FORMAT REFLEKSI KASUS APLIKASI PEMBELAJARAN DI RUANG ICU STASE KGD IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS Nama : KISTYA ARI WIJAYA NIM : IDENTITAS PEMBIMBING Pembimbing Klinik : Hj.RUYATI,S.Kep Ns Pembimbing Akademik : EMMA SETIYO WULAN,Ns,M.Kep A. ASSESSMENT 1. Biografi Jelaskan biografi pasien dan penanggung jawabnya 1.1 Pasien Pengkajian tanggal 30-12-2015 pukul 13.00 wib di ruang ICU,klien datang ke ICU tanggal 29-12-2015,pukul 15.15 wib,pindahan dari ruang Kenanga,atas nama tn.M alamat ds.Kaliombo 3/1 Jepara 1.2 Penanggung Jawab Ny.S,agama islam,ibu rumah tangga 2. Anamnesa Jelaskan anamnesa historikal pasien Pasien tn.M pada tanggal 28 desember 2015,mengeluh sesak nafas dan nyeri dada,sehingga oleh keluarga di bawa ke IGD,dan akhirnya dirawat diruang Kenanga,pada tgl 29 Desember belum ada perkembangan,masih sesak,akhirnya di pindah ke IGD untuk mendapatkan perawatan intensif. 3. Pemeriksaan Fisik Jelaskan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien meliputi keadaan umum pasien, kesadaran, vital sign, dan pemeriksaan fisik yang lain yang mendukung dalam penentuan masalah keperawatan pada pasien Tgl 5/11/2015 jam 15.00wib keadaan umum tampak masih lemah, suhu 38,2’c,RR : 20x/menit,N: 100x/menit,kesadaran composmentis,masih sesak dan mendapatkan O2 dengan memakai NRM 10L/menit,SPO2 85% 4.Pemeriksaan penunjang Jelaskan hasil pemeriksaan diagnostik maupun laboratorium yang mendukung penentuan masalah pada pasien Radiologis:(+) Pneumoni alveolar,pemeriksaan laboratorium :haematocryt 34,7 % normalnya 40-48 %,Haemoglobin : 11,3 gr% normalnya untuk laki laki 14 -18gr% 5.Program diet maupun pengobatan terkait Jelakan program pengobatan yang saat ini diprogramkan pada pasien Diet TKTP Infs DS 5 20 tpm Injeksi Ceftriaxon 1x 2gr via IV Farsix 2x1 O : spironolakton 1x 25 mg Aspilet 1x 80 mg,captopril 3 x 12,5 mg,Ambroxol 3x 30mg,Bisoprolol 1x 2,5 mg,Glisodin 1 x 1 1) ANALISA DATA Nomor 30/12/2015 Data fokus S: Pasien mengatan sesak nafas sudah 3 hari Etiologi Problem Kollaps alveoli Gangguan pertukaran gas 13.00 wib O:- Nafas sesak dan cepat Pemeriksaan paru saat perkusi redup Auskultasi :suara nafas ronchi basah yang halus dan nyaring. 13.10 S: Pasien lemas,sulit lelah mengatakan tidur,badan masih Suplai O2 ke terasa jaringan menurun Intoleransi aktivitas berrhubungan dengan kelemahan O: Pasien tampak lemas,pucat sirkulasi takikardi 2) Prioritas diagnosa keperawatan 1.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Kollaps alveoli 2.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Suplai O2 ke jaringan menurun 3) NCP Tentukan perencanaan dalam mengatasi masalah utama pada pasien RENCANA TGL/JAM 30/12/2015 13.30 NO. DIAGNOSA 1 Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x24 jam diharapkan Intervensi 1.Observasi warna kulit dan kelembapan mukosa yang Rasional 1.Memantau perubahan setiap saat pada pasien Sesak berkurang klien merupakan tanda sianosis tercapai KH: 2.Kaji status mental -Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan 3.Awasi suhu tubuh 4.Pertahankan Istirahat tidur 5.Ajarkan relaksasi -Tidak ada distres pernafasan -GDA dalam rentang normal Ph=7,35-7,45 2.Kondisi psikologis yang baik dapat mempercepat penyembuhan 3.Mengetahui perubahan dan perkembangan pasien dengan memantau ttv 6.Monitor GDA 4.Dengan relaksasi dapat mengurangi stres pada pasien 7.Kolaborasi pemberian oksigen dg NRM 10 L/menit 5.Memastikan kebutuhan oksigen terpenuhi. PaO2: 80-100mmHg SaO2: 95%-100% Pa Co2: 35-45 mmhg HCO3:2226mEq/liter 2 Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 2x24jam,diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri,tercapai KH: -Peningkatan toleransiterhadap aktivitas -TTV dalam rentang normal,tekanan darah 120/80,nadi 6080x/menit,suhu 36,537,5,SpO2 95%,RR:1620X/menit 1.Mengetahui dan memantau perkembangan aktivitas mandiri pasien 1.Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas 2.Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung 3.Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat 4.Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan 2.Untuk memastikan pasien dapat istirahat dengan tenang dan nyaman untuk mempercepat pemulihan 3.Posisi nyaman diupayakan dapat membantu memperlancar pernafasan pasien 4.Melatih pasien untuk beraktivitas secara mandiri agar tidak terjadi kekauan otot pasien 5.Jelaskan pentingnya istirahat dan perlunya keseimbangan antara istirahat dan aktivitas. 4) Implementasi Tgl & Jam 30 /12/2015 13.35 Diagnosa 1 Implementasi 1.Mengobservasi warna kulit dan kelembapan mukosa yang merupakan tanda sianosis 2.Mengkaji status mental Respon Pasien kooperatif ketika dilakukan asuhan keperawatan 3.Mengawasi suhu tubuh 4.Mempertahankan Istirahat tidur 5.Mengajarkan relaksasi 6.Memonitor GDA 7.Mengkolaborasi pemberian oksigen 2 1.Mengevaluasi respon pasien terhadap aktivitas 2.Memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung 3.Membantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat Pasien mengerti dan memahami tindakan keperawatan untuk melatih aktivitas mandiri dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri meski dibantu dengan alat atau orang lain 4.Membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan 5.Menjelaskan pentingnya istirahat dan perlunya keseimbangan antara istirahat dan aktivitas. 5) Catatan Perkembangan Tgl & Jam 31/12/2015 Diagnosa 1 13.30 13:45. 6) Evaluasi Tgl & Jam 2/12/2015 Evaluasi S: Pasien masih sesak O: T : 37.8’C Pasien tampak pucat,sesak nafas berkurang A: masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi 2 S :Pasien mengatakan badannya lebih segar dibanding kemarin. O : Klien nampak masih lemas,masih sulit tidur A : Masalah belum teratasi P : Optimalkan intervensi keperawatan Diagnosa Evaluasi 1 14.00 2 S: Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang O: Pasien tampak lebih segar,sudah tidak pucat A; masalah teratasi sebagian P: Optimalkan Intervensi S: Pasien mengatakan untuk memenuhi kebutuhan sehari hari seperti ke kamar mandi masih dibantu istrinya,namun rasa lemas sudah berkurang. O: T : 37.C,pasien sudah lebih optimis ketika menjawab pertanyaan perawat. A: masalah teratasi P:lanjutkan intervensi -motivasi untuk tetap semangat dan optimis dalam menghadapi penyakitnya Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa (_____________________________) Tanda tangan Pembimbing Akademik (____________________________) (_____________________________)
