RM.RJ.01 Nomor Rekam Medik (Diisi oleh Petugas) Data Pasien Nama Pasien Jenis Kelamin : Golongan Darah □ A □ B □ AB □ O Alamat Rumah Jalan Kelurahan : Rh Kecamatan : HP Pekerjaan Kewarganegaraan : □ Dibawah Umur □ Dokter □ Belum bekerja □ Islam □ Menikah Kab./Kotamadya : □ Jakarta……………. □ ……………………… Email : Tempat & Tanggal Lahir □ Indonesia □ Asing Rt. Telepon Rumah Pendidikan Terakhir □ Laki – laki □ Perempuan Rw. No. Provinsi : □ DKI Jakarta □ ……………………………… □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ S1 □ S2 □ S3 □ Pelajar/Mahasiswa □ PNS □ Swasta □ Wiraswasta □ …………………………………………….……………………. □ Protestan □Katolik □ Budha □Hindu □Belum Menikah □ Janda – Duda Agama Status Pernikahan Orang Tua/Keluarga terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat Alamat/Address : Hubungan dengan pasien : Nama/Name : Telepon : Diisi oleh Petugas Pendaftaran Terima melalui Rujukan dari Cara Membayar □Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan □ IGD □ Datang Sendiri □ Dokter ……………………………………………………………………. □ Tunai □ Perusahaan ……….…………………. □ Asuransi …………………………… Tanggal Jam Nama Petugas Pendaftaran Tanda Tangan Petugas Pendaftaran …../…../…………. ….. : ….. …………………… ……………….. Asesmen Awal Keperawatan Kesadaran Tekanan Darah …. / …. Vital Sign Nadi : ….. x/m Status Psikologis □ Normal Asesmen Nyeri Skala Nyeri : ( lingkari nomor ) ( Wong Baker Face Scale ) □ Hypertensi □ Hypotensi □ Normal Respirasi : ….. x/m Suhu : ….. ºC □ Depresi □ Tidak Semangat □ Cemas P : ………………………… Q: ………………………… R : ………………………… □ Tertekan BMI = BB (Kg) = (TB)2(m) □ □ □ □ □ S : ………………………… T : ………………………… □ Susah Tidur = ….. < 17,0 Kurus (Kekurangan BB Berat) 17,0 – 18,4 Kurus (Kekurangan BB ringan) 18,5 – 25,0 Normal 25,1 – 27,0 Gemuk (Kelebihan BB ringan > 27 Gemuk (Kelebihan (Berdasarkan DEPKES RI 2003) Skrining Gizi Awal (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST) Parameter 1.Apakah pasien mengalami penurunan Berat Badan yang tidak direncanakan atau Skor tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Total Skor Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi. a. Tidak ada penurunan berat badan 0□ b. Tidak Yakin/Tidak Tahu/Ada tanda : baju lebih longgar 2□ c. Jika ya, ada penurunan berat badan sebanyak : 1 – 5 kg Skor : 1 □ 11 – 15 kg Skor : 3 □ Tidak tahu berapa kg 6 – 10 kg Skor : 2 □ > 15 kg Skor : 4 □ penurunannya 2□ 2.Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan ? a. Tidak 0□ b. Ya 1□ Tanggal Jam Nama Perawat Tanda Tangan Perawat …./…./…... ….. : ….. …………………… ……………….. RM.RJ.10 PENGKAJIAN PERAWATAN GIGI DAN MULUT ( Tulis dengan huruf cetak, lingkari yang dipilih dan beri tanda ( √ ) pada kotak yang tersedia ) A. RIWAYAT KESEHATAN UMUM 1. Memiliki penyakit sistematik : hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes, kanker, kelainan darah, lainnya : …………………….. 2. Apakah pasien dengan kebutuhan khusus : cerebral palsy, down syndrome, lainnya : …………………… 3. Penggunaan obat-obatan lainnya, Sebutkan : …………………………………………. 4. Apakah pasien mengkonsumsi alkhohol, narkoba, lainnya : …………………………… 5. Riwayat alergi, sebutkan : ……………………. B. RIWAYAT KESEHATAN GIGI SEBELUMNYA 1. Apakah sebelumnya pasien pernah mendapatkan perawatan gigi? Jika Ya, Kapan ? □ < 6 Bulan yang lalu □ 1 Tahun yang lalu □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Ya □ Ya □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Ya □ Tidak □ > 1 Tahun yang lalu 2. 3. 4. Berapa kali menyikat gigi ? □ 1 Kali □ 2 Kali Kapan waktu menyikat gigi ? □ Mandi □ Setelah Makan Bagaimana gerakan cara menyikat gigi yang dilakukan ? □ Gerakan Searah Tumbuhnya Gigi □ Gerakan Maju Mundur 5. Pasien Mempunyai Kebiasaan ? □ Ya □ 3 Kali □ Sebelum Tidur □ Gerakan Memutar Minum Teh/Kopi/Susu 4 Gelas Merokok Mengunyah 1 Sisi Rahang Menggigit Pensil Bruxism □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak 8. Konsumsi minuman manis (juice, minuman karbonasi/non karbonasi, teh/kopi, sirup) makanan manis (kue, biskuit, permen, lainnya) Reminiralisasi menggunakan pasta gigi air minum, suplemen, aplikasi fluoride secara profesional Bau nafas □ Ya □ Tidak 9. Gangguan pencernaan □ Ya □ Tidak 10 Peradangan mukosa oral / bibir pecah – pecah / rasa kering / Sensasi rasa terbakar / hipersalivasi / perubahan kulit mukosa oral / tampak bengkak □ Ya □ Tidak 6. 7. C. DIAGNOSA PERAWATAN GIGI □ □ □ □ □ □ □ Kemungkinan Penyebab Nyeri Kurang pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut Gangguan pengunyahan dan menelan Resiko terjadi pendarahan Gangguan psikologis Infeksi □ □ □ □ Prilaku Kesehatan gigi dan mulut Trauma Gangguan sistematik Genetika Resiko Injury D. RENCANA PERAWATAN : Koseling Perawatan Gigi Evaluasi □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Penkes hygiene rongga mulut Penkes selama perawatan gigi Penkes perawatan gigi di rumah Penkes diet dan nutrisi Penkes pra operasi Penkes pasca operasi OHIS Penkes gigi dan Mulut Perawatan klinis Nyeri Granulasi Luka pasca operasi Tanggal Jam Nama Perawat Tanda Tangan Perawat …./…./…... ….. : ….. …………………… ……………….. RM.RJ.02 NRM : RM/14/03/21 : Tanggal lahir/Umur : 11-03-1964 / 57 Jenis Kelamin : □ Laki – laki □ Perempuan (mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada) DATA MEDIS Keluhan Utama Gigi atas kanan ingin dicabut dan mengganti gigi palsu karena terasa goyang Anamnesis Pasien laki-laki umur 57 tahun datang ke RSGM YARSI dengan keluhan gigi atas kanan ingin dicabut. Pasien meminum obat pengencer darah setiap hari, ada Riwayat gula. Pasien memakai gigi palsu lepasan, ingin mengganti gigi palsu tersebut karena sudah terasa goyang. 11 12 13 14 15 [51] [52] [53] [54] [55] 16 17 18 mis mis mis sou rrx sou sou non 41 42 43 44 45 [81] [82] [83] [84] [85] 46 47 48 sou sou sou sou sou sou sou sou Oklusi Torus Palatinus Torus Mandibularis Palatum Diagnosis FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM sou sou sou sou pob mis-pob-pon pob non [61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28 [71] 31 [72] 32 [73] 33 [74] 34 [75] 35 36 37 38 sou sou sou sou mpc rrx sou non □ Normal Bite □ Cross Bite □ Step Bite Diastema (lokasi, mm) □ Tidak Ada □ Ada …………………………….. □ Tidak Ada □ kecil □ sedang □ Besar □ Multipel Gigi □ Tidak Ada □ Ada …………………………….. Anomali □ Tidak Ada □ Sisi kiri □ Sisi Kanan □ Kedua Sisi D : …… M : …… F : …… □ Dalam □ Sedang □ Rendah Lain - lain Gangren radix gigi 15 dan 36 dan 11-13 GTSL kawat patah Differential Diagnosis Gigi fraktur Rencana Perawatan PRO EXTRACTION, KONSUL KE DOKTER UMUM, PEMBERIAN ANTIBIOTIK PRO PROSTHODONTIA Diperiksa oleh : Erika Tanggal Pemeriksaan : Jam : Tanda Tangan Pemeriksa: 14/03/2021 15 : 30 ………………………... RM.RJ.03 NRM : RM/14/03/21 : Tanggal lahir/Umur : 11-03-1964 / 57 Jenis Kelamin : □ Laki – laki □ Perempuan (mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada) PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi informasi Penerima informasi / pemberi persetujuan JENIS INFORMASI 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 TANDA (√) ISI INFORMASI Alternatif & Risiko Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Nama Jelas & Tandatangan secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / ………………………………. atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Nama Jelas & Tandatangan sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan ………………………………. telah memahaminya. *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN INFORMED CONSENT Yang bertandatangan laki/perempuan* di bawah alamat ini, saya nama …………………………………………, umur ............... tahun, ………………………………………………………………………………………………, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ……………………………………….. terhadap saya / …………………………………………….. saya * bernama ……………………………………. Umur .............. tahun, laki- laki/perempuan*, alamat ………………………………………………………….……………………………………………… Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah kenicayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Jakarta, …………………………….. Saksi 1 Saksi 2 Yang Membuat Pernyataan ( ……………………..………….. ) ( ……………………..………….. ) ( ……………………………………. ) *Coret yang tidak perlu **Isi dengan tindakan medis yang dilakukan RM.RJ.04 NRM : RM/14/03/21 : Tanggal lahir/Umur : 11-03-1964 / 57 Jenis Kelamin : □ Laki – laki □ Perempuan (mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada) CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI ( Ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan yang terukur, Evaluasi tatalaksana dituliskan dalam sesmen, tuliskan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverivikasi ulang seluruh rencana perawatan ) Ruang Rawat / Poli : TGL / JAM PROFESI / BAGIAN SOAP : SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISIS, DAN PLANNING ( Termasuk Didalamnya Target atau Tujuan Terukur ) 14/3/2 BM dan S: gigi kanan atas goyang 021 Prostho O: 11-13 missing; 14 sehat; 15 sisa akar, 16-17 sehat 21-24 sehat, 25-27 Bridge PFM 31-34 sehat, 35 PFM, 36 sisa akar, 37 sehat, Regio 4 sehat A : 15 dan 36 Gangren Radix, 11-13 GTSL kawat patah P : rujukan ke dokter ilmu penyakit dalam untuk melihat apakah boleh dilakukan tindakan pencabutan pada gigi 15 dan 36 sisa akar karena pasien memiliki riwayat gula dan meminum pengencer darah. Dilakukan ekstraksi pada gigi 15 dan 36. Lalu diberikan obat antibiotik dan antinyeri serta instruksi pasca bedah. Selanjutnya dilakukan penggantian GTSL lama pada gigi 11-13. INSTRUKSI ( Ditulis dengan rincian dan jelas, termasuk pasca bedah/ tindakan invasive lainnya) Pasien diinstruksikan untuk gigit kassa 1-2 jam, makan makanan yang lembut dan tidak terlalu panas, tidak menggunakan sedotan, pasien diinstruksikan untuk tidak merokok TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA TELAH MENGISI FORMULIR INI DENGAN BENAR DAN JELAS VERIFIKA SI DPJP ( Paraf dan Nama Jelas ) RM.RJ.05 NRM : RM/14/03/21 : Tanggal lahir/Umur : 11-03-1964 / 57 Jenis Kelamin : □ Laki – laki □ Perempuan (mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada) RESUME RAWAT JALAN TANGGAL JAM DOKTER PEMERIKS A DIAGNOSIS Riwayat Alergi : ………………….. TERA PI Kode ICD 10 TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA TELAH MENGISI FORMULIR INI DENGAN BENAR DAN JELAS TANDA TANGAN RM.RJ.06 NRM : ……………………………………………….. : Tanggal lahir/Umur : ……………………... / …….. Jenis Kelamin : □ Laki – laki □ Perempuan (mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada) FORM PENGKAJIAN KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Edukasi diberikan kepada : □ Bicara □ □ □ Pasien Orang Tua Keluarga ( Berikan tanda √ pada kotak kepada siapa edukasi diberikan ) : Normal □ □ Lainnya ……………………….. Serangan awal gangguan bicara, kapan ………………… ( Kaji dan beri tanda √ pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian apakah pasien/ keluarga dapat berbicara normal atau ada gangguan bicara, bila ada gangguan tulis sejak kapan gangguan terjadi ) Bahasa sehari – hari : □ Indonesia aktif/pasif □ Daerah, jelaskan ……………………………….. □ Inggris aktif/pasif □ Lain – lain, Jelaskan ……………………………. ( Kaji dan beri tanda √ pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian bahasa yang digunakan oleh pasien/ keluarga sehari – hari ) Perlu Penterjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa …………… Bahasa isyarat □ Tidak □ Ya ( Kaji dan beri tanda √ pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian apakah pasien/keluarga perlu penerjemah Bahasa atau penerjemah Bahasa isyarat ) Hambatan belajar : Bahasa Kognitif □ □ Pendengaran □ Hilang Memori □ Motivasi Buruk □ Tidak Ditemukan Hambatan Belajar □ Masalah Penglihatan □ □ □ □ □ □ Cemas Emosi Kesulitan Bicara Tidak Ada Partisipasi Dari Caregiver Secara Fisiologis tidak Mampu Belajar ( Kaji dan beri tanda √ pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian apakah pasien/ keluarga mempunyai hambatan belajar, jika tidak beri tanda √ pada kotak Tidak Ditemukan Hambatan Belajar ) Cara Belajar yang Disukai : Menulis Membaca □ □ Audio-visual/Gambar □ Diskusi □ □ Mendengar □ Demontrasi ( Kaji dan beri tanda √ pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian cara belajar yang disukai oleh pasien/keluarga Tingkat Pendidikan : TK Akademi □ □ □ □ SD SMP □ □ Sarjana □ Lain – lain ……………….. SMA ( Kaji dan beri tanda √ pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian tingkat pendidikan pasien/keluarga Potensi Kebutuhan Proses Penyakit Psikolog : Pembelajaran Pengobatan/ Tindakan Nutrisi □ □ □ □ Terapi/ Obat Support □ □ □ Lain - lain Jelaskan ………………………… ( Kaji dan beri tanda √ pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian tentang kebutuhan edukasi dan tuliskan bila ada tambahan edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga ) Tanggal Jam Nama Edukator Tanda Tangan ……………………….. ….. : ….. …………………………… ……………………… NRM : RM.RJ.07 ……………………………………………….. : Tanggal lahir/Umur : ……………………... / …….. Jenis Kelamin : □ Laki – laki □ Perempuan (mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada) INSTRUMEN CHEKLIST VERIFIKASI PENGETAHUAN PASIEN Petunjuk Penggunaan Cheklist Verifikasi Pengetahuan Pasien 1. Format diisi dengan lengkap 2. Ketercapaian diberi tanda √ Nama Educator : Nama Pasien/Umur/Ruang : No 1 Keterampilan Tanggal Verifikasi : Tempat Verifikasi : Indikator Ketercapaian Bentuk – bentuk pendidikan Menyampaikan hak dan kewajiban kesehatan disebutkan pasien, manajemen nyeri, pendidikan pre Ya Tidak operasi, pengobatan, rehabilitasi, nutrisi, proses penyakit 2 Manfaat pendidikan kesehatan Menjelaskan manfaat manejemen nyeri, diindentifikasi/dijelaskan pengetahuan proses penyakit, pengobatan, manajemen 3 4 Pemberian tindakan yang selalu Mengungkapkan berbagai pendidikan disertai pendidikan kesehatan kesehatan yang didapatkan setiap akan dilakukan dilakukan tindakan Perubahan sikap tentang pendidikan Pasien menunjukan sikap koperatif dalam kesehatan perawatan Demontrasi yang ditunjukan kepada pasien : □ Memahami & Menerima □ Belum Memahami & Menerima Tanggal Tanda Tangan Pasien Tanggal Tanda Tangan Educator …………. ……………………………………. ………….. ……………………………………. No Penjelasan/KIE CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI RAWAT JALAN & RAWAT INAP Metode/ Tanggal/Jam Keterangan dan Evaluasi Durasi Paraf/Nama Edukator Paraf/Nama Pasien/Keluarga ∙ Diskusi (D) ∙ Demontrasi (Demo) ∙ Ceramah (C) ∙ Simulasi (S) ∙ Observasi (O) ∙ Praktek Langsung (PL) ∙ Leaflet (L) ∙ Monitor (M) RM.RJ.0 8 (mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada) : NRM : ……………………………………………….. Nama : ……………………………………………….. Tanggal lahir/Umur : ……………………... / …….. Jenis Kelamin : □ Laki – laki □ Perempuan Kode Metode
