Borang Portofolio Nama Peserta
advertisement
Borang Portofolio Nama Peserta: dr. Muhammad Ibrahim Pribadi Nama Wahana: RSU Aisyiah Ponorogo Topik: Angina Pektoris Tanggal (kasus): 06 November 2014 Nama Pasien: Ny.K No. RM 3555xx Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Wegig Widjanarko Tempat Presentasi: Komite Medis RSU Aisyiyah Ponorogo Obyektif Presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Diagnostik Manajemen Masalah Neonatus Bayi Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Deskripsi: Seorang Perempuan 54 Tahun dengan Angina Pektoris Stabil dan Hipertensi Stage II Tujuan: kecermatan dalam mendiagnosis secara tepat angina pektoris stabil Lansia Bumil Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Cara membahas: Diskusi Data pasien: Riset Presentasi dan diskusi Nama: Ny K Nama klinik: RSU ‘Aisyiyah dr. Sutomo Kasus Audit Email Nomor Registrasi: 3555xx Telp: Data utama untuk bahan diskusi: Angina Pektoris Stabil Terdaftar sejak: 2014 Pos Diagnosis/Gambaran Klinis: Seorang Perempuan 54 Tahun dengan Angina Pektoris Stabil dan Hipertensi Stage II Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit sulit dilokalisasi dan dalam. Riwayat Penyakit: Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa nyeri dada kiri. Nyeri sedikit berkurang jika istirahat dan tidak berkurang oleh karena perubahan posisi dan cuaca. Pasien juga merasa pusing dan kaku leher belakang (cengeng) 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri dada lagi. Nyeri sulit dilokalisasi dan dalam. Pasien tamp ak gelisah dan merasakan dada panas dan ampek seperti terindih beban berat. Nyeri dada dan ampek dirasakan terus menerus bertambah dengan aktivitas berat tetapi sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri biasanya hanya sekitar kurang lebih 5 menit dan kambuh lagi jika aktifitas berat dan banyak pikiran. Saat nyeri dada, pasien merasa jantungnya berdebar-debar, dan cepat lelah. Pasien juga merasa kebas kesemutan pada lengan kiri hingga jari-jari saat nyeri dada berat. Selain itu, pasien juga merasa pusing da n cengeng. Tidak didapatkan nyeri perut ulu hati, tenggorokan panas, batuk, pilek, nyeri telan dan demam. Pasien biasa tidur dengan satu bantal dan tidak bangun pada malam hari dikarenakan sesak dan nyerinya. BAK dan BAB normal. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) diketahui sejak tiga tahun yang lalu dan tidak kontrol b. Riwayat kencing manis : (-) c. Riwayat sakit jantung : (-) d. Riwayat sakit ginjal : (-) Riwayat Kebiasaan a. Riwayat olahraga teratur : disangkal b. Riwayat konsumsi makanan berlemak: (+) c. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal b. Riwayat penyakit gula : disangkal c. Riwayat sakit liver : disangkal d. Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat Asupan Gizi Pasien makan 2-3 kali sehari, porsinya empat sendok makan dengan nasi, lauk pauk (sering jerohan dan daging sapi) dan sayur. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang perempuan berusia 54 tahun yang bekerja sebagai petani. Saat pemeriksaan, pasien baru terkendala banyak pikiran mengenai pekerjaannya. Daftar Pustaka: 1. Kinsella K and Gist YJ. Gender and aging: mortality and health. Internasional Brief. U.S. 2. Stangl V et al. Coronary atherogenic risk factors in women. Eur Heart J. 2002;23:1738-1752. 3. Braunwald E. Unstable Angina. In: Heart Disease. 2001;36:1232-1237. Hasil Pembelajaran: 1. Anatomi Jantung 2. Klasifikasi Penyakit Jantung Koroner (Artery Coronary Syndrome(ACS)) 3. Penegakan diagnosis pada kasus Penyakit Jantung Koroner (Artery Coronary Syndrome(ACS)) Subyektif : Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa nyeri dada kiri. Nyeri sedikit berkurang jika istirahat dan tidak berkurang oleh karena perubahan posisi dan cuaca. Pasien juga merasa pusing dan kaku leher belakang (cengeng) 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri dada lagi. Pasien datang ke Rumah Sakit dengan nyeri yang sulit dilokalisasi dan dalam. Pasien tampak gelisah dan merasakan dada panas dan ampek seperti terindih beban berat. Nyeri dada dan ampek dirasakan terus menerus bertambah dengan aktivitas berat tetapi sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri biasanya hanya sekitar kurang lebih 5 menit dan kambuh lagi jika aktifitas ber at dan banyak pikiran. Saat nyeri dada, pasien merasa jantungnya berdebar-debar, dan cepat lelah. Pasien juga merasa kebas kesemutan pada lengan kiri hingga jari-jari saat nyeri dada berat. Selain itu, pasien juga merasa pusing dan cengeng. Tidak didapatkan nyeri perut ulu hati, tenggorokan panas, batuk, pilek, nyeri telan dan demam. Pasien biasa tidur dengan satu bantal dan tidak bangun pada malam hari dikarenakan sesak dan nyerinya. BAK dan BAB normal. Obyektif : A. Keadaan Umum B. Tanda Vital : tampak sakit ringan, compos mentis, E4V5M6, Tekanan darah : 170/100 mmHg Nadi : 104 x/ menit, irama reguler, isi &tegangan cukup Pernafasan : 18x/menit Suhu : 36,70C per axiller Status Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI : 70kg : 163 cm : 22 kg/m2 (normal) C. Kulit : warna pucat, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik(-) D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna hitam E. Mata : konjungtiva pucat(-/-),sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya(+/+) F. Telinga : nyeri tekan mastoid(-), nyeri tekan tragus(-) G. Hidung : nafas cuping hidung(-), sekret(-) H. Mulut : sianosis(-), papil lidah atrofi(-), stomatitis(-) I. Leher : JVP R+3 cm, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar K. Thorax : Bentuk normochest, tidak simetris, pengembangan dada kanan ≠ kiri, retraksi intercostal(-), spider nervi(-), sela iga melebar(-/-), pulsasi parasternal (+). Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis kuat angkat, teraba di spatium intercostale VI, linea aksilaris anterior sinistra Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral linea sternalis sinistra batas jantung kanan atas : spatium intercostale III, melebar ke caudolateral batas jantung kiri bawah :spatium intercostale VIlinea axillaris anterior sinistra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea sternalis dextra Kesan : batas jantung kanan kesan melebar ke caudo lateral Auskultasi : Heart Rate 104 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal,reguler, bising (-), gallop (-). Pulmo Inspeksi Statis : normochest,simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal(-), retraksi supraklavikula(-). Palpasi Statis :tidak simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra Auskultasi L. Kanan : suara dasar vesikuler, ronchi basah halus(-), ronchi basah (-), wheezing(-). Kiri : suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar(-), ,wheezing(-). Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-), venektasi (+) epigastrium, sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-) Auskultasi : bising usus(+) normal,20x/menit Perkusi : tympani, pekak alih (-), Area trobe pekak LS 13 cm Palpasi : dinding perut supel, hepar teraba 3 cm BPX, 1 cm BACD, tumpul, permukaan rata, konsistensi lunak, nyeri tekan (-), brust (-),lien tidak teraba, balotement (-/-), tes undulasi (-) M. Ekstremitas : Edema Akral dingin Luka Fungsi motorik Fungsi sensorik Extremitas superior Dextra Sinistra 5 5 N N Extremitas inferior Dextra Sinistra 5 5 N N CRT < 2 detik < 2 detik <2 detik Gatal - Bekas Luka - - < 2 detik < 2 detik CRT Gatal JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN Hb - - <2 detik - - - <2 detik <2 detik - - TANGGAL SATUAN RUJUKAN 12,7 g/dl 13,5-17,5 33 33-45 AL 10,8 103/l 4,5-11,0 AT 261 103/l 150–450 AE Golongan Darah 4,55 B 106/l 4.5-5,9 HCT KIMIA KLINIK 04 Nov 2014 04 Nov 2014 Kolesterol Total 202 mg/dl 50-200 Trigliserida 188 mg/dl <150 EKG : LVH Assesment I. : DAFTAR ABNORMALITAS Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien mempunyai beberapa problem yang mengarah ke arah diagnosis angina pektoris stabil disertai dengan hipertensi stage 2. Daftar abnormalitas tersebut adalah 1. Anamnesis: 1. Nyeri dada sedikit berkurang dengan istirahat dan < 15 menit 2. Nyeri dada sulit dilokalisasikan 3. Dada ampek dan panas 4. Jantung berdebar-debar 5. Pusing dan kaku leher belakang 6. Riwayat Hipertensi, tiga tahun yang lalu 7. Riwayat konsumsi makanan berlemak 2. Pemeriksaan fisik: 8. Peningkatan tekanan darah 170/100 9. Peningkatan RR 104 x/menit 10. Ictus cordis tampak dan taraba di SIC VI LAAS 11. Batas jantung kiri melebar caudolateral 3. Pemeriksaan penunjang: 12 13 II. Kolesterol EKG 101,5 LVH mg/dl ANALISIS DAN SINTESIS Dari data abnormalitas maka pasien mengarah ke diagnosis angina pektoris stabil dan hipertensi stage 2 1. Abnormalitas 1,2,3,4,7,9,12 Angina Pectoris Stabil Fungsional : NYHA IV Anatomis : IHD Etiologis : PJK Manifestasi klinis PJK bervariasi tergantung pada derajat aliran dalam arteri koroner. Dalam keadaan normal arteri koronaria dapat mengalirkan darah hampir 10% dari curah jantung per menit yaitu kira-kira 50-75 ml darah per 100 gram miokard. Pada pasien ini, keadaan stres atau latihan, timbul aliran koroner dapat sampai 240 ml per 100 gram miokard. Mekanisme pengaturan aliran koroner mengusahakan agar pasok maupun kebutuhan jaringan tetap seimbang agar oksigenasi jaringan terpenuhi, sehingga setiap jaringan mampu melakukan fungsi secara optimal 3 Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami gangguan penyempitan (stenosis) atau penciutan (spasme), pasok arteri koroner tidak mencukupi kebutuhan, akan terjadi ketidakseimbangan antara supply dan kebutuhan demand oksigenasi miokard, sehingga akan menyebabkan gangguan seperti halnya nyeri dada kiri (angina pektoris). Angina pektoris stabil adalah keadaan yang ditandai oleh adanya suatu ketidaknyamanan (ada yang digambarkan sebagai nyeri) di dada atau lengan yang sulit dilokalisasi dan dalam, berhubungan dengan aktivitas fisik atau stres emosional dan menghilang dalam 5-15 menit dengan istirahat dan atau nitrogliserin sublingual.1 Sedangkan, Angina pektoris tak stabil adalah angina pektoris (atau jenis ekuivalen ketidaknyamanan iskemik) dengan sekurang-kurangnya satu dari tiga hal berikut : (1) timbul saat istirahat ( atau dengan aktivitas minimal) biasanya berakhir setelah lebih dari 20 menit (jika tidak diberikan nitrogliserin); (2) lebih berat dan digambarkan sebagai nyeri yang nyata dan merupakan onset baru (dalam 1 bulan); dan (3) timbul dengan pola crescendo (bertambah berat, bertambah lama, atau lebih sering dari sebelumnya). Pasien dengan ketidaknyamanan iskemik dapat datang dengan atau tanpa elevasi segmen ST pada EKG.1,2 Sedangkan apabila sudah terjadi miocar infark maka akan ada bnormalitas gelombang Q Pada pasien hanya didapatkan manifes klinis mengenai angina pektoris stabil, dimana pasien hanya mengalami nyeri tidak lebih dari 5 menit atau kurang dario 15 menit. Selain itu, pasien juga tidak mengalami kelainan nyeri yang semakin memberat. Pasien juga sedikit merasa lebih baik jika dalam kondisi istirahat. Oleh karena itu secara klinis, diagnosis untuk pasien ini dapat diarahkan ke angina pektoris stabil. Pada pemeriksaan fisik pasien juga mengalami kelainan anatomi jantung yakni pada batas kiri mengarah ke caudolateral hal ini dikarenakan pasien mngalami hipertensi kronis yang mana juga merupakan foktor resiko terjadinya angina. Sedangkan pada pemeriksaan lanjutan, pada EKG tidak didapatkan tanda-tanda iskemia seperti NSTEMIdan STEMI serta NQMI, dan QwMI. Hal ini jelas bahwa diagnosa untuk Angina Pektoris tidak stabil dan STEMI maupun NSTEMI tidak bisa ditegakkan karena tidak memenuhi kriteria masing-masing. Sehingga pasien saat ini masih dalam diagnosa Angina Pektoris Stabil 2. Abnormalitas 5,6,7,8,9,10,11,12,13 Hiperetensi Stage II Seperti disebutkan diatas, pada pemeriksaan fisik pasien juga mengalami kelainan anatomi jantung yakni pada batas kiri mengarah ke caudolateral hal ini dikarenakan pasien mngalami hipertensi kronis yang mana juga merupakan foktor resiko terjadinya angina. Sedangkan untuk klasifikasi hipertensi akan diterangkan dalam bagan berikut : Dari tabel diatas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Hipertensi Stage 2 III. Penatalaksanaan Sesuai Diagnosis Pasien Dengan hasil sintesis diagnosis diatas, maka pasien dapat diterapi seperti SOP yang sudah ditetapkan yakni : 1. Problem I DD : Angina Pectoris Stabil : UAP, STEMI dan NONSTEMI A : IHD E : PJK IpDx : Profil Lipid, EKG, Rontgen Thorax PA IpTx : - O2 3 lpm - Diet jantung 1700 kkal, yang mengandung garam < 5 gram/dl - ISDN 1 x 5 mg subling - Propanolol 2 x 10 mg Ip Mx : Kontrol Tekanan Darah rutin dan profil lipid Ip Ex : Edukasi tentang penyakit dan komplikasinya kepada keluarga, Edukasi pasien untuk mengurangi makanan berlemak, aktivitas berat dan lebih banyak istirahat. 2. Problem 2 : Hipertensi Stage II DD : Myalgia, TTH IpDx : Cek TD, profil lipid IpTx :- Diet rendah garam < 5 gram/hari - Captopril 2 x 25 mg - HCT 1 x 25 mg Ip Mx : Kontrol Tekanan Darah rutin dan profil lipi Ip Ex : Edukasi diet makanan rendah garam, latihan fisik ringan, dan istirahat yang cukup..
