ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CHF DI RUANG ARIMBI RST WIJAYA KUSUMA PURWOKERTO A. Pengkajian Nama :Hendra dwi andika Hari/tanggal : 13 JANUARI 2020 Waktu :20.00 WIB Ruang : arimbi 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama : Tn. S Umur : 59 Tahun Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : bobosan jl. Gg. krinci Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Tanggal masuk : 13 januari 2020 No. RM :369133 Diagnosa medis : CHF b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. w Umur : 54 Tahun Alamat : bobosan jl. Gg. krinci Jenis kelamin : Perempuan Hubungan dengan pasien : Ibu 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Pasien mengatakan Sesak Nafas b. Keluhan tambahan Pasien mengatakan Tidak kuat bila rebahan, kedua kaki membengkak dan juga kembung c. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RS dengan keluhan Sesak Nafas, tidak kuat bila rebahan, kaki bengkak dan sekarang menjalani perawatan di ruang arimbi RST WIJAYA KUSUMA d. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan bahwa tidak pernah memiliki penyakit yang sama seperti sekarang e. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama. 3. Pola Fungsional Gordon a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Ds : pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang terpenting Do : terlihat pasien kooperatif selama tindakan b. Pola nutrisi dan metabolik Ds : pasien mengatakan sudah mulai makan banyak Do : terlihat pasien menghabiskan makanannya c. Pola eliminasi Pasien mengatakan BAB 1kali sehari konsistensi keras dan BAK 4-5 kali sehari. d. Pola aktivitas dan latihan Ds : Pasien melakukan aktivitas dibantu oleh keluarganya Do : Pasien dibantu oleh keluarganya. e. Pola istirahat dan tidur Ds : pasien mengatakan sering ngos ngosan jika melakukan sesuatu Do : terlihat pasien lemas dan tidak segar. f. Pola persepsi kognitif Ds : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada indranya Do : pasien terlihat tidak ada gangguan g. Pola persepsi dan konsep diri Ds : pasien mengatakan dengan berobat dan mendapatkan perawatan akan segera pulih Do : terlihat pasien kooperatif selama tindakan h. Pola peran dan hubungan Ds : pasien mengatakan memiliki peran dan hubungan baik dengan anggota keluarga. Do : terlihat anggota keluarga menjaga pasien. i. Pola reproduksi dan seksualitas Ds : pasien mengatakan sudah berkeluarga dan memiliki 2 anak Do : pasien berjenis kelamin laki laki j. Pola koping dan pertahanan diri Ds : pasien mengatakan jika ada masalah akan berbicara dengan keluarga. Do : pasien dirawat di RS dengan persetujuan anggota keluarga k. Pola keyakinan dan nilai Ds : pasien mengatakan beragama islam Do : terlihat pasien selalu berdoa selama tindakan keperawatan. 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : Sedang b. Kesadaran : Compos Mentis E= 4, M=6, V=5 c. Tanda-tanda vital : TD: 130/80 mmHg S : 36,1 C N : 85x/mnt R : 28 x/menit d. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala : Mesocopal 2) Rambut : Rambut bersih, terdapat uban 3) Mata : Simetris, tidak ada kelainan 4) Hidung : Simetris, tidak ada polip 5) Telinga : Tidak ada kelainan 6) Gigi dan mulut : Mukosa bibir kering 7) Leher : Tidak terdapat kelenjar tyroid 8) Dada a) Inpeksi : simetris ka/ki, retraksi dada (-/-) b) Palpasi : fremitus kanan=kiri c) Perkusi : sonor d) Auskultrasi : tidak terdapat bunyi nafas tambahan 9) Abdomen a) Inpeksi : simetris, datar b) Palpasi : lemas (+), nyeri tekan (+) c) Perkusi : timpani d) Auskultrasi : bising usus (+) 10) Ekstermitas Atas : oedem (-), sianosis (-) Bawah : oedem (-), sianosis (-) 11) Genetalia Tidak ada kelainan. 5. Data penunjang PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL Darah Lengkap Hemoglobin L 11.1 g/dL 11.7-15.5 Leukosit 10170 U/L 3600-11000 Hematokrit L 34 % 35-47 Eritrosit L 3.7 10^6/uL 3.8-5.2 Trombosit 320.000 /UL 150.000-440.000 MCV 90.8 tL 80-100 MCH 30.0 pq/cell 26-34 MCHC 33.0 % 32-36 RDW 13.8 % 11.5-14.5 MPV 10.4 +L 9.4-12.3 0.4 * 0-1 Hitung Jenis Basotil Basinotil H 0.5 % 24 Batang L 0.5 % 35 Segmen 66.6 * 50-70 Limtosit L 19.5 % 25-40 Monosit 7.5 * 28 SGOT 19 U/L 15-37 SGPT 27 U/L 14-59 Ureum Darah 16.60 mg/dL 14.98-38.52 Kreatin Darah H 1.42 mg/dL 0.55-1.02 Natrium 138 mBg/dL 134-146 Kalium 3.4 mEg/L 3.4-4.5 Etiologi Problem KIMIA KLINIK 6. Terapi a. IV Nacl 10tpm b. Inj. furosemid 3x1 c. P.O rompipril 1x25g d. ISDN 2X 5 e. Inj. RANITIDIN 3X1 50MG B. Analisa Data NO 1. Data Fokus DS = Pasien mengatakan Sesak Keletihan Nafas. Otot Ketidak Efektifan Bantu Pernafasan Pola Napas DO = Pasien tampak dipasang Nasalkanul 4Lpm TD : 130/80 mmhg N :85x/mneit R : 28x/ menit 2. DS = Pasien mengatakan Kekurangan Tidak Kuat jika rebahan Keletihan Energi DO = pasien tambak jarang tiduran, jika tiduran pasien sesak 3. DS = Pasien Mengatakan Kurang perutnya kembung control Hambatan Situasi Rasa Nyaman DO = Pasien Terlihat besar pada bagian Perutnya C. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidak Efektifan Pola Napas b.d. Keletihan Otot Pernafasan 2. Keletihan b.d. Kekurangan Energi 3. Hambatan Rasa Nyaman b.d Kurnag Control situasi D. INTERVENSI Dx NOC 1. Setelah NIC dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan bahwa sesak nafas dapat teratasi dengan Kriteria Hasil : NOC : Tingkat Kelelahan (0007) Indikator Skala Relaksasi Otot Progresif (1460) 1. Instruksi pasien untuk mengenakan pakaian yang nyaman 2. Kembangkan pola rileksasi yang bersifat personal dan membuat pasien nyaman 3. Monitor indicator adanya kondisi rileks akan tidak Awal Tujua n Kelelahan 2 4 Nyeri otot 2 4 Kegiatan 2 4 4. Menginstruksisakan pasien untuk berbaring secara nyaman sehari hari Keterangan : 1 = Berat 2 = Cukup 3 = Sedang 4 = Ringan 5 = Tidak ada II Setelah dilakukan tindakan Manajemen energy (0180) keperawatan selama 3x 24 jam 1. Kaji status fisiologi pasien yang diharapkan keletihan dapat teratasi dengan kriteria hasil menyebabkan kelelahan 2. Anjurkan pasien untuk NOC : Toleransi Terhadap mengungkapkan perasaan secara aktivitas (0005) verbal Indikator 1 Frekuensi 3. Lakukan rom aktif/pasif untuk Skala Awal Tujuan 3 4 3 4 pernafasa n ketika beraktivit as 2 Kemudah an bernapas ketika beraktivit as menghilangkan ketegangan otot Keterangan : 1 = sangat terganggu 2 = banyak terganggu 3 = cukup terganggu 4 = sedikit terganggu 5 = tidak terganggu III Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan hambatan rasa nyaman dapat teratasi dengan kriteria hasill Terapi Relaksasi (6040) 1. Berikan deskripsi tentang intervensi relaksasi yang di pilih 2. Berikan terapi napas dalam NOC : status kenyamanan Fisik (2010) 3. Minta klien rileks dan merasakan sensasi yang terjadi Indicator Aw Tuju al an 2 4 2. Posisi yang 2 4 1. Relaksasi 4. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan otot nyaman 3. Control 4 terhadap gejala E. Implementasi Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon Paraf 13-1-2020 I,III Memonitor TTV 17.00 WIB S = Pasien mengatakan Menonitor keluhan utama nyeri pada dada dan juga sesak napas pasien O = TD : 130/80 mmhg Memonitor tingkat rasa N : 85x/menit nyaman R : 28x/menit Memberikan terapi injeksi KU Pasien baik A = Masalah belum melalui IV 19.00 WIB teratasi P = Lanjutkan Intervensi I,II Memposisikan Pasien senyaman mungkin Mengkolaborasikan pemberian terapi infuse Mengajarkan teknik non farmakologi (teknik ROM atas/bawah) 14-1-2020 17.00 WIB I Mengkaji Nyeri pasien Memberikan injeksi via IV S = Pasien mengatakan nyeri dibagian dada dan punggung O = TD : 120/80 N : 90x/menit R : 26x/menit KU ; Baik 19.00 WIB A : Masalah hamper teratasi P : lanjutkan intervensi Memonitor KU pasien Memposisikan Pasien senyaman mungkin Mengkolaborasikan pemberian terapi infuse Mengajarkan teknik non farmakologi (teknik ROM atas/bawah) 15-1-2020 Mengkaji Nyeri pasien 22.00 WIB Mengajarkan teknik non S = Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terlalu terasa farmakologi O = TD : 115/85 mmhg Mengkolaborasikan N : 86 x/menit pemberian analgesik R : 28 x/menit Memonitor KU Pasien KU : Baik A : masalah teratasi Memposisikan Pasien P : Pasien pulang senyaman mungkin Mengkolaborasikan pemberian terapi infuse Mengajarkan teknik non farmakologi (teknik ROM atas/bawah) F. Evaluasi Tanggal/Jam Dx 13-1-2020 Catatan Perkembangan I,III S = Pasien mengatakan nyeri pada dada dan juga sesak napas O = TD : 140/100 mmhg Paraf N : 100x/menit R : 28x/menit KU Pasien baik A = Masalah belum teratasi NOC : Tingkat Kelelahan (0007) Indikator Skala Awal Tujuan Akhir Kelelahan 2 4 3 Nyeri otot 2 4 3 Kegiatan 2 4 3 sehari hari Keterangan : 1 = Berat 2 = Cukup 3 = Sedang 4 = Ringan 5 = Tidak ada NOC : status kenyamanan Fisik (2010) Indicator 1. Relaksasi Awal Tujuan akhir 2 4 3 2 4 4 2 4 4 otot 2. Posisi yang nyaman 3. Control terhadap gejala 14-1-2020 I S = Pasien mengatakan nyeri dibagian dada dan punggung O = TD : 120/80 N : 90x/menit R : 26x/menit KU ; Baik A : Masalah hamper teratasi NOC : Tingkat Kelelahan (0007) Indikator Skala Awal Tujuan akhir Kelelahan 2 4 4 Nyeri otot 2 4 4 Kegiatan 2 4 4 sehari hari P : Lanjutkan Intervens 15-1-2020 I S = Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terlalu terasa O = TD : 115/85 mmhg N : 86 x/menit R : 28 x/menit KU : Baik A : masalah teratasi NOC : Tingkat Kelelahan (0007) Indikator Skala Awal Tujuan akhir Kelelahan 2 4 4 Nyeri otot 2 4 4 Kegiatan 2 4 4 sehari hari NOC : status kenyamanan Fisik (2010) Indicator 1. Relaksasi Awal Tujuan akhir 2 4 4 2 4 4 2 4 4 otot 2. Posisi yang nyaman 3. Control terhadap gejala P : Hentikan Intervensi, Pasien Pulang
