Askep Hipoglikemia - Keperawatan Sistem Sensori Persepsi

ASUHAN KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA
A.
DEFINISI HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemia atau penurunan kadar gula darah merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah
berada di bawah normal, yang dapat terjadi karena ketidakseimbangan antara makanan yang dimakan,
aktivitas fisik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis
antara lain penderita merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur dan gelap, berkeringat
dingin, detak jantung meningkat dan terkadang sampai hilang kesadaran (syok hipoglikemia). (Nabyl,
2009).
Hipoglikemia = Hipoglikemia murni = True hypoglicemy = gejala hipoglikemia apabila gula darah <
60 mg/dl.(Dr Soetomo ,1998).
Definisi kimiawi dari hipoglokemia adalah glukosa darah kurang dari 2,2 m mol/l, walaupun gejala
dapat timbul pada tingkat gula darah yang lebih tinggi. (Petter Patresia A, 1997).
Hipoglikemia adalah batas terendah kadar glukosa darah puasa(true glucose) adalah 60 mg %,dengan
dasar tersebut maka penurunan kadar glukosa darah di bawah 60 mg%. (Wiyono ,1999).
Hipoglikemia adalah glukosa darah rendah, terjadi pada atau tergantung pada kadar gula atau glukosa
di dalam tubuh lebih rendah dari kebutuhan tubuh.(www.medicare.com)
Hipoglikemia ialah suatu penurunan abnormal kadar gula darah atau kondisi ketidaknormalan kadar
glukosa serum yang rendah. Keadaan ini dapat didefinisikan sebagai kadar glukosa di bawah 40
mg/dL setelah kelahiran berlaku untuk seluruh bayi baru lahir atau pembacaan strip reagen oxidasi
glukosa di bawah 45 mg/dL yang dikonfirmasi dengan uji glukose darah.
Hipoglikemi adalah suatu keadaan, dimana kadar gula darah plasma puasa kurang dari 50 mg/%.
Hipoglikemia (kadar glukosa darah yang abnormal-rendah) terjadi kalau kadar glukosa turun di
bawah 50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga 3,3mmol/L).
Hipoglikemi adalah kondisi ketidaknormalan kadar glokosa serum yang rendah. Keadaan ini dapat
didefinisikan sebagai kadar glukosa dibawah 40 mg/dL setelah kelahiran berlaku untuk seluruh bayi
baru lahir, atau pembacaan strip reagen oxidasi glukosa darah. Hanya 20% hipoglikemia bersifat
simptomatik, yaitu hipoglikemia yang disertai gejala neurologis dan gejala tersebut akan hilang
setelah pemberian glukosa, tetapi kerusakan otak masih mungkin terjadi dan gejala akan terlihat
kemudian. Pada hipoglikemia berat gejala menyarupai asfiksia. Pada bai baru lahir dengan kejang
atau jitteriness hendaknya dilakukan pemeriksaan Dextrostix berulang.
Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi
makanan yang terlalu sedikit atau karena aktivitas fisik yang berat. Pada hipoglikemia berat (kadar
glukosa darah hingga di bawah 10 mg/dl), dapat terjadi serangan kejang bahkan dapat terjadi koma
(koma hipoglikemik).
B.
KLASIFIKASI HIPOGLIKEMIA
Type hipoglikemi digolongkan menjadi beberapa jenis yakni:
-
Transisi dini neonatus ( early transitional neonatal ) : ukuran bayi yang besar ataupun normal
yang mengalami kerusakan sistem produksi pankreas sehingga terjadi hiperinsulin.
-
Hipoglikemi klasik sementara (Classic transient neonatal) : tarjadi jika bayi mengalami
malnutrisi sehingga mengalami kekurangan cadangan lemak dan glikogen.
-
Sekunder (Scondary) : sebagai suatu respon stress dari neonatus sehingga terjadi peningkatan
metabolisme yang memerlukan banyak cadangan glikogen.
-
Berulang ( Recurrent) : disebabkan oleh adanya kerusakan enzimatis, atau metabolisme
Selain itu Hipoglikemia juga dapat diklasifikasikan sebagai :
-
Hipoglikemi Ringan (glukosa darah 50-60 mg/dL)
Terjadi jika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang. Pelimpahan
adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan
rasa lapar.
-
Hipoglikemi Sedang (glukosa darah <50 mg/dL)
Penurunan kadar glukosa dapat menyebabkan sel- sel otak tidak memperoleh bahan bakar untuk
bekerja dengan baik. Tanda- tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup
keetidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, bicara pelo,
gerakan tidak terkoordinasi, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan.
-
Hipoglikemi Berat (glukosa darah <35 mg /dL)
Terjadi gangguan pada sistem saraf pusat sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk
mengatasi hipoglikeminya. Gejalanya mencakup disorientasi, serangan kejang, sulit dibangunkan
bahkan kehilangan kesadaran.
C.
ETIOLOGI HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:
-
Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas
-
Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita diabetes
untuk menurunkan kadar gula darahnya.
-
Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal
-
Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.
Adapun penyebab Hipoglikemia yaitu :
1.
Dosis suntikan insulin terlalu banyak.
Saat menyuntikan obat insulin, anda harus tahu dan paham dosis obat yang anda suntik sesuai dengan
kondisi gula darah saat itu. Celakanya, terkadang pasien tidak dapat memantau kadar gula darahnya
sebelum disuntik, sehingga dosis yang disuntikan tidak sesuai dengan kadar gula darah saat itu.
Memang sebaiknya bila menggunakan insulin suntik, pasien harus memiliki monitor atau alat
pemeriksa gula darah sendiri.
2.
Lupa makan atau makan terlalu sedikit.
Penderita diabetes sebaiknya mengkonsumsi obat insulin dengan kerja lambat dua kali sehari dan obat
yang kerja cepat sesaat sebelum makan. Kadar insulin dalam darah harus seimbang dengan makanan
yang dikonsumsi. Jika makanan yang anda konsumsi kurang maka keseimbangan ini terganggu dan
terjadilah hipoglikemia.
3.
Aktifitas terlalu berat.
Olah raga atau aktifitas berat lainnya memiliki efek yang mirip dengan insulin. Saat anda berolah
raga, anda akan menggunakan glukosa darah yang banyak sehingga kadar glukosa darah akan
menurun. Maka dari itu, olah raga merupakan cara terbaik untuk menurunkan kadar glukosa darah
tanpa menggunakan insulin.
4.
Minum alkohol tanpa disertai makan.
Alkohol menganggu pengeluaran glukosa dari hati sehingga kadar glukosa darah akan menurun.
5.
Menggunakan tipe insulin yang salah pada malam hari.
Pengobatan diabetes yang intensif terkadang mengharuskan anda mengkonsumsi obat diabetes pada
malam hari terutama yang bekerja secara lambat. Jika anda salah mengkonsumsi obat misalnya anda
meminum obat insulin kerja cepat di malam hari maka saat bangun pagi, anda akan mengalami
hipoglikemia.
6.
Penebalan di lokasi suntikan.
Dianjurkan bagi mereka yang menggunakan suntikan insulin agar merubah lokasi suntikan setiap
beberapa hari. Menyuntikan obat dalam waktu lama pada lokasi yang sama akan menyebabkan
penebalan jaringan. Penebalan ini akan menyebabkan penyerapan insulin menjadi lambat.
7.
Kesalahan waktu pemberian obat dan makanan.
Tiap tiap obat insulin sebaiknya dikonsumsi menurut waktu yang dianjurkan. Anda harus mengetahui
dan mempelajari dengan baik kapan obat sebaiknya disuntik atau diminum sehingga kadar glukosa
darah menjadi seimbang.
8.
Penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan glukosa.
Beberapa penyakit seperti celiac disease dapat menurunkan penyerapan glukosa oleh usus. Hal ini
menyebabkan insulin lebih dulu ada di aliran darah dibandingan dengan glukosa. Insulin yang kadung
beredar ini akan menyebabkan kadar glukosa darah menurun sebelum glukosa yang baru
menggantikannya.
9.
Gangguan hormonal.
Orang dengan diabetes terkadang mengalami gangguan hormon glukagon. Hormon ini berguna untuk
meningkatkan kadar gula darah. Tanpa hormon ini maka pengendalian kadar gula darah menjadi
terganggu.
10. Pemakaian aspirin dosis tinggi.
Aspirin dapat menurunkan kadar gula darah bila dikonsumsi melebihi dosis 80 mg.
11. Riwayat hipoglikemia sebelumnya.
Hipoglikemia yang terjadi sebelumnya mempunyai efek yang masih terasa dalam beberapa waktu.
Meskipun saat ini anda sudah merasa baikan tetapi belum menjamin tidak akan mengalami
hipoglikemia lagi.
D.
FAKTOR RESIKO HIPOGLIKEMIA
1. Bayi dari ibu dengan dibetes melitus (IDM)
2. Neonatus yang besar untuk massa kehamilan (BMK)
3. Bayi prematur dan lebih bulan
4. BBLR yang KMK/bayi kembar dapat terjadi penurunan cadangan glikogen hati dan lemak tubuh
5. Bayi sakit berat karena meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan kalori
6. Neonatus yang sakit atau stress (sindrom gawat napas, hipotermia)
7. Bayi dengan kelainan genetik/gangguan metabolik (penyakit cadangan glikogen, intoleransi
glukosa)
8. Neonatus puasa
9. Neonatus dengan polisitemia
10. Neonatus dengan eritroblastosis
11. Obat-obat maternal misalnya steroid, beta simpatomimetik dan beta blocker
Faktor predisposisi terjadinya hipoglikemia pada pasien yang mendapat pengobatan insulin atau
sulfonylurea: (Mansjoer A, 1999)
1.
Faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien
a.
pengurangan/keterlambatan makan
b.
kesalalahan dosis obat
c.
latihan jasmani yang berlebihan
d.
penurunan kebutuhan insulin
e.
penyembuhan dari penyakit
f.
nefropati diabetic
g.
hipotiroidisme
h.
penyakit Addison
i.
hipopituitarisme
j.
hari-hari pertama persalinan
k.
penyakit hati berat
l.
gastro paresis diabetic
2.
Faktor-faktor yang berkaitan dengan dokter
a.
pengendalian glukosa darah yang ketat
b.
pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hiperglikemik
c.
penggantian jenis insulin
E.
PATOFISIOLOGI HIPOGLIKEMIA
Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada glukosa untuk
digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari
penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan
kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah
ke dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.
Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan mempengaruhi
juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula
darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di
bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat
menghasilkan koma.
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang
nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein, lemak, ada tiga
gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis.
-
Dehidrasi
-
Kehilangan elektrolit
-
Asidosis
Apabila jumlah insulin berkurang jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang pula, di
samping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali, kedua factor ini akan menimbulkan
hipoglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dalam tubuh, ginjal akan
mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis
osmotic yang di tandai oleh urinaria berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan dehidrasi dan
kehilangan elektrolit. penderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 liter air
dan sampai 400 hingga mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi asam-asam lemak bebas
dan gliseral, asam lemak bebas akan di ubah menjadi badan keton oleh hati, pada keton asidosis
diabetic terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang
secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila
bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolic.
Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang.
Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti perspirasi, tremor, takikardi,
palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak
memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda gangguan fungsi pada sistem
saraf pusat mencakup ketidak mampuan berkonsentrasi, sakit kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya
ingat, pati rasa di daerah bibir serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan
emosional, perilaku yang tidak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi
dari gejala ini (di samping gejala adrenergik) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.
Pada hipoglikemia berat fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang sangat berat, sehingga
pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia yang di deritanya.
Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi, serangan kejang, sulit di bangunkan
dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran (Smeltzer. 2001).
F.
TANDA DAN GEJALA HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga menyebabkan rendahnya
kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat menimbulkan gejala-gejala hipoglikemi,
bervariasi antara satu dengan yang lain.
Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan melepasakan
epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin merangsang pelepasan
gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan
(berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar).
Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing,
bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan
penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan
otak yang permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi
secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang memakai
insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor pankreas penghasil insulin, gejalanya
terjadi pada pagi hari setelah puasa semalaman, terutama jika cadangan gula darah habis karena
melakukan olah raga sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia
sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi dan lebih berat.
Tanda dan gejala dari hipoglikemi terdiri dari dua fase antara lain:
1.
Fase pertama yaitu gejala- gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus
sehingga dilepaskannya hormone epinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat,
tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual (glukosa turun 50 mg%)
2.
Fase kedua yaitu gejala- gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya
gangguan fungsi otak,
gejalanya berupa pusing, pandangan kabur, ketajaman mental menurun, hilangnya ketrampilan
motorik yang halus, penurunan kesadaran, kejang- kejang dan koma (glukosa darah 20 mg%).
Adapun gejala- gejala hipoglikemi yang tidak khas adalah sebagai berikut:
-
Perubahan tingkah laku
-
Serangan sinkop yang mendadak
-
Pusing pagi hari yang hilang dengan makan pagi
-
Keringat berlebihan waktu tidur malam
-
Bangun malam untuk makan
-
Hemiplegi/ afasia sepintas
-
Angina pectoris tanpa kelainan arteri koronaria
Penelitian pada orang yang bukan diabetes menunjukan adanya gangguan fungsi otak yang lebih awal
dari fase I dan di namakan ganguan fungsi otak subliminal, di samping gejala yang tidak khas.
Kadang-kadang gejala fase adrenergic tidak muncul dan pasien langsung jauh pada fase gangguan
fungsi otak, terdapat dua jenis hilangnya kewaspadaan, yaitu akut dan kronik.
Yang akut misalnya : pada pasien DMT I dengan glukosa darah terkontrol sangat ketat mendekati
normal, adanya neuropati autonom pada pasien yang sudah lama menderita DM, dan menggunakan
beta bloker yang non selektif,kehilangan kewaspadaan yang kronik biasanya irreversible dan di
anggap merupakan komplikasi DM yang serius.
Sebagai dasar diagnosis dapat di gunakan trias whipple, yaitu hipoglikemia dengan gejala-gejala saraf
pusat, kadar glukosa kurang dari 50 mg% dan gejala akan menghilang dengan pemberian glukosa.
Factor-faktor yang dapat menimbulkan hipoglikemia berat dan berkepanjangan adalah kegagalan
sekresi hormone glukagen dan adrenalin pasien telah lama menderita DM) adanya antibody terhadap
insulin, blockade farmakologik (beta bloker non selektif), dan pemberian obat sulfonylurea (obat anti
DM yang berkasiat lama). (Mansjoer A, 1997).
Pertama, hipoglikemia dalam diabetic adalah lebih umum ketimbang ketoasidosis,meskipun sebagian
besar penyebaran terdapat pada kelompok ketergantungan insulin.Kedua awitan dari hipoglikemia
adalah lebih cepat dan manifestasinya adalah lebih bervariasi, sering terjadi dengan cara yang tidak
jelas sehingga dapat mengelakan perhatian seseorang sampai orang tersebut tidak menyadari apa yang
sesungguhnya yang sedang terjadi dan tidak mampu untuk mencarari pengobatan yang tidak sesuai,
sehingga reaksi hipoglikemia akibat insulin dapat terjadi di tengah-tengah kehidupan sehari-hari
pasien.Yang setidaknya dapat memalukan dan yang lebih buruk sangat membahayakan. Ketiga
meskipun pemulihan yang berarti dan hipoglikemia dapat cepat dan sempurna dalam beberapa menit
setelah pengobatan yang sesuai, banyak pasien secara emosional (kemungkinan secara psikologis)
tetap terguncang selama beberapa jam atau bahkan selama beberapa hari setelah reaksi insulin.
Akhirnya dalam kondisi hipoglikemia ekstrim, masih mempunyai kemungkinan untuk menyebabkan
kerusakan otak permanen dan bahkan fatal.(Ester, 2000:).
Di kutip dari Karen Bruke 2005 ada beberapa tanda gejala ataupun manifestasi klinis yang meliputi:
-
Lapar
-
Mual-muntah
-
Pucat,kulit dingin
-
Sakit kepala
-
Nadi cepat
-
Hipotensi
-
Irritabilitas
Manifestasi sebab perubahan fungsi serebral
-
Sakit kepala
-
Koma
-
Kesulitan dalam berfikir
-
Ketidakmampuan dalam berkonsentrasi
-
Perubahan dalam sikap emosi
G.
PEMERIKSAAN PENUNJANG HIPOGLIKEMIA
1.
Gula darah puasa
Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum diberi glukosa 75 gram oral) dan nilai
normalnya antara 70- 110 mg/dl.
2.
Gula darah 2 jam post prandial
Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140 mg/dl/2 jam
3.
HBA1c
Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah untuk memperoleh kadar gula darah yang
sesungguhnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes dalam waktu 2- 3 bulan. HBA1c
menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang pada orang normal antara 4- 6%. Semakin tinggi
maka akan menunjukkan bahwa orang tersebut menderita DM dan beresiko terjadinya komplikasi.
4.
Elektrolit, tejadi peningkatan creatinin jika fungsi ginjalnya telah terganggu
5.
Leukosit, terjadi peningkatan jika sampai terjadi infeksi
H.
PENATALAKSANAAN HIPOGLIKEMIA
1.
Glukosa Oral
Sesudah diagnosis hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler, 10- 20 gram
glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly atau 150- 200 ml minuman
yang mengandung glukosa seperti jus buah segar dan nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak
diberikan karena lemak dalam coklat dapat mengabsorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal makan
dalam 1- 2 jam perlu diberikan tambahan 10- 20 gram karbohidrat kompleks.Bila pasien mengalami
kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian gawat, pemberian madu atau gel
glukosa lewat mukosa rongga hidung dapat dicoba.
2.
Glukosa Intramuskular
Glukagon 1 mg intramuskuler dapat diberikan dan hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Glukagon
adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah
besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan
biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Kecepatan kerja glucagon tersebut
sama dengan pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon harus diikuti
dengan pemberian glukosa oral 20 gram (4 sendok makan) dan dilanjutkan dengan pemberian 40
gram karbohidrat dalam bentuk tepung seperti crakers dan biscuit untuk mempertahankan pemulihan,
mengingat kerja
1 mg glucagon yang singkat (awitannya 8 hingga 10 menit dengan kerja yang
berlangsung selama 12 hingga 27 menit). Reaksi insulin dapt pulih dalam waktu5 sampai 15 menit.
Pada keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemi yang diinduksi alcohol, pemberian glucagon
mungkin tidak efektif. Efektifitas glucagon tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang terjadi.
3.
Glukosa Intravena
Glukosa intravena harus dberikan dengan berhati- hati. Pemberian glukosa dengan konsentrasi 40 %
IV sebanyak 10- 25 cc setiap 10- 20 menit sampai pasien sadar disertai infuse dekstrosa 10 % 6
kolf/jam.
I.
PENANGANAN KEGAWATDARURATAN HIPOGLIKEMIA
Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita mengkonsumsi gula
(dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus buah, air gula atau segelas susu.
Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita diabetes), hendaknya selalu
membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten.
Baik penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan makanan yang
mengandung karbohidrat yang bertahan lama (misalnya roti atau biskuit). Jika hipoglikemianya berat
dan berlangsung lama serta tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka
diberikan glukosa intravena untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki
resiko mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon adalah
hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah besar
glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan
biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Tumor penghasil insulin harus diangkat
melalui pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat untuk menghambat pelepasan insulin oleh
tumor (misalnya diazoksid). Bukan penderita diabetes yang sering mengalami hipoglikemia dapat
menghindari serangan hipoglikemia dengan sering makan dalam porsi kecil.
J.
1.
PENGKAJIAN PRIMER HIPOGLIKEMIA
Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah ada secret yang
menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan :
-
Chin lift/ Jaw thrust
-
Suction
-
Guedel Airway
-
Intubasi Trakea
2.
Breathing
Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan :
-
Beri oksigen
-
Posisikan semi Flower
3.
Circulation
Menilai sirkulasi / peredaran darah
-
Cek capillary refill
-
Auskultasi adanya suara nafas tambahan
-
Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik.
-
Cek Frekuensi Pernafasan
-
Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan
-
Cek tekanan darah
Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil
4.
Disability
Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama
sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat mobilisasi pasien. Posisikan pasien posisi semi fowler,
esktensikan kepala, untuk memaksimalkan ventilasi. Segera berikan Oksigen sesuai dengan
kebutuhan, atau instruksi dokter.
K.
PENGKAJIAN SEKUNDER HIPOGLIKEMIA
Data dasar yang perlu dikaji adalah :
1.
Keluhan utama :
sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering hipoglikemi merupakan diagnose
sekunder yang menyertai keluhan lain sebelumnya seperti asfiksia, kejang, sepsis.
2.
Riwayat :
o
ANC
o
Perinatal
o
Post natal
o
Imunisasi
o
Diabetes melitus pada orang tua/ keluarga
o
Pemakaian parenteral nutrition
o
Sepsis
o
Enteral feeding
o
Pemakaian Corticosteroid therapi
o
Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika
o
Kanker
3.
Data fokus
Data Subyektif:
o
Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas
o
Keluarga mengeluh bayinya keluar banyaj keringat dingin
o
Rasa lapar (bayi sering nangis)
o
Nyeri kepala
o
Sering menguap
o
Irritabel
Data obyektif:
o
Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku,
o
Hight—pitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat irreguler, keringat dingin,
mata berputar-putar, menolak makan dan koma
o
Plasma glukosa < 50 gr/
Pengkajian head to toe
1.
Data subyektif :
-
Riwayat penyakit dahulu
-
Riwayat penyakit sekarang
-
Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori,infeksi atau penyakit-penyakit
akut lain, stress yang berhubungandengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi
lainyang mempengaruhi glikosa darah, penghentian insulin atau obat antihiperglikemik oral.
2.
Data Obyektif
a.
Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas,letargi/disorientasi, koma
b.
Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki,
penyembuhan yanglama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yangmenurun/tidak ada, disritmia, krekels,
distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
c.
Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d.
Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih
(infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi
hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus
lemahdan menurun, hiperaktif (diare)
e.
Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan
glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan
diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensiabdomen, muntah, pembesaran tiroid
(peningkatan kebutuhanmetabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah
(napas aseton)
f.
Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan
penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut),gangguan memori (baru, masa
lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang
g.
Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
h.
Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya
infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat
i.
Integritas kulit
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak,
parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup
tajam)
j.
Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi). Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
k.
Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat,
penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan
kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana
pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diit, pengobatan, perawatan diri,
pemantauan terhadap glukosa darah.
L.
MASALAH ATAU DIAGNOSA KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA YANG MUNGKIN
MUNCUL
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Asma adalah sebagai berikut:
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas, peningkatan sekresi
trakheobronkheal
2
Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, kelelahan otot pernafasan
3
Resiko aspirasi b.d secret produktif, sesak nafas
4
Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake tidak adekuat, pening-katan metabolisme, diaporesis
5
Kurang pengetahuan b.d kurang informasi, keterbatasan kognisi, tidak familier dengan sumber
informasi
6
Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya
7
Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi
8
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan
9
Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan, sesak nafas
10
Kelelahan yang berhubungan dengan nutrisi yang tidak adekuat ( dari keadaan glikemik ) dan
kelamahan otot.
11
Perubahan nutrisi kurang atau lebih dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan
metabolisme, dan kurang asupan makanan.
12
Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan glukosa darah yang tinggi.
M. RENCANA KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA
No
Diagnosa Kep
NOC / Tujuan
NIC / Intervensi
1.
Bersihan jalan napas
Setelah dilakukan tindak-an
Airway Suctioning (3160)
tiidak efektif b.d obs-
keperawatan selama … x 24 jam
1
truksi jalan nafas / pe-
jalan napas klien efektif, dengan
suctioning
ningkatan sekresi
kriteria :
2
trakhe-obronkheal.
Status Respirasi : Patensi Jalan
sebelum dan sesudah suctioning
Batasan karakteristik :
Nafas (0410) :
3
-
Dispneu
-
Suara napas bersih
ke-luarga tentang suctioning
-
Orthopneu
-
Tidak ada sianosis
4
-
Sianosis
-
Tidak sesak napas /
sebe-lum suctioning
-
Ronkhi/krepitasi
dispneu
5
-
Kesulitan
-
kanul nasal untuk memfasilitasi
Irama napas dan
Pastikan kebutuhan
Auskultasi suara napas
Informasikan pada klien dan
Meminta klien napas dalam
Berikan oksigen dengan
berbicara
frekuensi napas dalam rentang
suctioning nasotrakheal
-
normal
6
efektif atau tidak ada
-
setiap melakukan tindakan
-
Mata melebar
cekik
-
Produksi sputum
-
Tidak ada sianosis
dan istirahat setelah kateter
me-ningkat
-
Tidak gelisah
dikeluarkan dari nasotrakheal
-
Gelisah
-
Sputum berkurang
8
Monitor status oksigen klien
-
Perubahan
9
Hentikan suction apabila
Batuk tidak
Klien tidak merasa ter-
7
frekuensi dan irama
Status Respirasi : Ventilasi
napas
(0403)
Gunakan alat yang steril
Anjurkan klien napas dalam
klien menunjukkan bradikardi
-
Mendemonstrasikan ba-
Airway manajemen ( 3140)
tuk efektif
1. Buka jalan napas, gunakan
-
Suara nafas yang bersih
teknik chin lift atau jaw thrust
-
Tidak ada sianosis
bila perlu
-
Tidak ada dispneu (mam-
2. Posisikan klien untuk
pu bernafas dengan mudah)
memaksi-malkan ventilasi
-
3. Identifikasi klien perlunya
Tidak ada pursed lips
pema-sangan jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas ,
catat adanya suara tambahan
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9. Monitor respirasi dan status
oksigen
Cough Enhancement (3250)
1. Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
2. Dorong pasien melakukan
nafas dalam, ditahan 2 detik lalu
batuk 2-3 kali
3. Anjurkan klien nafas dalam
be-berapa kali, dikeluarkan
dengan pelan-pelan dan batukkan
di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
1. Bersihkan secret di mulut,
hidung dan trachea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan
nafas
3. Jelaskan pada klien /
keluarga tentang pentingnya
pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai
ke-butuhan : kanul nasal 1-3
l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang
O2, humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan
O2 : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama
dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga
untuk mengamati persediaan O2,
air humidifier, jika habis
laporkan petugas jaga.
Mengatur posisi (0840)
1
Atur posisi pasien semi
fowler, ekstensi kepala
2
Miringkan kepala bila
muntah
Fisioterapi dada (3230)
1. Tentukan adanya
kontraindikasi fisioterapi dada
2. Tentukan segmen paru-paru
yang memerlukan fisioterapi
dada
3. Posisikan klien dengan
segmen paru yang memerlukan
drainase dile-takkan lebih tinggi
4. Gunakan bantal kepala untuk
membantu mengatur posisi
5. Kombinasikan teknik
perkusi dan posturnal drainase
6. Kombinasikan teknik fibrasi
dan posturnal drainase
7. Kelola terapi inhalasi
8. Kelola pemberian
bronchodilator, mukolitik
9. Monitor dan tipe sputum
10. Dorong batuk sebelum dan
sesudah posturnal drainase
2.
Pola nafas tidak efektif
Setelah dilakukan tindak-an
Airway manajemen ( 3140)
b.d hiperventilasi, kele-
perawatan selama … X 24 jam
1. Buka jalan napas, gunakan
lahan otot pernafasan
pola nafas efektif, dengan
teknik chin lift atau jaw thrust
Batasan karakteristik :
criteria :
bila perlu
-
Penurunan
2. Posisikan klien untuk
tekanan inspirasi /
Respiratory status : Airway
memaksi-malkan ventilasi
ekspirasi
patency (0410) :
3. Identifikasi klien perlunya
-
-
Suara napas bersih
pema-sangan jalan napas buatan
ventilasi per menit
-
Tidak ada sianosis
4. Pasang mayo bila perlu
-
-
Tidak sesak napas
5. Lakukan fisioterapi dada bila
nafas tambahan
-
Irama napas dan
perlu
-
frekuensi napas da-lam rentang
6. Keluarkan sekret dengan
normal
batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas ,
Penurunan
Penggunaan otot
Pernafasan nasal
laring
-
Dispneu
-
-
Ortopneu
tercekik
catat adanya suara napas
-
Penyimpangan
-
Tidak ada sianosis
tambahan
-
Tidak gelisah
8. Kolaborasi pemberian
-
Sputum berkurang
bronkodilator bila perlu
dada
-
Nafas pendek
-
Posisi tubuh
Pasien tidak merasa
9. Monitor respirasi dan status
menun-jukkan posisi 3
Respiratory status : ventilation
poin
(0403)
-
Nafas pursed lip
-
Respirasi dalam rentang
oksigen
Respirasi Monitoring (3350)
(dengan bibir)
normal
1
-
-
kedalaman, dan usaha napas
Ekspirasi
Ritme dalam batas
Monitor rata-rata, ritme,
memanjang
normal
2
-
Peningkatan
-
Ekspansi dada simetris
simetris, ada penggunaan otot
diame-ter anterior-
-
Tidak ada sputum di
tambahan, dan retraksi
posterior
jalan napas
3
-
-
ngorok
Frekuensi nafas
Tidak ada penggunaan
Catat gerakan dada apakah
Monitor crowing, suara
Ø Bayi : < 25 atau >
otot-otot tambahan
4
60
-
Tidak ada retraksi dada
bradipneu, takipneu, kusmaul,
Ø 1-4 th : < 20 atau >
-
Tidak ditemukan dispneu
apnoe
30
-
Dispneu saat aktivitas ti-
5
Ø 5-14 th : < 14 atau >
dak ditemukan
catat area yang ventilasinya
25
-
menurun / tidak ada dan catat
Ø > 14 th : < 11 atau >
dak ditemukan
adanya suara tam-bahan
24
-
6
-
Kedalaman nafas
Napas pendek-pendek ti-
Tidak ditemukan tak-til
Monitor pola napas :
Dengarkan suara napas :
K/p suction dengan
fremitus
mendengarkan suara ronkhi atau
Ø Volume tidal dewasa
-
krakles
saat istira-hat 500 ml
tambahan
Tidak suara napas
7
Monitor peningkatan
Ø Volume tidal bayi 6-
gelisah, ce-mas, air hunger
8 ml/kg BB
8
-
untuk batuk efektif
Penurunan
Monitor kemampuan klien
kapasitas vital
9
-
durasi batuk
Timing rasio
Catat karakteristik dan
10 Monitor sekret di saluran
napas
11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil rontgen thorak
13 Bebaskan jalan napas dengan
chin lift atau jaw thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan
sesuai advis (oral, injeksi, atau
terapi inhalasi)
Cough Enhancement (3250)
1
Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
2
Dorong klien melakukan
nafas dalam, ditahan 2 detik lalu
batuk 2-3 kali
3
Anjurkan klien nafas dalam
be-berapa kali, dikeluarkan
dengan pelan-pelan dan batukkan
di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
1. Bersihkan sekret di mulut,
hidung dan trakhea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan
nafas
3. Jelaskan pada klien /
keluarga tentang pentingnya
pemberian O2
4. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai
ke-butuhan : kanul na-sal 1-3
l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang
O2, air humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan
O2 : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama
dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga
untuk mengamati persediaan O2,
air humidifier, jika habis
laporkan petugas
3.
Resiko aspirasi b.d aku-
Setelah dilakukan tindak-an
Airway Suctioning (3160)
mulasi secret, sesak
keperawatan selama … x 24
1
nafas
jam pasien tidak me-ngalami
suctioning
Faktor Resiko :
aspirasi, dengan kriteria :
2
-
Penurunan reflek
Pastikan kebutuhan
Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah suctioning
ba-tuk dan gag reflek
Respiratory status : ventilation
3
-
Ngt
(0403)
keluarga tentang suctioning
-
Penurunan
-
Respirasi dalam ren-tang
4
Informasikan pada klien dan
Meminta klien napas dalam
kesadaran
normal
se-belum suctioning
-
-
5
Gangguan
Ritme dalam batas
Berikan O2 dengan kanul
menelan
normal
nasal untuk memfasilitasi
-
-
Ekspansi dada si-metris
suctioning nasotrakhea
me-ningkat
-
Tidak ada sputum di
6
-
jalan napas
setiap melakukan tindakan
-
7
Produksi secret
Dispneu
Tidak ada pengguna-an
Gunakan alat yang steril
Anjurkan klien napas dalam
otot-otot tambahan
dan istirahat setelah kateter
-
Tidak ada retraksi da-da
dikeluarkan dari nasotrakheal
-
Tidak ditemukan se-sak
8
Monitor status O2 klien
nafas / dispneu
9
Hentikan suction apabila
-
klien me-nunjukkan bradikardi
Dispneu saat aktivitas
tidak ditemukan
-
Napas pendek-pen-dek
Airway manajemen ( 3140)
tidak ditemukan
1
-
teknik chin lift atau jaw thrust
Tidak ditemukan tak-til
Buka jalan napas, gunakan
fremitus
bila perlu
-
2
Tidak ditemukan su-ara
napas tambahan
Posisikan klien untuk
memak-simalkan ventilasi
3
Identifikasi klien perlunya
Respiratory status : gas
pema-sangan jalan napas buatan
ekchange (0402)
4
Pasang mayo bila perlu
-
5
Lakukan fisioterapi dada bila
Status mental dalam
batas normal
perlu
-
Bernapas dengan mu-dah
6
-
Gelisah tidak ditemu-kan
batuk atau suction
-
Tida ada sianosis
7
Keluarkan secret dengan
Auskultasi suara napas, catat
mukan
Somnolen tidak dite-
adanya suara nafas tambahan
8
Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9
Monitor respirasi dan status
oksigen
Aspiration Precaution (3200)
1. Monitor tingkat kesadaran,
reflek batu, gag reflek dan
kemampuan menelan.
2. Monitor status paru-paru
3. Pertahankan airway
4. Alat suction siap pakai,
tempatkan disamping bed, dan
suction sebelum makan
5. Beri makanan dalam jumlah
kecil
6. Pasang NGT bila perlu
7. Cek posisi NGT sebelum
mem-berikan makan
8. Cek residu sebelum
memberikan makan
9. Hindari pemberian makanan
jika residu banyak
10. Libatkan keluarga selama
pembe-rian makan
11. Potong makanan menjadi
kecil-kecil
12. Mintakan obat dalam bentuk
sirup
13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala pasien
elevasi 30-40° selama dan
setelah pem-berian makan
15. Anjurkan pasien / atur posisi
klien semi fowler atau fowler
ketika makan
16. K/p per sonde atau drip
feeding
17. Cek apakah makanan mudah
di telan
Posisitioning/Mengatur posisi
(0840)
1. Atur posisi pasien semi
fowler, ekstensi kepala
2. Miringkan kepala bila
muntah
Respirasi Monitoring (3350)
1. Monitor rata-rata, ritme,
kedalaman, dan usaha napas
2. Catat gerakan dada apakah
simetris, ada penggunaan otot
tambahan, dan retraksi
3. Monitor crowing, suara
ngorok
4. Monitor pola napas :
bradipneu, takipneu, kusmaul,
apnoe
5. Dengarkan suara napas :
catat area yang ventilasinya
menurun / tidak ada dan catat
adanya suara tam-bahan
6. K/p suction dengan
mendengarkan suara ronkhi atau
krakles
7. Monitor peningkatan
gelisah, ce-mas, air hunger
8. Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
9. Catat karakteristik dan
durasi batuk
10. Monitor sekret di saluran
napas
11. Monitor adanya krepitasi
12. Monitor hasil rontgen thorak
13. Bebaskan jalan napas dengan
chin lift atau jaw thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi pengobatan
sesuai advis (oral, injeksi, atau
terapi inhalasi)
4.
Resiko kekurangan
Setelah dilakukan tindak-an
Monitor Cairan (4130)
volume cairan
keperawatan selama
1. Tentukan riwayat jenis dan
… X 24 jam klien tidak
banyaknya intake cairan dan
mengalami kekurangan cairan.
kebiasaan eleminasi
Faktor resiko :
-
Kehilangan
2. Tentukan faktor resiko yang
melalui rute normal :
Hidrasi (0602)
me-nyebabkan
muntah
Kriteria hasil :
ketidakseimbangan cairan
-
-
Hidrasi kulit adekuat
(hipertermi diuretik, kelainan
sehingga sehingga
-
Tekanan darah dalam
ginjal, muntah, poliuri, diare,
mempenga-ruhi intake
batas normal
diaporesis, terpapar panas,
menjadi kurang
-
Nadi teraba
infeksi)
-
-
Membran mukosa
3. Menimbang BB
Sesak napas
Peningkatan
metabo-lisme
lembab
4. Monitor vital sign
-
-
Turgor kulit normal
5. Monitor intake dan output
-
Berat badan stabil dan
6.
Diaporesis
Periksa serum, elektrolit dan
dalam batas normal
mem-batasi cairan bila
-
diperlukan
Kelopak mata tidak
cekung
7. Jaga keakuratan catatan
-
Urin out put normal
intake dan out-put
-
Tidak demam
8. Monitor membrane mukosa,
-
Tidak ada rasa haus yang
turgor kulit dan rasa haus
sangat
-
9. Monitor warna dan jumlah
Tidak ada napas pen-dek
/ kusmaul
urin
10. Monitor distensi vena leher,
krakles, odem perifer dan
Balance Cairan (0601)
peningkatan berat badan.
Kriteria hasil :
11. Monitor akses intravena
-
Tekanan darah nor-mal
12. Monitor tanda dan gejala
-
Nadi perifer teraba
asites
-
Tidak terjadi orto-statik
13. Catat adanya vertigo
hypotension
14. Berikan cairan
-
15. Pertahankan aliran infus
Intake-output seim-bang
dalam 24 jam
-
sesuai advis
Serum, elektrolit da-lam
batas normal.
Manajemen Cairan (4120)
-
Hmt dalam batas normal
1. Timbang berat badan sesuai
-
Tidak ada suara napas
kebutuhan dan monitor
tambahan
kecenderungannya.
-
BB stabil
2. Timbang popok
-
Tidak ada asites, ede-ma
3. Pertahankan keakuratan
perifer
-
catatan intake dan output
Tidak ada distensi vena
leher
4. Pasang kateter kalau perlu
5. Monitor status hidrasi
-
Mata tidak cekung
(kelembaban mem-bran mukosa,
-
Tidak bingung
denyut nadi, tekanan darah)
-
Rasa haus tidak ber-
6. Monitor vital sign
lebihan / rakus
7. Monitor tanda-tanda
-
overhidrasi / kelebihan cairan
Membrane mukosa
lembab
(krakles, edema perifer, distensi
-
vena leher, asites, edema pulmo)
Hidrasi kulit adekuat
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama 24
jam
11. Berikan cairan dengan selang
(NGT) bila perlu
12. Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada
tanda dan gejala kelebihan
cairan
Manajemen Hipovolemia (4180)
1
Monitor status cairan intake
dan output
2
Pertahankan patensi akses
intravena
3
Monitor Hb dan Hct
4
Monitor kehilangan cairan
(perda-rahan, muntah, diare)
5
Monitor tanda vital
6
Monitor respon pasien
terhadap perubahan cairan
7
Berikan cairan isotonic /
kristaloid (NaCl, RL)
8
Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda infiltrasi
atau infeksi
9
Monitor IWL (missal :
diaporesis)
10 Anjurkan klien untuk
menghindari mengu-bah posisi
dengan cepat, dari tidur ke duduk
atau berdiri
11 Monitor berat badan
12 Monitor tanda dehirasi (
turgor kulit menurun, pengisian
kapiler lambat, membrane
mukosa kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa haus
me-ningkat, nadi lemah)
13 Dorong intake oral
(distribusikan cairan selama 24
jam dan beri cairan diantara
waktu makan)
14 Pertahankan aliran infuse
15 Posisi pasien Trendelenburg /
kaki ele-vasi lebih tinggi dari
kepala ketika hipotensi jika
perlu
Monitoring Elektrolit (2020)
1
Monitor elektrolit serum
2
Laporkan jika ada
ketidakseimbangan elektrolit
3
Monitor tanda dan gejala
ketidakseim-bangan elektrolit
(kejang, kram perut, tremor,
mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram
otot, nyeri tulang, depresi
pernapasan, gangguan irama
jantung, penurunan kesadaran :
(apatis, coma)
Manajemen Elektrolit (2000)
1
Pertahankan cairan infus
yang me-ngandung elektrolit
2
Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare, diaporesis
3
Bilas NGT dengan normal
salin
4
Berikan diet makanan yang
kaya kalium
5
Berikan lingkungan yang
aman bagi klien yang mengalami
gangguan neurologis atau
neuromuskuler
6
Ajari klien dan keluarga
tentang tipe, penyebab, dan
pengobatan ketidak-seimbangan
elektrolit
7
Kolaborasi dokter bila tanda
dan gejala ketidakseimbangan
elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping
pemberian suplemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian
obat yang mengandung elektrolit
(aldakton, Kcl, Kalsium
Glukonas).
11. Berikan suplemen elektrolit
baik lewat oral, NGT, atau infus
sesuai advis dokter
5.
Kurang pengetahuan b.d
Setelah diberikan penje-lasan
Teaching : Disease
kurang infor-masi,
selama … X per-temuan klien /
Process (5602)
keterbatasan kogni-si,
orang tua mengetahui dan
1. Berikan penilaian tentang
tak familier dengan
mema-hami tentang penyakit-
tingkat pengetahuan klien / orang
sumber informasi.
nya, dengan criteria :
tua tentang proses penyakitnya
2. Jelaskan patofisiologi asma
Batasan Karakteristik :
Knowledge : Disease Process
dan bagaimana hal ini
-
(1803) :
berhubungan dengan anatomi
ma-salah
-
dan fisiologi dengan cara yang
-
penyakitnya
sesuai.
mengi-kuti perintah
-
3. Gambarkan tanda dan gejala
-
proses penyakit
yang biasa muncul pada asma
yang berlebihan
-
dengan cara yang sesuai
(histeris, bermusuhan,
factor resiko
4. Gambarkan proses penyakit
agitasi, apatis)
-
asma dengan cara yang sesuai
Mengungkapkan
Tidak tepat
Tingkah laku
Mengetahui jenis / nama
Mampu menjelaskan
Mampu menjelaskan
Mampu menjelaskan efek
penyakit
5. Identifikasi kemungkinan
-
penyebab dengan cara yang tepat
Mampu menjelaskan
tanda dan gejala penyakit
6. Bantu klien / orang tua
-
mengenali factor pencetus
Mampu menjelaskan
komplikasi
serangan asma
-
7. Berikan informasi pada klien
Mampu menjelaskan
bagaimana mencegah
/ orang tua tentang kondisi klien
komplikasi
dengan tepat
8. Informasikan kepada orang
Knowledge : Health
tua tentang kemajuan /
behavors(1805)
perkembangan penyakit klien
-
dengan cara yang sesuai
Mampu menjelaskan pola
nutisi yang sehat
9. Sediakan informasi tentang
-
peng-ukuran diagnostik yang ada
Mampu menjelaskan
aktifitas yang ber-manfaat
10. Diskusikan perubahan gaya
-
hidup yang mungkin diperlukan
Mampu menjelaskan efek
tembakau / merokok
untuk mencegah komplikasi di
-
masa yang akan datang dan atau
Mampu menjelaskan
teknik manajemen stress
proses pe-ngontrolan penyakit
-
11. Diskusikan pilihan terapi atau
Mampu menjelaskan efek
zat kimia
penanganan
-
12. Gambarkan pilihan rasional
Mampu menjelaskan
bagaimana mengura-ngi resiko
reko-mendasi manajemen terapi /
sakit
pe-nanganan
-
Mampu menjelaskan
13. Dukung klien / orang tua
bagaimana menghin-dari
untuk mengeksplorasikan atau
lingkungan yang berbahaya
men-dapatkan second opinion
(factor pencetus)
dengan cara yang tepat
-
14. Eksplorasi kemungkinan
Mampu menjelaskan
pemakaian obat se-suai resp
sumber atau dukungan dengan
cara yang tepat
15. Instruksikan klien / orang tua
mengenai tanda dan gejala asma
untuk melaporkan pada pemberi
perawatan
16. Kuatkan informasi yang
disediakan tim kesehatan yang
lain dengan cara yang tepat
Teaching Procedur / Treatment
(5618)
1. Informasikan kepada klien
dan orang tua kapan prosedur
pengobatan akan di-laksanakan
2. Informasikan seberapa lama
prosedur pengobatan akan
dilakukan
3. Informasikan tentang
peralatan yang akan digunakan
dalam pengobatan
4. Informasikan kepada orang
tua siapa yang akan melakukan
prosedur pe-ngobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan
dilakukan prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk
kooperatif saat dilakukan
prosedur pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan
yang mungkin akan dialami
selama di-lakukan prosedur
pengobatan
6.
Takut b.d hospitalisasi,
Setelah dilakukan tindak-an
Coping enhancement (5230)
tindakan invasife, terapi
keperawatan selama … X 24
1. Kaji respon takut pasien :
inhalasi, pengalaman /
jam rasa takut klien hilang /
data objektif dan subyektif
lingkungan yang kurang
berkurang, de-ngan kriteria :
2. Jelaskan klien / keluarga
bersahabat.(00148)
tentang proses penyakit
Fear control (1404) :
3. Terangkan klien / keluarga
Batasan karakteristik :
-
tentang semua pemeriksaan dan
-
Panik
atau menghin-dari sumber yang
pengobatan
-
Teror
menakutkan
4. Sampaikan sikap empati
-
Perilaku
-
(diam, memberikan sentuhan,
Klien tidak menye-rang
Klien menggunakan
menghindar atau
teknik relaksasi un-tuk
mengijinkan menangis, berbicara
menyerang
mengurangi takut
dll)
-
Impulsif
-
5. Dorong orang tua untuk
-
Nadi, respirasi,
ngontrol respon takut
selalu menemani anak
TD sistolik meningkat
-
6. Berikan pilihan yang
-
Anoreksia
diri.
-
Mual, muntah
-
Durasi takut menurun
7. Dorong klien untuk
-
Pucat
-
Klien kooperatif saat
melakukan aktifitas sosial dan
Klien mampu me-
Klien tidak melarikan
realistik tentang aspek perawatan
-
Stimulus sebagai
an-caman
dilakukan perawatan dan
komunitas
pengobatan (terapi inhalasi)
8. Dorong penggunaan sumber
-
Lelah
spi-ritual
-
Otot tegang
Anxiety control (1402)
-
Keringat
-
Tidur pasien adekuat
Anxiety Reduction (5820)
meningkat
-
Tidak ada manifestasi
1. Jelaskan semua prosedur
-
Gempar
fisik
-
Ketegangan
-
termasuk perasaan yang mungkin
Tidak ada manifestasi
dialami selama menjalani
mening-kat
perilaku
prosedur
-
-
2. Berikan objek yang dapat
Menyatakan
takut
sosial
Klien mau berinter-aksi
mem-berikan rasa aman
-
Menangis
3.
Berbicara dengan pelan dan
-
Protes
tenang
-
Melarikan diri
4. Membina hubungan saling
percaya
5. Jaga peralatan pengobatan di
luar penglihatan klien
6. Dengarkan klien dengan
penuh perhatian
7. Ciptakan suasana saling
percaya
8. Dorong klien
mengungkapkan perasaan,
persepsi dan takut secara verbal
9. Berikan peralatan / aktivitas
yang menghibur untuk
mengurangi ke-tegangan
10. Anjurkan klien menggunakan
tek-nik relaksasi
11. Anjurkan orang tua untuk
mem-bawakan mainan kesukaan
dari rumah
12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang
tenang, batasi pengunjung
7.
Intoleransi aktivitas b.d
Setelah dilakukan tindak-an
Terapi Aktivitas (4310)
ketidakseimbangan
keperawatan selama … x 24
1
suplai dan kebutuhan
jam, klien mampu mencapai :
irama, pe-rubahan tekanan darah
O2, ke-lemahan
activity to-leransi , dengan
sebelum, selama, setelah
Batasan Karakteristik :
kriteria :
aktivitas sesuai indi-kasi
-
Laporan kerja :
2
Catat frekuensi jantung
Tingkatkan istirahat, batasi
kele-lahan dan
Activity tolerance (0005)
aktivitas dan berikan aktivitas
kelemahan
-
senggang yang tidak berat
-
batas normal ke-tika beraktivitas
3
Batasi pengunjung
ak-tivitas menunjukkan
-
4
Monitor / pantau respon
nadi dan tekanan darah
ketika aktivitas
emosi, fisik, sosial dan spiritual
abnormal
-
5
-
normal saat aktivitas
aktivitas secara bertahap
me-nunjukkan aritmia /
-
6
disritmia
dalam batas nor-mal saat
aktivitas dengan penuh arti
-
beraktivitas
7
ketidak-nyamanan yang
-
pilihan untuk beraktivitas
sa-ngat
dalam batas nor-mal saat
8
-
beraktivitas
untuk meningkatkan frekuensi
-
untuk aktivitas
Respon terhadap
Perubahan EKG
Dispneu dan
Gelisah
Saturasi oksigen da-lam
HR dalam batas nor-mal
Respirasi dalam batas
Tekanan darah sisto-lik
Tekanan darah dias-tolik
EKG dalam batas
Jelaskan pola peningkatan
Bantu klien mengenal
Bantu klien mengenal
Tentukan klien komitmen
normal
9
Kolaborasi yang
-
Warna kulit
berhubungan de-ngan fisik,
-
Usaha bernafas saat
terapi rekreasi, pe-ngawasan
beraktivitas
program aktivitas yang tepat
-
Berjalan di ruangan
10 Bantu klien membuat
-
Berjalan jauh
rencana yang khusus untuk
-
Naik tangga
pengalihan aktivitas rutin tiap
-
Kekuatan ADL
hari
-
Kemampuan
bicara saat latihan
ber-
11 Bantu klien / keluarga
mengenal ke-kurangan mutu
aktivitas
12 Latih klien / keluarga
mengenai peran fisik, sosial,
spiritual , pe-ngertian aktivitas
didalam peme-liharaan kesehatan
13 Bantu klien / keluarga
menye-suaikan lingkungan
dengan ke-inginan aktivitas
14 Berikan aktivitas yang
mening-katkan perhatian dalam
jangka wak-tu tertentu
15 Fasilitasi penggantian
aktivitas ketika klien sudah
melewati batas waktu, energi dan
pergerakan
16 Berikan lingkungan yang
tidak berbahaya untuk berjalan
sesuai indikasi
17 Berikan bantuan yang positif
untuk partisipasi didalam
aktivitas
18 Bantu klien menghasilkan
motivasi sendiri
19 Monitor emosi, fisik, sosial,
dan spiritual dalam aktivitas
20 Bantu klien / keluarga
monitor men-dapatkan kemajuan
untuk men-capai tujuan
Manajemen Energi (0180)
1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Dorong mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
menyebabkan adanya kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
5. Monitor klien adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
6. Monitor respon
kardiovaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur / istirahat klien
Manajemen Disritmia (4090)
1. Mengetahui dengan pasti
klien dan keluarga yang
mempunyai riwayat jantung.
2. Monitor dan periksa
kekurangan O2, keseimbangan
asam basa, elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap
terjadi serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya
serangan .
6. Monitor status
hemodinamik.
8.
Defisit self care b.d
Kebutuhan ADL klien terpenuhi
NIC: Membantu perawatan diri
kele-mahan, dengan
selama pera-watan
klien Mandi dan toiletting
kelelahan, sesak nafas
Indikator:
Aktifitas:
-
1. Tempatkan alat-alat mandi
Batasan karakteristik :
rapi
-
-
Klien tidak
Klien tampak bersih dan
ditempat yang mudah dikenali
Mengerti secara seder-
dan mudah dijangkau klien
mampu mengambil
hana cara mandi, ma-kan,
2. Libatkan klien dan dampingi
makanan
toileting, dan ber-pakaian serta
3. Berikan bantuan selama klien
-
mau mencoba secara aman tanpa
masih mampu mengerjakan
mampu ke toilet
cemas
sendiri
-
-
Klien tidak
Klien tidak
Klien mau berpartisipasi
4. Libatkan keluarga dalam
mampu ke kamar mandi
dengan senang hati tanpa
memenuhi kebutuhan mandi dan
-
keluhan dalam memenuhi ADL
toileting
Klien tidak
mampu memakai baju
-
Kebutuhan makan mi-
sendiri
num, mandi, toileting, dll
NIC: ADL Berpakaian
terpenuhi
Aktifitas:
1. Informasikan pada klien
dalam memilih pakaian selama
perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat
yang mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai
6. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan berpakaian
NIC: ADL Makan
1. Anjurkan duduk dan berdo’a
bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum
mampu dan beri contoh
4. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan makan dan
minum
5. Beri rasa nyaman saat makan
DAFTAR PUSTAKA
Nining. 2009. Koma Hipoglikemia. Dimuat dalam http://ns-nining.blogspot.com/2009/07/komahipoglikemi.html
Askep Hipoglikemia. Dimuat dalam http://blog.ilmukeperawatan.com/askep-hipoglikemia.html
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Joanne C. McCloskey. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby-Year Book
Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and
NOC Outcomes. Upper Saddle River: New Jersey