DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN Ervina Ningsih PPDS

DIABETES MELITUS DALAM
KEHAMILAN
Ervina Ningsih
PPDS Tahap IIB
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT PERSAHABATAN
2004
Pendahuluan
• Diabetes Melitus Gestasional (DMG) adalah ggn
metabolisme karbohidrat dari ringan sampai
berat yang memiliki angka mortalitas dan
morbiditas tinggi baik pada ibu maupun janin
yang dikandungnya.
• Sebelum pemberian insulin
– 65 % kehamilan berakhir dengan kematian
perinatal
– 30 % kematian ibu.
Pendahuluan
• Angka kejadian DMG di Indonesia 1,9-3,6%
• Angka mortalitas perinatal 3-5%
• Penyulit dapat timbul pada ibu antara lain
preeklampsia, polihidramnion, infeksi saluran
kemih, trauma jalan lahir akibat bayi besar dan
persalinan seksio sesaria.
• Pada janin dapat timbul komplikasi berupa
kelainan kongenital, sindrom distres pernafasan,
makrosomia, hipoglikemia bahkan IUFD
Pendahuluan
• Saat ini, pada DMG mempunyai risiko
yang hampir sama dengan wanita hamil
tanpa komplikasi.
• Penurunan risiko ini adalah gabungan dari
penatalaksaan medis, obstetrik dan
neonatal serta faktor kunci yaitu diet
seimbang, latihan jasmani dan
pengobatan.
Ilustrasi Kasus
• Nama : Ny. U
• Umur : 38 th
• Alamat : Jl. Malaka 4 No 76 Rw07/08 Duren
Sawit Jakarta Timur
• Agama : Islam
• Pendidikan: SLTA
• Pekerjaan : IRT
Perjalanan penyakit
• Keluhan keluar air ketuban sejak 2 jam SMRS.
HPHT 22-11-2003.
ANC Poliklinik Obstetri RSP sejak usia
kehamilan 3 bulan
• Menderita diabetes sejak kehamilan anak I
kontrol teratur di poliklinik IPD dan diterapi
insulin.
• Pasien merasa mules sejak 15 jam SMRS dan
masih merasakan gerak janin.
Perjalanan penyakit
• Pasien menderita hipertensi sejak kehamilan
anak I setelah melahirkan tekanan darah
normal. Selama hamil ini tekanan darah pasien
mulai tinggi sejak 1 minggu yang lalu.
• Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga.
Anak I berat lahir 4000 gr dengan seksio
sesaria 5 tahun yang lalu dan hamil kedua 3
tahun yang lalu keguguran saat usia kehamilan
3 bulan dikuret di RSP.
• Riwayat penyakit asma, kelainan jantung serta
penyakit lainnya disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan fisik
• KU : baik. TD 150/100 mmHg. FN 92/mnt, FP
18/mnt dan suhu 36,7 C. Terdapat edema pada
kedua tungkai. Lain lain dbn
• St. obstetrikus :
–
–
–
–
–
janin lintang dorsosuperior
TBJ 4200 gram
his 1-2 kali dalam 10’/30’’/srb30
BJJ dengan Doppler(-).
Pada inspekulo portio licin ostium terbuka tampak air
ketuban mengalir dari ostium, pemeriksaan dengan
lakmus tidak dilakukan karena alat tidak ada.
– Periksa dalam portio kenyal arah belakang, pjg 3 cm,
pembukaan 1 cm tidak teraba bagian janin.
Ilustrasi kasus
• Lab : Hb 12,3 g/dl; Ht 30,7 %; lekosit 11800/ul;
trombosit 241000/ul; GDS 88/ul. Urinalisa protein
(+) lainnya dbn.
• Masalah :
1. G3P1A1H 39 mg janin lintang dorsosuperior IUFD,
PK I laten
2. Ketuban pecah 2 jam
3. Diabetes Melitus Gestasional
4. Pre Eklampsia Ringan
• SC lahir bayi laki-laki 4400 gram mati maserasi
tingkat II, air ketuban hijau dan sedikit, pada tali
pusat sekitar 15 cm dari insersi pada janin tampak
kehitaman.
Ilustrasi kasus
• Pasca operasi  KU baik dengan TD 140/90
mmHg, Nadi 80/mnt, lainnya dalam batas normal.
• St. Obst : Fundus uteri 2 jari dibawah pusat dengan
kontraksi baik, perdarahan tidak ada dan luka
operasi kering.
• Lab Hb: 11,3gr/dl; Ht: 39,7 vol%, lekosit
11800/uL; dan trombosit 241.000/uL. GD puasa 86
dan 2 jam pp 108. Hasil konsultasi penyakit dalam
pasien mendapat terapi diet DM 1900 kalori.
• Pasien pulang dalam kondisi baik setelah 5 hari
perawatan dengan terapi Amoksisilin, Asam
mefenamat, roboransia dan Nifedipine serta diet
DM 1900 kalori.
DMG
•
Suatu intoleransi karbohidrat ringan (TGT) sampai
berat (DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali
pada saat kehamilan berlangsung.
• Overt Diabetes yaitu pasien yang diketahui
menderita Diabetes Melitus (DM) sebelum kehamilan,
dalam hal ini dapat berupa DM tipe 1 atau 2
• Kekerapan 1-3 % di dunia
• Indonesia sendiri adalah 1,9-3,6 %.
• Sedangkan untuk DM tipe 2 dalam kehamilan
disebutkan 6,3 % dari 811 kehamilan pada suku
Indian Pima di Arizona.
DMG
• Klasifikasi kehamilan dengan DMG
(White)
• Klasifikasi tersebut menekankan pada
keterlibatan target organ terutama
mata, ginjal, dan jantung terhadap
hasil akhir kehamilan
Patofisologi
• Kehamilan terjadi perubahan hormonal mayor, terdapat
penyesuaian metabolisme karbohidrat maternal dan fetal.
• Wanita hamil normal penurunan gula darah puasa dan
tingkat asam amino peningkatan gula darah postprandial,
asam lemak bebas, keton, trigliserida dan sekresi insulin
sebagai respon terhadap glukosa  menjaga tersedianya
pasokan nutrient ke janin tetap konstan
• Pada kehamilan awal (lebih dari 20 minggu) metabolisme
karbohidrat maternal dipengaruhi peningkatan estrogen dan
progesteron
Estrogen  memperkuat kerja insulin dengan menstimulasi
sekresi insulin dari pankreas dan memperbaiki penggunaan
glukosa perifer
Patofisologi
• Pada keadaan lanjut dari kehamilan, level basal insulin
meningkat.
Laktogen plasenta manusia yang disekresi oleh
sinsitiotrofoblas plasenta setelah umur kehamilan lebih
dari 20 minggu merupakan suatu antagonis insulin.
• Pada tingkat sel, peningkatan ikatan insulin ke jaringan
sel adipose dan sel hepatosit menyebabkan resistensi
insulin dikarenakan mekanisme postreseptor
• Pada keadaan hamil apabila sel beta pankreas tidak
dapat secara cukup mensekresi insulin  resistensi
insulin pada organ-organ yang sensitif insulin seperti hati
dan otot  diabetes gestasional.
Penapisan Diabetes Melitus Gestasional
• Dilakukan pada semua wanita hamil dan
dilakukan pada usia kehamilan 24-26
• Resiko tinggi  dilakukan penapisan lebih
awal dan diulang kembali pada minggu
gestasi ke 26.
Faktor resiko
Penapisan DMG
• Cara WHO yaitu wanita hamil dalam keadaan
puasa diberikan glukosa 75 gram lalu diperiksa
plasma vena dalam 2 jam kemudian tergantung
hasilnya yaitu normal atau DMG menurut kriteria
dari WHO
• Persiapan:
– makan makanan yang mengandung cukup
karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya
– malam sebelum hari pemeriksaan pasien harus
puasa selama 8-10 jam
Komplikasi pasien DMG
• Komplikasi berhubungan dengan hiperglikemia
hampir sama dg komplikasi DM
• Nefropati diabetik : peningkatan Glomerular
filtration Rate (GFR), hipertensi, peningkatan
pemasukan dan pengeluaran protein dan kontrol
gula darah.
• Retinopati DM: didapatkan hubungan antara
hormon pertumbuhan, insulin like growth faktor
1 dan berbagai faktor angiogenik berkontribusi
terhadap progresi dari retinopati.
• Ketoasidosis diabetikum
• Keadaan preeklampsia serta eklampsia
Komplikasi janin dg ibu DMG
•
Makrosomia
–
–
–
–
•
berat badan lahir 4000-4500 gram
berkisar 7-33%.
mempertinggi kejadian trauma lahir, sindrom
aspirasi mekonium dan hipertensi portal persisten.
Dpt tjd : organomegali (hati, pancreas, jantung dan
kelenjar adrenal) disebabkan karena meningkatnya
jumlah protein total, glikogen dan lemak
Distosia bahu
–
–
insiden 3-9 % (0,2-2,8 %)
Terjadi trauma lahir seperti Erb’s Palsy, fraktur
clavicula, sindroma distress pernapasan, Apgar skor
rendah dan asfiksia janin
Komplikasi janin dg ibu DMG
•
Hipoglikemia.
–
•
Polisitemia.
–
–
–
–
•
Insiden : 30-50 % pada 24 jam pertama.
Akibat hipoksia intrauterine relatif  memerlukan
sel darah merah lebih banyak
Insiden terjadinya adalah 30 %. Hiperbilirubinemia.
Insiden 20 % (10 %)
Penyebab : kemungkinan karena pengrusakan
eritrosit berlebih karena polisitemia dan system
konjugasi bilirubin yang imatur
Gangguan metabolisme kalsium, magnesium
dan fosfat. (10-20 %)
Komplikasi janin dg ibu DMG
•
Risiko terjadinya sindroma distress pernapasan.
–
–
•
Didapatkan adanya takipneu, retraksi, hipoventilasi,hipoksia
dan gambaran radiologik RDS.
Hiperinsulinemia menghambat kerja kortisol pada paru janin
 menghambat produksi lesitin oleh sel tipe II. Lesitin
diperlukan dalam surfaktan
Polihidramnion.
–
–
•
Insiden 18 %.
Gangguan keseimbangan osmotik fetal terhadap kelebihan
cairan
Hipertrofi pada septum jantung.
–
–
–
Insiden 35-40 %
Dapat terjadi cyanosis atau gagal jantung setelah dilahirkan
Hiperinsulinemia pada janin  cardiomyopati
Komplikasi janin dg ibu DMG
• Kematian pada janin
– dapat terjadi pada keadaan hiperglikemia dan
hiperinsulinemia yang dapat menyebabkan
asidemia dan hipoksia.
• Risiko jangka panjang
– obesitas,
– perkembangan kepada DM tipe II,
– gangguan perkembangan intelektual dan
psikomotor
Tatalaksana
Tatalaksana
1. Perencanaan makan yang sesuai dengan
kebutuhan.
– merupakan tahap awal yang penting pada
penatalaksanaan DMG.
– Tujuan : mencapai normoglikemia dan
pertumbuhan dan perkembangan janin yang
optimal.
– Perhitungan jumlah kalori yang diperlukan
sesuai dengan perhitungan pada penderita
diabetes mellitus tetapi dengan penambahan
300 kalori untuk kehamilan
Tatalaksana
1. Perencanaan makan yang sesuai dengan
kebutuhan.
– Distribusi dari kalori yang diperlukan adalah
40-50 % terdiri dari karbohidrat, 20 % protein
dan 30-40 % lemak.
– Selain makanan diperlukan juga latihan
jasmani dengan tujuan untuk memperbaiki
sensitivitas insulin.
Tatalaksana
2. Pemantauan glukosa darah di rumah.
– Dapat mempermudah pencapaian
normoglikemia bagi mereka yang mendapat
insulin
– Mencegah reaksi hipoglikemia berat.
– Pada pasien DMG juga dilakukan
pemeriksaan HbA1c 6-8 minggu sekali.
Kadar HbA1c yang diinginkan adalah < 6%
Tatalaksana
3. Pemberian insulin
• indikasi : setelah gagal respon terhadap
terapi dengan diet dan latihan jasmani.
• pengaturan makan selama dua minggu
tidak tercapai sasaran normoglikemia yaitu
glukosa darah < 105 mg/dl dan 2 jam
sesudah makan <120 mg/dl insulin harus
segera dimulai.
Tatalaksana
3. Pemberian insulin
• Pada umumnya insulin dimulai dengan
dosis kecil, bertambah dengan
meningkatnya usia kehamilan.
• Hipergikemia hanya pada pagi hari, cukup
diberikan suntikan insulin sebelum tidur
malam.
Tatalaksana
3. Pemberian insulin
• Pada pasien dengan hiperglikemia pada
keadaan puasa maupun sesudah makan
diberikan insulin kerja cepat dan
menengah, pagi dan sore.
• Dosis insulin 0,5-1,5 unit/kg berat badan
• 2/3 dosis diberikan pada pagi hari dan 1/3
dosis diberikan pada sore hari
Tatalaksana
• Penggunaan obat hipoglikemik oral tidak
dianjurkan pada DMG (kontroversi)
•  Kelainan kongenital pada kehamilan trimester
pertama pada pasien yang diberikan obat
hipoglikemik oral.
•  Pada penelitian lain disebutkan justru tidak
ada efek samping perinatal.
• Penggunaan obat jenis sulfonil urea, Glyburide
tidak melalui sawar plasenta sehingga aman
bagi fetus
Penatalaksanaan Obstetri DMG
• Pemantauan ibu dan janin :
– pengukuran dari tinggi fundus uteri
– mendengarkan denyut jantung janin dan
secara khusus dapat dilakukan ultrasonografi
dan kardiotokografi (KTG)
– Penilaian menyeluruh janin dengan skor
FDJP.
• Skor < 5 merupakan tanda gawat janin.
• Penilaian setiap minggu sejak usia kehamilan 36
minggu
• Makrosomia, PJT dan gawat janin merupakan
indikasi untuk melakukan seksio sesaria
Tatalaksana obstetri pasien DMG
Perawatan post partum
• Mencegah perkembangan lebih lanjut diabetes
tipe II pada ibu dengan DMG
• Kontrol gula darah.
– Pada DMG : gula darah  setelah melahirkan akan
membaik
– Setelah melahirkan tetap mempunyai gula darah
puasa diatas 126 mg/dl masuk ke dalam kriteria DM.
– Wanita dengan DMG yang memerlukan terapi insulin
selama kehamilan memerlukan monitor gula darah 
overt hiperglikemia.
Perawatan post partum
• Pengetahuan mengenai laktasi dan konseling
diet.
– konsultasi gizi untuk reevaluasi diet berhubungan
dengan mempertahankan berat badan
– Laktasi dapat menurunkan level gula darah dan
menurunkan insiden terjadinya DM dibandingkan
yang tidak
• Edukasi.
– mengenai risiko jangka panjang kemungkinan tjd DM
– 17-63 %  DM dalam 5-16 tahun pada ps riw DMG
– Risiko ↑ dg obesitas dan DMG didapat awal
kehamilan.
– efek metabolik karena keterbatasan sel B pankreas
selama kehamilan karena adanya resistensi insulin
yang berlanjut setelah melahirkan
Perawatan post partum
•
Pengkajian gula darah  setelah melahirkan dan
minimal tiap 3 tahun.
Kontrasepsi.
•
–
–
•
Disarankan pemakaian kontrasepsi yang aman dan tidak
mengandung efek metabolik seperti kondom, diafragma,
spermisida. angka kegagalan 18-28 %.
Pada studi retrospektif, cross sectional dan case control
tentang pemakaian kontrasepsi oral kombinasi dosis kecil dan
kontasepsi oral progestin tidak meningkatkan risiko DM dan
komplikasinya.
Pencegahan DM dan komplikasinya.
–
–
–
Tidak ada rekomendasi.
Penggunaan thiazolidinedione dikatakan dapat memperbaiki
sensitivitas insulin tetapi tidak memperbaiki toleransi glukosa
Modifikasi gaya hidup sangat diperlukan yaitu olahraga dan
diet
Pembahasan
• Pasien  Diabetes Melitus sejak kehamilan anak
pertama,
• setelah melahirkan anak pertama tidak kontrol.
• Poli RSP kehamilan yang sekarang, gds : 365 mg/dl;
• Gula darah puasa 211 dan 2 jam post prandial 257
mg/dl.
 Reguler Insulin dengan dosis 5-0-0
• DMG = overt diabetes ???
• Kehamilan resiko tinggi : diabetes melitus gestasional,
preeklampsia ringan serta riwayat seksio sesaria
sebelumnya
Pembahasan
Sebaiknya pada pasien ini dilakukan tatalaksana DMG
yang menyeluruh antara lain:
• USG skrining saat trimester pertama  kelainan
kongenital ?
• Pemeriksaan Gula darah puasa dan postprandial rutin
untuk memantau kadar gula darah serta hasil terapi
minimal satu bulan sekali
• pemeriksaan HbA1c.
• Konsultasi ke bagian penyakit dalam dan gizi
• Pemeriksaan USG FDJP untuk menilai kesejahteraan
janin mulai dari usia kehamilan 36 minggu (konsensus
DMG), atau 28 minggu
Pembahasan
• DMG + preeklampsia ringan  terminasi
pada kehamilan 37 mg lengkap?
• pemeriksaan tes busa 
proses pematangan paru
• Janin makrosomia  sejak awal-terminasi perabdominam
• memantau kondisi janin sendiri dirumah
dengan cara memperhatikan gerak janin
 subjektif
Pembahasan
• Penyebab IUFD :
– DMG yang diperberat dengan kondisi
preeklampsia
– Angka kematian perinatal pada
DMG+preeklampsia ↑ 20 kali
– Pada DMG kematian janin  kondisi
hiperglikemia dan hiperinsulinemia yang
menimbulkan fetal acidemia dan hipoksia
KESIMPULAN
• DMG merupkan salah satu kelainan cukup
berat komplikasi bagi ibu maupun janinnya.
• Penapisan DMG pd ibu hamil usia kehamilan
mulai 26 minggu. Resti  Pemeriksaan gula
darah sejak dini
• Tatalaksana DMG yang menyeluruh perlu agar
ibu dan janin yang dikandungnya dalam kondisi
yang baik
• Post partum dimonitor kadar gula darah agar
diketahui apakah DMG berkembang menjadi
DM tipe II atau tidak