49SURAT PERNYATAAN MOHON PENCAIRAN

Contoh: Surat permohonan pencairan dana bantuan
KOP SURAT
PENERIMA BANTUAN
Nomor
Lamp
Hal
: ………………… (diisi nomor surat lembaga penerima bantuan)
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Pencairan Dana Bantuan
Kepada Yth.
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
(LP2M) Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo
Semarang
Di –
Semarang
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: …………………………… (sesuai KTP)
Nomor KTP
: …………………………….. (sesuai KTP)
Alamat
: …………………………….. (sesuai KTP)
Jabatan
: Ketua / Kepala / Pengasuh* ………… (nama
lembaga penerima bantuan)
Nomor telp dan HP
: ………………………. (diisi nomor telp / HP
yang aktif dan dapat dihubungi)
Bertindak untuk dan atas nama ……………………… (diisi nama lembaga penerima
bantuan) ….. d/a …………………….. (diisi alamat domisili lembaga penerima bantuan)
Bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan pencairan dana
bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo Semarang Tahun 2015 untuk lembaga
kami.
Bahwa untuk keperluan pencairan dana bantuan Program Binaan tersebut, mohon
ditransfer ke nomor rekening lembaga kami, yaitu:
Nomor Rekening
: …………………………………………….. (diisi sesuai dengan
nomor rekening yang tertera di buku tabungan/ foto copy rekening)
Bank
Atas Nama
: Bank Jateng Syariah Capem UIN Walisongo
: ………………………….. (diisi sesuai dengan nama lembaga
yang tertera di buku tabungan/ foto copy rekening)
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan terkabulnya diucapkan
banyak terimakasih.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.
Semarang, 27 Agustus 2015
Kepala/Ketua/Pengasuh*
………………………………,
Materai
Rp. 6.ooo
…………… (nama lengkap)
*pilih salah satu
Contoh: Nota perjanjian penggunaan dana bantuan
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BANTUAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN PROGRAM
BINAAN LP2M UIN WALISONGO
NOMOR :
Pada hari ini ...................... tanggal .......................... bulan – AGUSTUS - tahun dua ribu
lima belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1
Dr.H.Sholihan,M.Ag
: Ketua
Lembaga
Penelitian
dan
Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M)
Universitas
Islam
Negeri
(UIN)
Walisongo Semarang, bertindak untuk
dan atas nama Universitas Islam Negeri
(UIN) Walisongo Semarang, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
2
............ (nama ketua lembaga
: Ketua
/
kepala
/
pengasuh
……………………. berkedudukan di
Jalan ……Rt …. Rw ….……… kelurahan
…. Kec ………kab/kota …….., dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama
...................................... , selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
penerima)
Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat:
Pasal 1
Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengadakan serah terima pemberian bantuan Program
Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2015, dimana Pihak Pertama menyerahkan dana
bantuan tersebut kepada Pihak Kedua sebesar Rp. ………………… ,- (…………… rupiah),
melalui transfer ke nomor rekening pihak kedua, yaitu:
Nomor Rekening
: …………………………………………….. (diisi sesuai dengan
nomor rekening yang tertera di buku tabungan/ foto copy rekening)
Bank
: Bank Jateng Syariah Capem UIN Walisongo
Atas Nama
: ………………………….. (diisi sesuai dengan nama lembaga
yang tertera di buku tabungan/ foto copy rekening)
Pasal 2
Pihak kedua akan menggunakan dana bantuan Program Binaan LP2M tersebut sesuai
dengan usulan proposal permohonan bantuan dan mematuhi ketentuan yang diatur di
dalam Buku Pedoman Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,
Yang Menerima,
PIHAK KEDUA
Agustus 2015
Yang Menyerahkan,
PIHAK PERTAMA
Materai
Rp. 6.ooo
................................................
Dr.H.Sholihan,M.Ag
Nip.19600604 199403 1004
Contoh: surat pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: …………………………… (sesuai KTP)
Nomor KTP
: …………………………….. (sesuai KTP)
Alamat
: …………………………….. (sesuai KTP)
Jabatan
: Ketua / Kepala / Pengasuh* ………… (nama
lembaga penerima bantuan)
Nomor telp dan HP
: ………………………. (diisi nomor telp / HP
yang aktif dan dapat dihubungi)
Bertindak untuk dan atas nama ……………………… (diisi nama lembaga penerima
bantuan) ….. d/a …………………….. (diisi alamat domisili lembaga penerima bantuan)
Dalam rangka pemberian bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2015,
dengan ini saya menyatakan bahwa:
1) Di dalam kepengurusan organisasi / lembaga kami tidak terjadi konflik internal.
2) Saya bertanggungjawab mutlak atas penggunaan dana bantuan Program Binaan
yang kami terima dari LP2M UIN Walisongo, dan bersedia diaudit oleh instansi yang
berwenang atas penggunaan dana bantuan tersebut.
3) Saya akan menggunakan dana bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo
sesuai dengan usulan proposal permohonan bantuan dan mematuhi ketentuan yang
diatur di dalam Buku Pedoman Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2015.
4) Saya sanggup membuat laporan penggunaan dana bantuan Program Binaan yang
kami terima dari LP2M UIN Walisongo sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
asas-asas kepatutan.
5) Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan
dan paksaan dari pihak manapun dan penuh tanggungjawab.
Semarang, 1 September 2015
Penerima Bantuan
Materai
Rp 6.000
………………… (nama ketua)
FORMULIR KESEDIAAN
CALON LOKASI MITRA PENYULUHAN LP2M UIN WALISONGO
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………
Nomor KTP
: …………………………….
Alamat
: ……………………………..
Jabatan
: Ketua / Kepala / Pengasuh* …………
……………………………………………
Nomor telp dan HP
: ………………………. ………
Bertindak untuk dan atas:
Nama lembaga
:……………………………………..
Alamat lembaga
:…………………….. ……………….
Kami bersedia mengikuti rangkaian kegiatan Program Binaan LP2M UIN Walisongo
Semarang.
Oleh karena itu kami memberikan waktu dan tempat bagi Tim Penyuluh LP2M untuk
hadir di tempat kami, besok pada:**
Hari / tanggal : ……………………………………..
Jam
: ……………………………………..
Tempat
: …………………………………......
Tema/materi penyuluhan yang relevan (Boleh lebih dari 1 tema) yaitu:
1. ……………………………
2. …………………………….
3. ……………………………
4. ……………………………
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih,
Semarang, ………………………….. 2015
Hormat kami,
,…………………………………..
NB:
1) Jumlah peserta 20 (dua puluh) orang.
2) Ada bantuan konsumsi snack dari LP2M untuk peserta tersebut.
3) Kontak person Bpk Dr.H.Ali Imron,S.Ag.,SH.,M.Ag, PIN BBM: 749c6b8c dan
WhatsApp: 08122830732 telp kantor LP2M (024)7615923 email:
[email protected]
*coret yang tidak perlu
**boleh dikosongi, sambil menunggu konfirmasi lebih lanjut
BIODATA CALON MITRA PROGRAM BINAAN
LP2M UIN WALISONGO SEMARANG
A.LEMBAGA/INSTITUSI CALON MITRA
Klasifikasi : a)Desa Binaan, b)Madrasah Binaan, c)Pesantren Binaan*
Nama
:…………………………………………………
Alamat lengkap
:…………………………………………………
Nomor Telpon
: ………………………………………………..
Email
: ………………………………………………..
Bergerak di bidang : ………………………………………………..
Potensi yang dapat dikembangkan:
a…………………………………
b…………………………………
c…………………………………
B.PENGURUS / PENGELOLA
B.1.Ketua/Kepala/Pengasuh:
Nama
:………………………………………...
Usia
: …………tahun
Jenis kelamin
: ………………………………………..
Pekerjaan
: ………………………………………..
Nomor Telp
: ……………………………………….
Nomor HP
: ……………………………………….
Email
: ……………………………………….
Pendidikan terakhir : ……………………………………….
Keahlian khusus
: ……………………………………….
Alamat
: ………………………………………..
B.2.Sekretaris:
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pekerjaan
Nomor Telp
Nomor HP
Email
Pendidikan terakhir
Alamat
:………………………………………...
: …………tahun
: ………………………………………..
: ………………………………………..
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ………………………………………..
B.2.Bendahara:
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pekerjaan
Nomor Telp
Nomor HP
Email
Pendidikan terakhir
Alamat
:………………………………………...
: …………tahun
: ………………………………………..
: ………………………………………..
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ………………………………………..
Semarang, …………………………. 2015
Hormat kami,
………………………….
*dicoret yang tidak perlu (oleh pegawai LP2M)