CASE REPORT I BAB I – CASE ILLUSTRATION Data gathering A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. I Kelamin : Laki-laki Umur : 65 tahun Alamat : Desa Kayuagung, Sepatan Pekerjaan : Pensiunan Status : Menikah Sumber : Autoanamnesis Tanggal : 23 Agustus 2016 B. KELUHAN UTAMA Sesak nafas sejak dua hari yang lalu. C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak dua hari yang lalu. Sesak nafas yang dialami hilang timbul dan terkadang disertai dengan batuk-batuk tanpa dahak. Sesak nafas yang pasien alami berbunyi mengi. Sesak nafas akan timbul pada saat melakukan aktivitas fisik seperti berjalan cukup lama dan makin sesak apabila tetap melanjutkan aktivitasnya. Sesak nafas dapat berkurang apabila pasien beristirahat. Pasien mengatakan tidak ada demam. Pasien sudah pernah berobat ke dokter sekitar dua bulan yang lalu. Pasien mendapatkan dua jenis obat dan pasien tidak mengingat nama obatnya. Pasien mengakui jika tidak mengkonsumsi obat secara teratur, terkadang masih suka timbul sesak nafas. Pasien tidak ada gangguan pada buang air besar maupun buang air kecil. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien memiliki riwayat asma sejak dua tahun yang lalu. Pasien pernah dirawat karena serangan asma dua bulan yang lalu. Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, alergi, dan kencing manis disangkal pasien. E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Nenek pasien memiliki riwayat asma. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, dan darah tinggi. F. RIWAYAT SOSIAL PASIEN Pasien tinggal dengan keluarga anak laki-lakinya. Pasien dulunya bekerja sebagai buruh pabrik. Pasien tidak merokok. Pasien juga tidak pernah minum alkohol. Pola makan pasien sebelum sesak nafas muncul pun teratur. Resume Tn. I dengan umur 65 tahun datang dengan keluhan sesak nafas dengan karakteristik hilang timbul dan terkadang disertai dengan batuk-batuk tanpa dahak yang sudah berlangsung sejak dua hari yang lalu. Sesak nafas yang pasien alami berbunyi mengi. Sesak nafas yang pasien rasakan hanya terjadi pada saat melakukan aktivitas fisik seperti berjalan cukup lama dan makin sesak apabila tetap melanjutkan aktivitasnya dan dapat berkurang apabila pasien beristirahat. Pasien mengakui jika tidak mengkonsumsi obat yang tidak ingat namanya secara teratur, terkadang masih suka timbul sesak nafas. Pasien memiliki riwayat asma sejak dua tahun yang lalu. Pasien pernah dirawat karena asma dua bulan yang lalu. Nenek pasien memiliki riwayat asma. Diagnosis Asma bronkhial Diagnosis Banding Bronkitis akut BAB II – DISEASE REVIEW Asma bronkhial adalah suatu penyakit pernapasan dengan ciri meningkatnya respon-respon trakhea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya berubah-ubah secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan. Asma bronkhial dapat disebabkan oleh faktor-faktor pencetus yang spesifik seperti debu, serbuk bunga, bulu binatang, obat-obatan, udara dingin atau bisa juga disebabkan oleh adanya infeksi saluran pernafasan. Gejala klinis yang timbul pada penyakit asma bronkhial adalah batuk, dispnea, mengi, dan sesak nafas. Serangan asma biasanya bermula mendadak dengan batuk dan rasa sesak dalam dada, disertai dengan mengi. Ekspirasi selalu lebih susah dan panjang. Jalan nafas yang tersumbat menyebabkan dispnea. Asma ditandai dengan kontraksi spastik dari otot polos bronkhiolus yang menyebabkan sesak nafas. Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan jumlah antibodi IgE yang abnormal dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen spesifikasinya. Bila seseorang menghirup alergen maka IgE orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat seperti histamin, eosinofilik, dan bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. BAB III – CASE REASONING Saya memilih asma bronkhial sebagai diagnosis kerja pasien. Keluhan utama yang pasien alami adalah sesak nafas yang dapat disebabkan oleh gangguan pada paru-paru atau jantung, tetapi sesak nafas yang juga disertai dengan batuk-batuk merupakan gejala yang lebih mengarah kepada gangguan paru-paru. Bunyi mengi yang dihasilkan oleh pasien merupakan suara nafas yang terjadi karena adanya penyempitan atau penyumbatan pada jalan udara. Bunyi tersebut sering ditemukan pada pasien yang menderita asma dan banyak proses yang berkaitan dengan bronkokonstriksi. Sesak nafas yang dipicu oleh aktivitas fisik juga merupakan salah satu faktor pemicu dari timbulnya asma pada pasien. Pasien memiliki riwayat asma pada keluarga yaitu neneknya dan adanya riwayat asma pada keluarga merupakan faktor resiko dari asma bronkial. Pasien juga memiliki riwayat asma sejak dua tahun yang lalu, sehingga keluhan sekarang ini kemungkinan merupakan serangan asma kembali. Pasien tidak mengalami demam yang merupakan tanda dari infeksi bakteri ataupun virus dan merupakan salah satu gejala dari bronkitis. SOURCE Asthma and Allergies Foundation of America. Asthma and Allergies. http://asthmaandallergies.org/ (Diakses 27 Agustus 2016) L. Hill, Vanessa, Pamela Runge Wood. American Academy of Pediatrics. Asthma Epidemiology, Pathophysiology, and Initial Evaluation. http://pedsinreview.aappublications.org/content/30/9/331 (Diakses 28 Agustus 2016) KEVIN SUWANDI – 00000011726 – BATCH 2015 – PUSKESMAS SEPATAN B CASE REPORT II BAB I – CASE ILLUSTRATION Data gathering A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. A Kelamin : Perempuan Umur : 61 tahun Alamat : Desa Mekar Jaya, Sepatan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status : Menikah Sumber : Autoanamnesis Tanggal : 23 Agustus 2016 B. KELUHAN UTAMA Sesak nafas sejak tiga bulan yang lalu. C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dengan karakteristik nafas pendek dan hilang timbul yang disertai dengan batuk-batuk berdahak berwarna kekuningan yang sudah berlangsung sejak tiga bulan yang lalu. Sesak nafas pasien semakin parah apabila pasien beraktivitas berat dan berkurang apabila pasien beristirahat. Pasien mengatakan dalam kurun waktu tiga bulan yang lalu pernah mengalami demam yang berlangsung sekitar tiga hari dengan demam berjalan terus menerus dan semakin tinggi pada saat malam hari. Nafsu makan pasien juga berkurang sejak mengalami sesak nafas. Pasien sudah pernah berobat sekitar dua minggu yang lalu dan mendapat menerima obat Levofloxacin tetapi belum sembuh total. Pasien mengkonsumsi obat secara teratur dan kondisi kesehatannya membaik. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sekitar enam bulan yang lalu, pasien pernah terkena penyakit tifus. Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, dan kencing manis disangkal pasien. E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga dari pasien yang pernah mengalami keluhan seperti pasien. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, darah tinggi, ataupun asma. F. RIWAYAT SOSIAL PASIEN Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien tidak pernah merokok maupun minum alkohol. Pola makan pasien sebelum sesak nafas muncul pun teratur. Keluarga ataupun tetangga dekat pasien tidak ada yang merokok ataupun terkena penyakit seperti pasien. Resume Ny. A dengan umur 61 tahun datang dengan keluhan sesak nafas dengan karakteristik nafas pendek dan hilang timbul yang disertai dengan batuk-batuk berdahak berwarna kekuningan yang sudah berlangsung sejak tiga bulan yang lalu yang pernah diikuti dengan demam yang berlangsung sekitar tiga hari dengan demam berjalan terus menerus dan semakin tinggi pada saat malam hari. Sesak nafas pasien semakin parah apabila pasien beraktivitas berat dan berkurang apabila pasien beristirahat. Nafsu makan pasien berkurang sejak sesak nafas. Pasien sudah berobat dua minggu yang lalu dan menerima Levofloxacin tetapi belum sembuh total. Sebelum sesak nafas pasien pernah terkena penyakit tifus. Diagnosis Pneumonia Diagnosis Banding ISPA Bronkitis akut BAB II – DISEASE REVIEW Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh masuknya kuman bakteri, yang ditandai oleh gejala klinis batuk, demam tinggi dan disertai adanya nafas cepat ataupun tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Pneumonia yang ada di kalangan masyarakat umumnya disebabkan oleh bakteri, virus, mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus) dan protozoa. Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran napas atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, sesak napas, nyeri dada dan batuk dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau. Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala. Pada umumnya pneumonia termasuk kedalam penyakit menular yang ditularkan melalui udara. Sumber penularan adalah penderita pneumonia yang menyebarkan kuman ke udara pada saat batuk atau bersin dalam bentuk droplet. Inhalasi merupakan cara terpenting masuknya kuman penyebab pneumonia ke dalam saluran pernapasan yaitu bersama udara yang dihirup, disamping itu terdapat juga cara penularan langsung yaitu melalui percikan droplet yang dikeluarkan oleh penderita saat batuk, bersin dan berbicara kepada orang di sekitar penderita, transmisi langsung dapat juga melalui ciuman, memegang dan menggunakan benda yang telah terkena sekresi saluran pernapasan penderita. Faktor risiko penyebab terjadinya pneumonia meliputi konsumsi alkohol berlebihan, memiliki gangguan sistem imun, kondisi ventilasi pada tempat tinggal, dan lain-lain. BAB III – CASE REASONING Saya memilih pneumonia sebagai diagnosis kerja pasien. Keluhan utama yang pasien alami adalah sesak nafas yang dapat disebabkan oleh gangguan pada paru-paru atau jantung, tetapi sesak nafas yang juga disertai dengan batuk-batuk merupakan gejala yang lebih mengarah kepada gangguan pada paru-paru. Batuk-batuk berdahak yang berwarna kekuningan juga merupakan karakteristik dari penyakit pneumonia. Pasien juga pernah mengalami demam yang menandakan adanya inflamasi yang bisa disebabkan oleh bakteri ataupun virus. Pasien juga sudah berobat dan medapatkan Levofloxacin yang merupakan sebuah antibiotik yang digunakan pada pasien dengan infeksi bakteri. Gejala-gejala yang dialami pasien kurang mengarah ke ISPA yang biasanya memiliki gejala lain seperti sakit tenggorokan, sulit atau sakit menelan, dan hidung berair atau tersumbat. Keluhan pasien yang sudah dialami sejak tiga bulan yang lalu pun juga bukan merupakan karakteristik dari bronkitis akut yang biasanya berlangsung sekitar satu bulan saja. SOURCE American Lung Association. Pneumonia. http://www.lung.org/lung-health-and-diseases/lung-diseaselookup/pneumonia/ (Diakses 27 Agustus 2016) World Health Organization. 2016. Pneumonia. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/ (Diakses 4 November 2016)
