid
dan 18 penderita dengan placebo
menjalani kardiotomi.
Alzer dkk pada tahun 1993
melaporkan
pula
bahwa
170
penderita
dengan
pericarditis
tuberkulosa yang di terapi dengan
OAT yang dikombinasi dengan
kortikosteroid
dan
placebo,
didapatkan 2 dari 76 penderita
dengan kortikosteroid serta 10 dari
24 penderita dengan placebo,
meninggal dunia serta 7 dari 17
penderita
dengan
atau
tanpa
kortikosteroid
menjalani
kardiosentesis terbuka, sehingga
dikatakan bahwa “drainage” perikard
terbuka tetap diperlukan untuk
mempercepat kardiosentesis.
5. Meningitis tuberkulosa
meskipun ada beberapa tuberkulosa
SSP, namun meningitis tuberkulosa
insidenya
menduduki
tempat
tertinggi dengan angka kematian (2050%).
Pada penelitian awal sekitar tahun
1976 dikatakan bahwa kortikosteroid
secara “parenteral “dan “intrakekal”
memberi manfaat, dimana efeknya
mengurangi
peradangan,
menurunkan tekanan intrakranial,
mengurangi
odema
otak,
menghambat terbentuknya jaringan
fibrous, mempercepat perbaikan
konsentrasi protein serta jumlah sel
darah putih pada cairan cerebro
spinal.
Toole dan kawan-kawan pada tahun
1961 mengatakan bahwa tidak ada
perbedaan yang bermakna dalam hal
menurunkan odem cerebri pada
pemakaian kortikosteroid ataupun
placebo. Dalam penyelidikan ini
kortikosteroid 2,5 mg diberikan
secara intravena setiap 6 jam selama
1 minggu dan diturunkan secara
bertahap selama 3 minggu.
Escobar dan kawan-kawan pada
tahun 1991 melaporkan bahwa tidak
ada perbedaan bermakna antara
pemakai kortikosteroid 10 mg/Kg bb/
hari
dalam
terapi
meningitis
tuberkulosa.
Humpries dan kawan-kawan pada
atahun 1995 melaporkan bahwa
angka kematian penderita miningitis
tuberkulosa yang menggunakan
kortikosteroid pada stadium II 4,9%
dan stadium III 30%, dibanding
penderita dengan placebo yakni
dengan angka kematian pada stadium
II sebesar 11% sedangkan stadium III
sebesar 60,9%. Dikatakan bahwa
pemberian
kortikosteroid
pada
meningitis tuberkulosa stadium I
kurang bermanfaat, sebab kerja
kortikosteroid baru nampak bila
sudah terjadi “blok” pada saraf
spinal.
Kortikosteroid yang cukup banyak
dipakai adalah golongan trednison,
namun dapat pula dipakai preparat
lain dengan dosis ekuivalen 1 mg/Kg
bb/hari. Pada umumnya pretnison
yang diberikan sebesar 40-60
mg/hari selama 4-7 hari, dilanjutkan
dengan dosis 30-50mg/hari selama 47 hari, kemudian diberikan dosis 1030mg/hari selama 5-8 minggu yang
diturunkan terus sampai habis.
Dosis ekuivalen beberapa preparat
kortikosteroid adalah sebagai
berikut:
- kortisol (hidrokortisol) : 20mg
- metilprednisolon
: 4mg
- kotison
: 20mg
- triamisolon
: 4mg
- prednison
- betametason
- dexametason
: 5mg
: 0,60mg
: 0,75m
KESIMPULAN
Hingga saat ini pengunaan kortikosteroid
pada tuberkulosa masih kontroversial.
Dahulu pengobatan dan kortikosteroid
menyebabkan
progesifitas
penyakit
dasarnya. Tetapi ada beberapa peneliti yang
melaporkan adanya manfaat penggunaan
kortikosteroid disertai terapi anti tuberkulosa
yang adekwat.
Pengguanan kortikosteroid pada tuberkulosa
banyak dapat dipertimbangkan pada keadaan
tertentu dari penyakit-penyakit seperti
tuberkulosa yang berat disertai tanda-tanda
tiksik, tuberkulosa millier, efusi pleura,
perikarditis tuberkulosa dan meningitis
tuberkulosa.
Penghentian
pemakaian
kortikosteroid
hendaknya dilakukan secara bertahap,
sedangka yang perlu diperhatikan selama
penurunan
bertahap
tersebut
adalah
eksaserbasi penyakit dasarnya.
DAFTAR PUSTAKA
Algostini C, Chilosi M,Zambello R,et al.
1993.Pulmonary Immune Cell in
health and disease limfosit. Eur.Resp.J
Millier therapy. Tubercle and Lung Disease.
Barnes PJ, adcock IM. 1997. Glucocorticoid
Receptor,
in
Lung
Scientific
Foundation.Lippincott
Raven
Publisher.Philadelphia.
Baxter JD, Forsham MA. 1972. Tissue effect
of glucocorticoids. Am.Jour.Med.
Christopher, Gerhard W. 1996. Corticosteroid
andf treatment of Tuberculosis Pleurisy.
Chest.
Colton SJ, Douglas A. 1981. Respiratory
disease. Singapore,Hongnkong,New dwlhi.
Danberg AM. 1985. Celluler Hypersensitivity
and celluler Immunity in the
pathogenesis
of
Tuberculose,
Spesificity, systemic, and local nature
also assosiated macrofag enzymes.
Bacteriology Cal. Rev
Fauci AS, dale DC, Ballow JM. 1976.
Glucocorticoi Theraphy. Mechanism of
action and clinical consideration. Ann.
Intern med.
Galarza I, Canete C, Granados A. 1995.
Randomized Trial of Corticosteroid in
the treatment of Tubercolous Pleurisy.
Thorax.
Gilmans and Goodman. 1991. ACTH,
Adrenocorticosteroid,inhibitor
of
syntesis.In: The Farmacological Basis
of therapeutics.New York,Oxford.
Grabner W. 1072. Corticosteroid Long Term
therapy. The medical clinic with
polyclinic of the University Erlangenneurenberg.
Humpries MJ, Teoh R, Lau J, et al. 1991.
Factors of Prognostic Significancy in
Chinese Children with tuberculosis
Meningitis.
Kendig EL, Selman LS. 1990. Tuberculosis
.In: Disorders of the Respiratorytract
infection in Children. WB Saunders
Company.Philadelphia.London.
Sahn
S,
Neff
TA.
1990.Millier
Tuberculosis.Am,Jour.Med.
Steeteen
DHP,
Phill
MBD.1975.
Corticosteroid
therapy
in:
Pharmacological
Properties
and
Principles of Corticosteroid use. Jama
Thomas Kardjito. 1991. Host defence Against
tuberculosis,
departement
of
pulmonogy of Medical School
Airlangga University.Surabaya
Thomas
Kardjito.1992.
Imunologi
Tuberkulosa.
Dalam:
pendidikan
Kedokteran
berkelanjutan
Ilmu
Penyakit paru. Universitas Airlangga,
Surabaya
Thomas kardjito. 1982. Pengertian dasar
Imunologi
Tuberkulosa.
Dalam:
Simposium tuberkulosa. Surabaya