FORM DISCHARGE PLANNING Nama Pasien : Alamat : Ny. A Malang No. Telp : 081476xxx Umur/Jenis Kelamin : 45/P Tanggal MRS : 5/6/21 Tanggal KRS : 6/6/21 PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG Tanggal : 5/6/21 Jam Orang yang akan : merawat pasien setelah KRS Status Mental dan Psikososial Pasien : : 8.15 No. RM : Paraf : Nama : Tn.A Alamat : Malang No Tlp : 081476xxxx Hubungan dengan Pasien : Suami/Istri Saudara Kerabat Lainnya : Anak Orang tua Perawat Apakah ada masalah terkait orang yang akan merawat pasien setelah KRS? Jika Ya, Jelaskan : Tidak Ya Sadar Apakah pasien depresi? Bingung Ya Apakah pasien aman pulang ke rumah? Ya Jika Ya, Jelaskan : karena sudah mendapat persetujuan dokter dan mendapat obat-obatan serta jadwal kontrol rutin Agitasi Tidak Tidak Status Kemampuan ADL Pasien : Mandiri Ketergantungan Minimal Ketergantungan Sedang Ketergantungan Berat Ketergantungan Total Alat Kesehatan yang Dibawa Pulang : Kursi Roda Kruk Elevated toilet seat Safety rail Sock aid Stoma Kateter Lainnya : Kebutuhan Transportasi : Ambulan Kendaraan pribadi Lainnya : Janis Pembayaran : Umum SKTM BPJS Asuransi : Apakah ada masalah terkait finansial? Tidak Ya Lainnya : Jika Ya, Jelaskan : suami merupakan buruh pabrik : Kebutuhan pendidikan kesehatan Proses penyakit Obat-obatan Prosedur cara perawatan Pencegahan faktor risiko Lingkungan yang perlu dipersiapkan Rencana tindak lanjut Sistem pendukung Lainnya : MASA PERAWATAN Tanggal Jam/ WIB 5/6/21 8.25 Penkes tentang proses penyakit (Pengertian, penyebab, tanda dan gejala, faktor risiko, komplikasi) Klien dan keluarga bisa memahami tentang proses penyakit yang diderita 5/6/21 8.25 Penkes tentang obat-obatan 5/6/21 8.25 Penkes tentang penatalaksanaan 5/6/21 9.00 Penkes tentang pemeriksaan diagnostik Klien dan keluarga paham mengenai obat yang didapat Klien dan keluarga sudah diberikan penjelasan terkait penatalaksanaan terhadap penyakitnya Klien dan keluarga sudah diberikan penjelasan terkait penatalaksanaan terhadap pemeriksaan doagnostik 5/6/21 9.30 Penkes tentang rehabilitasi Penkes tentang penggunaan dan perawatan alat kesehatan yang akan dibawa pulang 5/6/21 9.45 Penkes tentang perawatan kesehatan pasien 5/6/21 10.00 Penkes tentang personal hygiene 5/6/21 Perubahan posisi Pencegahan jatuh Pencegahan aspirasi Latihan ROM 10.15 Teknik relaksasi 5/6/21 Kegiatan 10.45 Penkes tentang modifikasi gaya hidup (pengaturan diet/aktivitas fisik/merokok/alkohol dan obat-obatan terlarang) Keterangan Klien dan keluarga sudah diberikan penjelasan terkait penggunaan dan perawatan alat kesehatan yang akan dibawa pulang Klien dan keluarga sudah diberikan penjelasan terkait perawatan yang dijalani oleh klien Klien dan keluarga sudah diberikan penjelasan terkait personal hygine Klien dan keluarga sudah diberikan penjelasan terkait teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri Klien dan keluarga sudah diberikan penjelasan terkait modifikasi gaya hidup Paraf 5/6/21 11.30 Diskusi tentang modifikasi lingkungan pasien setelah pulang dari rumah sakit 5/6/21 12.00 Diskusi tentang rencana perawatan lanjut pasien 5/6/21 12.35 Disksi tentang Bantuan ADL 5/6/21 13.00 Diskusi tentang Jadwal kontrol 5/6/21 13.0 0 Lainnya : ........................................................................... Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik perawatan, yaitu : suami klien Klien dan keluarga sudah memahami mengenai modifikasi lingkungan dirumah Klien dan keluarga sudah memahami mengenai rencana tindak lanjut Klien dan keluarga sudah memahami mengenai bantuan ADL Klien dan keluarga sudah memahami mengenai jadwal kontrol SAAT KRS Resep Obat-obatan Pulang : Jam : Paraf : Sudah diserahkan, Tanggal : Review daftar obat dengan pasien dan keluarga (dosis, cara pemberian, efek samping, penanggulangan jika terjadi efek samping) Surat Kontrol : Jam : Paraf : Sudah diserahkan, Tanggal : : Nama dokter : Poli Hari/tanggal : Jam : Tulis contact person untuk memberikan tindak lanjut setelah pasien pulang Mengatur homecare (jika diperlukan) Alat Kesehatan yang Dibawa .................................. : Jam : Sudah diserahkan, Tanggal : Review tentang cara penggunaan alat kesehatan Review tentang perawatan alat kesehatan Pengetahuan Pasien dan Keluarga : Review pengetahuan tentang diet, aktivitas, dan peningkatan status fungsional pasien Diskusi tentang support system keluarga, finansial dan alat transportasi yang akan digunakan pasien Paraf : Discharge Planner/Perawat: Pasien/Keluarga: (_____________________) (_____________________)
