LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK RSD Dr. SOEBANDI JEMBER Oleh : Vespan Candra Surya, S.Kep NIM 202311101036 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2021 1. Kasus (diagnosa medis) Persalinan Normal 2. Proses terjadinya masalah A. Pengertian Persalinan Normal Persalinan merupakan proses melahirkan bayi diawali dengan kontraksi uterus teratur sampai pengeluaran bayi dan plasentanya (Kurniarum, 2016). Persalinan normal yaitu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan (37-42 bulan) dan dapat hidup di luar uterus melalui vagina secara spontan yang ditandai dengan kontraksi uterus secara progresif, kuat, ritmis yang menyebabkan terjadinya dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir ibu dengan presentase belakang kepala (suboksipitalis) dan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri tanpa alat atau bantuan (lahir spontan) selama 18-24 jam, tanpa komplikasi pada ibu maupun janin (Kurniarum, 2016; Indah, 2019; Yulizawati dkk., 2019). B. Etiologi persalinan Terjadinya persalinan dapat disebabkan antara lain (Yulizawati dkk., 2019): a. Teori Penurunan Progesteron Pada UK 1-2 minggu sebelum partus kadar estrogen dan progesterone akan menuruna dan otot rahim menjadi sensitif terhadap oksitosin dan mengalami kontraksi. b. Teori Oksitosin Menjelang persalinan terjadi peningkatan reseptor oksitosin dalam otot rahim karena meningkatnya prostaglandin sehingga menimbulkan kontraksi dan persalinan dapat segera berlangsung. c. Teori Keregangan Otot Rahim Membesar dan tegangnya uterus akan mengakibatkan iskemik, terganggunya sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Apabila batas regang otot rahim sudah terlewati, maka akan terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. d. Teori Prostaglandin Prostaglandin akan mengalami peningkatan pada cairan amnion dan desidua dari minggu ke-15 hingga aterm hingga waktu partus. Prostaglandin dapat melunakkan serviks dan merangsang kontraksi, dan dapat diberikan dalam bentuk infus, per os, dan intravaginal. e. Teori Janin Terdapat hubungan hipofisis dan kelenjar suprarenal yang menghasilkan sinyal kemudian diarahkan kepada maternal sebagai tanda bahwa janin telah siap lahir. f. Teori Plasenta Menjadi Tua Penuaan plasenta akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron sehingga timbul kontraksi rahim. C. Tanda Gejala Persalinan : Terdapat 3 tanda yang paling utama pada persalinan antara lain (Yulizawati dkk., 2019) : 1) Kontraksi (His) Ibu akan merasa sering kenceng-kenceng, teratur dengan nyeri menjalar dari pinggang ke paha (fundal recumbent) karena pengaruh hormon oksitosin (membantu pengeluaran janin). Ada 2 macam kontraksi: Kontraksi palsu (Braxton hicks) (sebentar, tidak terlalu sering, irreguler, dan regresif) dan Kontraksi sebenarnya (makin sering, makin lama, dan makin kuat terasa, diserta mulas seperti kram perut). Tidak semua ibu hamil mengalami kontraksi (His) palsu. Kontraksi merupakan hal normal untuk persiapan persalinan. 2) Pembukaan serviks (primigravida >1,8 cm dan multigravida 2,2 cm) Primigravida bukan disertai nyeri perut. Multigravida bukan biasanya tanpa diiringi nyeri. Nyeri diakibatkan tekanan panggul saat kepala janin turun ke area tulang panggul sebagai akibat melunaknya rahim. Bukaan dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam VT (Vaginal Toucher). 3) Pecahnya ketuban dan keluarnya bloody show Bloody show (lendir bercampur darah) bisa terjadi karena pelunakan, pelebaran, dan penipisan mulut rahim sehingga berakibat terpisahnya membran selaput yang mengelilingi janin dan cairan ketuban dari dinding rahim. Pecahnya ketuban terjadi karena selaput ketuban (korioamnion) yang membungkus janin pecah (fungsi ketuban: bantalan bagi janin agar terlindungi, bisa bergerak bebas dan terhindar dari trauma luar). Cairan ketuban umumnya bening, tidak berbau, dan terus keluar sampai ibu akan melahirkan. Keluarnya cairan ketuban abnormal jika ibu hamil mengalami trauma, infeksi, atau locus minoris pecah yang berdampak nyeri lebih intensif. Pecahnya ketuban merupakan port de entry kuman / bakteri sehingga harus segera ditangani < 24 jam bayi harus lahir dan apabila lebih diindikasikan SC. D. Tahapan Persalinan Persalinan terbagi menjadi 4 tahap yaitu: Kala I adalah kala pembukaan (serviks membuka dari 0 sampai 10 cm). Kala II adalah kala pengeluaran, oleh karena kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin didorong keluar sampai lahir. Kala III adalah kala urie, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV adalah mulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian (Fitriahadi and Utami, 2015) : 1) Kala I yaitu kala pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga ibu masih dapat berjalan. Dinyatakan mulai terjadi partus jika timbul his dan ibu mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Proses ini berlangsung kurang lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase: Fase laten (8 jam) dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm, dan Fase aktif (7 jam) dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm. Dalam fase aktif masih dibagi menjadi 3 fase lagi, yaitu: fase akselerasi, dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 menjadi 4 cm; fase dilatasi maksimal, yakni dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm dan fase deselerasi, dimana pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm (Fitriahadi and Utami, 2015) 2) Kala II (Pengeluaran) yaitu tahap janin dilahirkan. Pada kala II, his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Saat kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasakan tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his (DoranTeknus-Perjol-Vulka). Kepala janin dilahirkan dengan presentasi suboksiput di bawah simfisis, dahi, muka dan dagu. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota badan bayi (Yulizawati dkk., 2019). 3) Kala III (Pelepasan Uri) berlangsung sejak janin dan plasenta lahir. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian, uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya (6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri). Pada tahap ini dilakukan tekanan ringan di atas puncak rahim dengan cara Crede untuk membantu pengeluaran plasenta. Plasenta diperhatikan kelengkapannya, sehingga tidak menyebabkan gangguan kontraksi rahim dan HPP (Yulizawati dkk., 2019). 4) Kala IV (2 Jam Setelah Melahirkan) merupakan masa pemulihan yang terjadi segera jika homeostasis berlangsung dengan baik. Pada kala ini dilakukan observasi hemodinamik dan penjahitan luka episiotomi. Setelah 2 jam, bila keadaan baik, ibu dan bayi dipindahkan ke ruangan nifas (Yulizawati dkk., 2019). Observasi yang harus dilakukan pada Kala IV adalah: Tingkat kesadaran ibu; TTV; UC; Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 500 cc (Fitriahadi and Utami, 2015). E. Mekanisme Persalinan Menurut Cuningham (2005), Winkjosastro (2005) dan Yulizawati dkk., (2019) mekanisme persalinan antara lain : 1) Engagement merupakan peristiwa masuknya kepala dengan lingkaran terbesar (diameter Biparietal) melewati pintu atas panggul dan sedikit fleksi (primigravida bulan terakhir kehamilan, multigravida awal persalinan). Engagement lengkap terjadi bila kepala sudah mencapai Hodge III. Bila engagement sudah terjadi maka kepala tidak dapat berubah posisi lagi, sehingga posisinya seolah-olah terfixer di dalam panggul, oleh karena itu engagement sering juga disebut fiksasi. 2) Descensus Descensus merupakan penurunan kepala lebih lanjut kedalam panggul dan dimulai sebelum persalinan/inpartu. Descensus dipengaruhi oleh: Tekanan cairan amnion/ketuban; Tekanan langsung fundus pada bokong; Kontraksi otot-otot abdomen; Ekstensi dan pelurusan badan janin atau tulang belakang janin 3) Fleksi Fleksi terjadi ketika kepala terdorong his kebawah kemudian menemui jalan lahir. Janin terus didorong maju tetapi kepala janin terlambat oleh serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Kepala janin, dengan adanya fleksi maka diameter oksipito frontalis 12 cm berubah menjadi suboksipito bregmatika 9 cm. Posisi dagu bergeser kearah dada janin. 4) Rotasi dalam (putaran paksi dalam) Rotasi dalam atau putar paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari posisi sebelumnya kearah depan sampai dibawah simpisis. Gerakan ini adalah upaya kepala janin untuk menyesuaikan dengan bentuk jalan lahir yaitu bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Rotasi ini terjadi setelah kepala melewati Hodge III (setinggi spina) atau setelah didasar panggul. 5) Ekstensi/Defleksi Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Ekstensi/defleksi ialah mekanisme lahirnya kepala lewat perineum. Faktor yang menyebabkan terjadinya hal ini ialah sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Pada waktu defleksi, maka kepala akan berputar ke atas dengan suboksiput sebagai pusat pemutaran (hypomochlion) dibawah symphisis sehingga lahirlah berturut- turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. 6) Rotasi luar (putaran paksi luar) Putaran paksi luar ialah berputarnya kepala menyesuaikan kembali dengan sumbu badan (arahnya sesuai dengan punggung bayi). 7) Ekspulsi Ekspulsi adalah gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang dan seluruhnya. F. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persalinan Faktor - faktor yang dapat mempengaruhi persalinan sebagai berikut : (Fitriahadi dan Utami, 2015; Yulizawati dkk, 2019). 1) Passage (Jalan Lahir) Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Dalam panggul ibu memiliki bebrapa bidang hodge. Bidang hodge adalah bidang semu sebagai pedoman untuk menentukan kemajuan persalinan yaitu seberapa jauh penurunan kepala melalui pemeriksaan dalam/vagina toucher (VT), Adapun bidang hodge sebagai berikut : a. Hodge I : Bidang yang setinggi dengan Pintu Atas Panggul (PAP) b. Hodge II : Bidang setinggi pinggir bawah symfisis pubis berhimpit dengan PAP c. Hodge III : Bidang setinggi spina ischiadika berhimpit dengan PAP d. Hodge IV : Bidang setinggi ujung os soccygis berhimpit dengan PAP 2) Passenger (Janin dan Plasenta) Pasenger atau janin yang bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka ia dianggap juga sebagai bagian dari pasenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal. a. Presentasi Janin Presentasi adalah bagian janin yang pertama kali yang memasuki pintu atas panggul dan terus melalui jalan lahir. Bagian presentasi adalah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat melakukan pemeriksaan dalam. Faktor-faktor yang menentukan bagian presentasi adalah letak janin dan sikap janin. - Letak Janin Letak adalah hubungan antara sumbu panjang punggung janin terhadap sumbu panjang punggung ibu. Ada dua macam letak yaitu memanjang atau vertikal, dimana sumbu panjang janin paralel dengan sumbu panjang ibu dan melintang atau horizontal, dimana sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu. Letak memanjang dapat berupa presentasi kepala atau presentasi sacrum (sungsang). - Sikap Janin Sikap adalah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian tubuh yang lain. Janin mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada dalam rahim. Hal akibat pola pertumbuhan janin dan sebagian akibat penyesuaian janin terhadap bentuk rongga rahim. Pada kondisi normal, punggung janin sangat fleksi kepala fleksi ke arah dada, dan paha fleksi kearah sendi lutut. Sikap ini disebut fleksi umum. Penyimpangan sikap normal dapat menimbulkan kesulitan saat anak dilahirkan. 3) Power (Kekuatan) His yaitu salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. 4) Posisi Ibu Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberikan sejumlah keuntungan yaitu membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, jongkok. Posisi tegak memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan janin. 5) Psikologis Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan keluarganya. Rasa takut, tegang dan cemas mungkin mengakibatkan proses kelahiran berlangsung lambat. Wanita bersalin biasanya akan mengutarakan kekhawatirannya dan memerlukan dukungan orang sekitarnya. G. Kebutuhan Dasar Ibu Selama Persalinan 1) Kebutuhan fisiologis antara lain oksigen; makan dan minum; istirahat selama tidak ada his; kebersihan badan terutama genetalia; buang air kecil dan buang air besar; pertolongan persalinan yang terstandar; penjahitan perineum bila perlu. 2) Kebutuhan rasa aman antara lain memilih tempat dan penolong persalinan; informasi tentang proses persalinan atau tindakan yang akan dilakukan; posisi tidur yang dikehendaki ibu; pendampingan oleh keluarga; pantauan selama persalinan; intervensi yang diperlukan . 3) Kebutuhan dicintai dan mencintai antara lain pendampingan oleh suami/keluarga; kontak fisik (memberi sentuhan ringan); masase untuk mengurangi rasa sakit; berbicara dengan suara yang lemah, lembut dan sopan. 4) Kebutuhan harga diri antara lain merawat bayi sendiri dan menetekinya;asuhan kebidanan dengan memperhatikan privacy ibu; pelayanan yang bersifat empati dan simpati; informasi bila akan melakukan tindakan; memberikan pujian pada ibu terhadap tindakan positif yang ibu lakukan. 5) Kebutuhan aktualisasi diri antara lain memilih tempat dan penolong sesuai keinginan; memilih pendamping selama persalinan; bounding and attachment; ucapan selamat (Fitriahadi and Utami, 2015) H. Pemeriksaan Penunjang Menurut (Saifuddin, 2006) cara menentukan persalinan antara lain : 1) Melakukan anamnesa dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut : a. Permulaan timbulnya kontraksi - Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban - Riwayat kehamilan, riwayat medik, riwayat sosial, masalah kesehatan ibu dan kesehatan reproduksi yang pernah dialami b. Pemeriksaan Umum meliputi tanda vital, BB, TB, oedema, kondisi puting susu, kandung kemih. c. Pemeriksaan Abdomen meliputi bekas luka operasi, Tinggi Fundus Uteri (TFU), kontraksi, penurunan kepala, letak janin, besar janin, denyut jantung janin (DJJ). d. Pemeriksaan vagina meliputi pembukaan dan penipisan servik, selaput ketuban penurunan dan molase, anggota tubuh janin yang sudah teraba. e. Pemeriksaan Penunjang berupa : - Urine : warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lainlain - Darah : Hb, BT/CT, dan lain-lain. I. Komplikasi Terdapat beberapa komplikasi persalinan menurut (Indah, Firdayanti, 2019) yaitu : 1. Ketuban pecah dini (KPD); 2. Persalinan preterm; 3. Kehamilan postmatur; 4. Malposisi dan malpresentasi; 5. Pre-eklampsia dan eklampsia; 6. Kehamilan kembar (gemelli); 7. Distosia bahu J. Patofisiologi Persalinan merupakan serangkaian perubahan berurutan dan terintegrasi di dalam miometrium, desidua, dan serviks selama beberapa hari hingga minggu untuk mengeluarkan janin dari rahim. Persalinan dimulai oleh perubahan estrogen : progesteron. Pada trimester terakhir kadar estrogen meningkat dan kadar progesteron menurun mengakibatkan peregangan uterus dari janin dan volume cairan ketuban, peningkatan reseptor dan sensitivitas oksitosin, dan peningkatan pelepasan prostaglandin. Peningkatan oksitosin ibu dan kortisol janin memicu kontraksi uterus. Oksitosin juga membantu merangsang sintesis prostaglandin melalui reseptor di desidua. Prostaglandin menyebabkan kontraksi tambahan, pelunakan serviks, induksi gap junction (protein yang menghubungkan membran sel dan memfasilitasi koordinasi kontraksi uterus dan peregangan miometrium), dan sensitisasi miometrium, sehingga menyebabkan pelebaran serviks progresif (pembukaan atau pembesaran os serviks eksterna) (Palmer & Coats, 2017; Ricci, 2017). Kala I adalah dimulai dengan kontraksi uterus teratur dan diakhiri dengan pelebaran serviks lengkap pada 10 cm yang terbagi menjadi fase laten dengan pembukaan serviks < 4cm dan fase aktif dengan pembukaan serviks 4-10cm. Fase laten merupakan fase awal persalinan. Biasanya untuk primipara, bisa berlangsung hampir 20 jam. Fase laten untuk multipara biasanya sekitar 10 hingga 12 jam. Selaput ketuban bisa pecah secara spontan pada bagian awal hingga pertengahan kala satu persalinan. Jika pecah, proses persalinan biasanya dipercepat karena bagian presentasi mampu memberikan tekanan ke serviks selama kontraksi (Palmer & Coats, 2017; Ricci, 2017). Kala II adalah pembukaan serviks lengkap 10cm diakhiri dengan lahir bayi. Ciri-ciri persalinan kala ii adalah kontraksi uterus terjadi setiap 2 sampai 3 menit dan berlangsung selama 60 sampai 80 detik, keluar darah dan merasakan adanya dorongan untuk mengejan. Durasi kala ini bervariasi, dengan rata-rata durasi, 30 hingga 90 menit untuk primipara dan 15 hingga 30 menit untuk multipara sehingga terjadi turunnya janin ke bawah melalui panggul sedikit demi sedikit selama kontraksi (Palmer & Coats, 2017; Ricci, 2017). Kala III adalah dimulai dengan kelahiran bayi dan diakhiri dengan keluarnya plasenta. Setelah bayi lahir, rahim akan terus berkontraksi dan ukurannya akan mengecil dan diharapkan dalam 30 menit setelah kelahiran bayi. Muncul tanda-tanda bahwa plasenta terlepas dari rahim yaitu tali pusar memanjang, tetesan darah tiba-tiba terlihat di lubang vagina, rahim naik ke atas (Palmer & Coats, 2017; Ricci, 2017) Kala IV adalah keluar plasenta hingga kondisi ibu stabil. Tahap ini bisa berlangsung dari 1 hingga 4 jam. Fisik yang diharapkan selama tahap ini meliputi lokia yaitu, keputihan dengan warna merah cerah darah bercampur gumpalan, kram uterus ringan dapat dicatat sebagai rahim berkontraksi untuk kembali ke ukuran sebelum hamil (Oktarina, 2016). K. Penanganan STANDARD OPERATIONAL PROSEDURE (SOP) ASUHAN PERSALINAN NORMAL FKEP Universitas Jember No Dokumen : No Revisi :- Tanggal Terbit: April 2018 Ditetapkan Oleh: Halaman: Prosedur Tetap 1 Pengertian Asuhan persalinan normal adalah pemberian tindakan pada ibu yang siap bersalin yaitu pada kala II inpartu, dimana tidak ada penyulit kehamilan maupun penyulit persalinan. 2 Tujuan Menolong persalinan dan memberikan asuhan mulai kala I - kala IV pada persalinan normal 3 Indikasi 4 Kontraindikasi Ibu bersalin dengan keadaan normal : 1. Persalinan terjadi saat usia kehamilan aterm 2. Tidak ada komplikasi 3. Proses persalinan tidak lebih dari 24 jam 4. Terdapat satu janin 5. Kontraksi uterus teratur dalam kemajuannya 6. Penipisan dan dilatasi serviks yang progresif 7. Kemajuan bagian presentasi Persalinan patologi 5 Persiapan pasien 6 Persiapan alat a. b. c. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Pastikan identitas klien Kaji kondisi klien Jaga privacy pasien jelaskan maksud dan tujuan Troli persalinan / meja kerja Partus set : - Benang tali pusat - 2 klem arteri - Gunting tali pusat - ½ kocher - Gunting episiotomi - Sarung tangan dtt - Duk steril - Kassa steril Sarung tangan dtt Sputi Obat uterotonika (oksitosin 10 iu) Celemek Kapas steril dalam kom Baskom berisi larutan klorin 0,5% Funandoskop Handuk Kain bersih Tempat sampah kering Gendok (tempat plasenta) 7 Persiapan perawat 8 Cara kerja n. o. p. q. r. a. b. c. d. e. I 1 II 2 Bengkok Baju ibu dan celana dalam Pembalut Waslap dan baskom Kapas alkohol pada tempatnya Lakukan pengkajian: baca catatan keperawatan dan medis Rumuskan diagnosa terkait Buat perencanaan tindakan (intervensi) Kaji kebutuhan tenaga perawat, minta perawat lain membantu jika perlu Cuci tangan dan siapkan alat Melihat tanda dan gejala kala dua Mendengar dan melihat tanda dan gejala kala dua Ibu mempunyai keinginan mengeran Ibu merasakan tekanan pada rektum dan vagina meningkat Perineum menonjol Vulva - vagina dan spingter ani membuka Menyiapkan pertolongan persalinan Memastikan perlengkapan alat, bahan/obat essensial siap digunakan. Menyiapkan spuit steril dalam pasrtus park, mematahkan ampul oksitoxin 3 4 Mengenakan celemek plastik yang bersih Melepaskan semua perhiasan, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk bersih sekali pakai 5 6 Memakai sarus tangan dtt (tangan kanan dahulu) Menghisap oksitoxin 10 unit ke dalam spuit ( dengan sarung tangan dtt) III 7 Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik Melakukan vulva hygiene dengan kapas dtt, dengan membersihkan dari arah depan ke belakang 8 Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap, kedudukan bagian terendah janin di dasar panggul (uuk di jam berapa?) Bila ketuban belum pecah, dan bagian terendah janin Sudah di dasar panggul maka lakukan amniotomi Mendekontaminasi sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%, cuci tangan Memeriksa djj saat perut tidak kontraksi, untuk memastikan keadaan janin baik Mengambil tindakan yang sesuai bila djj tidak normal, mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada lembar partograph Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran 9 10 IV 11 12 13 Memberitahu ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik Membantu ibu dalam posisi yang nyaman dan aman bagi janin Jelaskan pada keluarga bagaimana cara mendukung dan memberi semangat pada ibu Meminta keluarga / pendamping untuk membantu ibu dalam posisi mengeran pilihan posisi : ½ duduk, jongkok, merangkak , dll Melakukan pimpinan mengeran saat ibu ada dorongan kuat untuk meneran Membimbing ibu cara meneran yang benar, saat ada dorongan Memberi semangat atas usaha ibu dalam upaya meneran (beri pujian) Anjurkan ibu istirahat / relaksasi ketika tidak ada kontraksi Anjurkan pendamping memberikan semangat saat meneran Anjurkan pendamping memberikan asupan oral ketika tidka ada kontraksi 14 V 15 16 17 18 VI 19 20 21 22 23 24 VII 25 26 Menilai djj tiap 5 menit Perhatian : a. Ibu primi dipimpin meneran maksimal 2 jam, bayi harus lahir (bila tidak rujuk segera) b. Ibu multi dipimpin meneran maksimal 1 jam, bayi harus lahir (bila tidak rujuk segera) Catatan : Jika tidak ada kontraksi / tidak ada keinginan meneran, cek djj Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil Posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk mengeran dalam selang wakti 60 menit Persiapan pertolongan kelahiran bayi Jika kepala janin membuka vulva dengan diameter 5 - 6 cm, letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi, alas bokong. * siapkan meja untuk antisipasi terjadinya asfiksia bayi, Beri 2 alas kain, 1 handuk dan lampu sorot 60 watt (jarak lampu ke tubuh bayi 60 cm) Meletakkan kain bersih yang sudah dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu Membuka partus set Memakai sarung tangan dtt pada kedua tangan Menolong kalahiran Lahirnya kepala Meletakkan tangan kanan di bawah lipatan kain 1/3 bag untuk melindungi perieneum ibu dan meletakkan tangan kiri di bagian oksiput kepala bayi, serta memberikan tekanan ringan agar lahirnya kepala tidak terlalu cepat anjurkan ibu untuk meneran perlahan saat ada kontraksi, sampai kepala lahir (nafas pendek) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai bila ada lilitan * Bila lilitan longgar lepaskan lewat bagian atas kepala Bila lilitan terlalu kuat lakukan klem di dua tempat dan memotongnya Menunggu kepala bayi melakukan putar paksi luar secara spontan Lahirnya bayi Setelah kepala bayi putar paksi luar, letakkan kedua tangan secara biparietal. Anjurkan ibu meneran saat ada kontraksi, dengan lembut menarik kearahbawah dan distal sampai bahu anterior lahir, kemudian menarik kearaj atas dan distal sampai bahu posterior lahir. Lahirnya badan dan tungkai Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku bawah. Gunakan tangan atas untuk menelurusi dan memegang lengan dan siku atas bayi. Setelah tubuh dan lengan lahir, tangan kiri terus menelusur punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pengang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari lainnya) Penanganan bayi baru lahir Lakukan penilaian (selintas) : A. Apakah bayi menangis kuat atau bernafas tanpa kesulitan ? B. Apakah bayi bergerak dengan aktif Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas / megap-megap, lakukan langkah resusitasi ( lanjutkan langkah ke resusitasi pada asfiksia bbl) Segera mengeringkan bayi, menutupi kepala dan badan bayi. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya, kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk kering, biarkan bayi di atas perut ibu 27 Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (fundus) 28 Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitoxin agar uterus berkontraksi baik 29 Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitoxin 10 unit im di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan Oksitoxin) 30 Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klaim 3 cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke arah ibu dan jepit kembali tali pusat 2 cm dari klem pertama Pemotongan dan pengikatan tali pusat dengan satu tangan pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara dua klem tersebut Ikat tali pusat dengan benang dtt pada satu sisi, kemudian lingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah dalam yang telah disediakan . Sedangkan tangan kanan menegangkan tali pusat didepan vulva Letakkan bayi agar ada kontak kulit bayi dan kulit ibu. Letakkan bayi tengkuran di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga menempel didada dan perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu selimut ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi Penatalaksanaan bayi aktif kala tiga 31 32 VIII 33 34 Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10cm dari vulva Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, ditepi atas sympisis untuk mendeteksi tangan lain menegangkan tali pusat 35 Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso kranial) secara hati-hati. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 - 40 detik hentikan Penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas. Jika uterus tidak segera kontraksi, minta suami/keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu 36 Melakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta lepas minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai , kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso kranial) jika tali pusat bertambah panjang pindahkan klem berjarak 5 - 10 meter dari vulva dan lahirkan plasenta jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat maka : Beri dosis ulangan oksitoxin 10 unit im Lakukan kateterisasi (asptik, jika kandung kemih penuh) Minta keluarga menyiapkan rujukan Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir, atau bial terjadi perdarahan segera lakukan plasenta manual 37 Saat plasenta muncul diintroitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada tempat yang disediakan. jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan dtt untuk eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari - jari tangan /klem dtt untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal Rangsangan taktil 38 Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus. Letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakkan melingkar dengan lembut, hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) IX 39 40 X 41 42 43 44 45 46 47 48 49 lakukan tindakan yang diperlukan, jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase Menilai perdarahan Evalausi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif segera lakukan penjahitan Periksa kedua sisi plsenta baik bagian ibu maupun bayi. Pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus Melakukan prosedur pasca persalinan Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak Terjadi perdarahan pervaginam Pastikan kandung kemih kosong , jika penuh lakukan katerisasi Evauasi Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh, dan bilas di air dtt tanpa melepas sarung tangan kemudian keringkan dengan tissue atau handuk yang bersih dan kering Ajarkan pada ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum baik Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah Pantau keadaan bayi, pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60x/mnit) Jika sulit bernafas, merintih atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk ke rs Jika nafas cepat dan sesak segera rujuk ke rs rujukan Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat. Lakukan kembali kontak kulit ibu bayi dan hangatkan ibu dalam satu selimut Kebersihan dan kenyamanan Bersihkan ibu dengan menggunakan air dtt, bersihkan sisa cairan ketuban, lendir, darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering. Bantu ibu memakai pakaian dalam yang bersih dan kering Pastikan ibu merasa nyaman dan bantu ibu memberikan Asi. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkan 50 Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit). Kemudian cuci dan bilas peralatan 51 52 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi di tempat sampah yang sesuai Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% 53 Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5 % dan balik bagian dalam diluar, dan rendam dalam laritan klorin selama 10 menit 54 Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan dengan lap satu kali pakai 55 Pakai sarung tangan bersih / dtt untuk pemberian vit k1 (1 mg) im di paha kiri bawah lateral dan salep mata profilaksis infeksi dalam 1 jam pertama kelahiran. 56 Lakukan pemeriksaan fisik lanjutan (setelah 1 jam kelahiran bayi) . Pastikan kondisi bayi tetap baik ( nafas 40 -60x/menit dan temperatur tubuh normal 36,5 – 37,5⁰c)setiap 15 menit. Setelah 1 jam pemberian vit k berikan , berikan suntikan imunisasi hepatitis b di paha kanan antero 57 Lateral. Letakkan bayi dalam jangkauan ibu agar sewaktu waktu dapar disusukan. 58 Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam di dalam larutan klorin 59 Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalot, kemudian keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering. 60 9 Evaluasi 10 Dokumentasi 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. Dokumentasi Lengkapi partograp (halaman depan dan belakang) Periksa tanda vital ibu dan lanjutkan asuhan kala iv Evaluasi respon klien Berikan reinforcement positif Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Akhiri pertemuan dengan cara yang baik Catat tindakan yang sudah dilakukan,tanggal dan jam pelaksanaan pada catatan keperawatan. Catat respon klien dan hasil pemeriksaan Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP 3. Pohon masalah Usia kehamilan 37-42 minggu Kehamilan trimester 3 Tanda-tanda inpartu Proses persalinan Kala I Kesiapan persalinan Kontraksi Tekanan intrauterin naik Cerviks mendatar dan terbuka Saraf aferen masuk ke medulla spinalis Kurangnya informasi tentang persalinan Rasa khawatir/gagal terhadap proses pesalinan Krisis situasional Koping tidak efektif Nyeri akut Defisit pengetahuan Ansietas Resiko perdarahan Kala II Kala III Dilatasi serviks Pelepasan plasenta Partus Trauma jaringan Pengeluaran janin Nyeri melahirkan Nyeri melahirkan Kala IV Kesulitan pelepasan plasenta Trauma jaringan setelah melahirkan Resiko cedera pada ibu Resiko perdarahan Resiko perdarahan Ketidaknyamanan pasca partum Resiko infeksi Penggunaan energi Keletihan Gangguan integritas jaringan Teknik meneran kurang maximal Tahanan serviks terhadap janin Resiko cedera pada janin 4. Masalah yang perlu dikaji A. Kala I (Fase Laten) 1) Pengakajian a. Keluhan Kaji alasan klien datang ke rumah sakit. Biasanya dapat berupa keluar darah bercampur lendir (bloody show), keluar air–air dari kemaluan (air ketuban), nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut/kontraksi (mulas), nyeri makin sering dan teratur. b. Riwayat kesehatan Diawali dengan munculnya his, ketuban, perdarahan pervaginam bila ada serta riwayat kesehatan saat kehamilan ini, meliputi riwayat ANC, keluhan selama hamil, penyakit selama hamil dan riwayat kesehatan masa lalu bila ada c. Pengkajian riwayat obstetri Kaji kembali HPHT, taksiran persalinan, usia kehamilan sekarang. Kaji riwayat kehamilan masa lalu, jenis persalinan lalu, penolong persalinan lalu, kondisi bayi saat lahir. Kaji riwayat nifas lalu, masalah setelah melahirkan, pemberian ASI dan kontrasepsi. d. Integritas ego Klien tampak tenang atau cemas. e. Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan. f. Seksualitas Servik dilatasi 0-3 cm mungkin ada lendir. Terjadi kontraksi uterus, pembukaan serviks maupun pemecahan kantong ketuban g. Eliminasi Polyuri akan sering terjadi selama persalinan. Kandung kemih harus selalu dikontrol (setiap 2 jam) yang bertujuan agar tidak menghambat penurunan bagian terendah janin dan trauma pada kandung kemih serta menghindari retensi uri selama melahirkan. h. Tanda-tanda vital - Tekanan darah meningkat selama kontraksi dengan kenaikan sistolik rata-rata 10-20 mmHg dan diastolic 5-10 mmHg - Perubahan suhu : Kenaikan ini dianggap normal asal tidak melebihi 0,5-1o C. Suhu badan yang naik sedikit merupakan keadaan yang wajar, namun bila keadaan ini berlangsung lama, kenaikan suhu ini mengindikasikan adanya dehidrasi. Parameter lainnya harus dilakukan antara lain selaput ketuban sudah pecah atau belum, karena hal ini bisa merupakan tanda infeksi. - Denyut jantung : Denyut jantung yang sedikit naik merupakan keadaan yang normal, meskipun normal perlu dikontrol secara periode untuk mengidentifikasi adanya infeksi. - Pernafasan: peningkatan pernafasan ini desebabkan karena adanya rasa nyeri, kekhawatiran serta penggunaan tekhnik pernafasan yang tidak benar. - Kaji berat badan sebelum persalinan 2) Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum dan kesadaran b. Kaji tanda–tanda inpartu seperti keluar lender campur darah, sejak kapan dirasakan kontraksi, bagaimana peningkatan intensitas dan frekuensi, waktu keluarnya cairan, kondisi cairan, jernih atau keruh, warna, dan jumlahnya. c. Kaji TFU, Leopold I, II, II, dan IV d. Kaji kontraksi uterus ibu. Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui derajat dilatasi (pembukaan) dan pendataran serviks, apakah selaput ketuban masih utuh atau tidak, posisi bagian terendah janin. 3) Pemeriksaan janin. Pemeriksaan janin yang diperlukan adalah DJJ (denyut jantung janin) meliputi frekuensi, irama, dan intesitas. 4) Pencatatan Partograf. Partograf adalah alat untuk mencatat hasil observasi dan pemeriksaan fisik ibu dalam proses persalinan serta merupakan alat utama dalam mengambil keputusan klinik khususnya pada persalinan kala satu, dan mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Bagian-bagian partograf a. Kemajuan persalinan. - Pembukaan serviks : dinilai dengan angka 0-10 dengan memberikan tanda (X) pada tepi kolom kiri lembar patograf - Turunnya bagian terendah dan kepala janin : dinilai dengan skala 0-5, hal ini juga memnunjukkan seberapa jauh penurunan kepala janin ke dalam panggul - Kontraksi uterus : pencatatan kontraksi uterus segaris dengan pembukaan pada serviks b. Kondisi Janin. - Denyut jantung janin : dinilai setiap 30 menit dengan kisaran normal DJJ 120-160 x/menit - Warna dan volume air ketuban. Nilai air ketuban setiap kali melakukan pemeriksaan dalam dengan menggunakan lambang sebagai berikut : U : Jika ketuban utuh belum pecah. J : Jika ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih. M : Jika ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur dengan mekoneum. D : Jika ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur dengan darah. K : Jika ketuban sudah pecah dan air ketuban kering. - Moulase kepala janin. Setiap kali melakukan periksa dalam, nilai penyusupan kepala janin dengan menggunakan lambang sebagai berikut : 0 : Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat diraba. 1 : Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan. 2 : Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tetapi masih dapat dipisahkan. 3 : Tulang-tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan. c. Kondisi ibu. - Tekanan darah, nadi dan suhu badan. - Volume urine. - Obat dan cairan. 5) Diagnosa Keperawatan a) Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks b) Kesiapan persalinan b.d mulainya persalinan c) Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan proses persalinan d) Koping tidak efektif b.d krisis situasional e) Deficit pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang persalinan B. Kala I (Fase Aktif) 1) Pengkajian a. Integritas ego Klien tampak serius dan tampak ketakutan tentang kemampuan melaksanakan persalinan. b. Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi meningkat, terjadi setiap 2,5-5 menit selama 30-40 detik. c. Aktivitas istirahat Klien tampak kelelahan. d. Seksualitas Dilatasi servik dan 4-10 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara). 2) Diagnosa Keperawatan a) Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks b) Kesiapan persalinan b.d mulainya persalinan C. Kala II 1) Pengkajian a. Aktivitas istirahat - Klien melaporkan kelelahan. - Klien melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri. b. Integritas ego Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan, klien dapat merasakan kehilangan kontrol emosi. c. Eliminasi Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih d. Sirkulasi Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg e. Nyeri atau ketidaknyamanan - Dapat merintih / menangis selama kontraksi - Melaporkan rasa meregang pada perineum - Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong - Kontraksi uterus lebih kuat terjadi 1,5 – 2 menit f. Pernafasan Terjadi peningkatan frekuensi pernafasan g. Seksualitas - Servik dilatasi penuh (10 cm). - Peningkatan perdarahan pervagina - Membrane mungkin rupture - Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi 2) Pemeriksaan fisik a. Periksa TTV - TD, nadi, suhu, respirasi - Tanda–tanda persalinan kala II dimulai sejak pukul berapa - Evaluasi terhadap tanda–tanda persalinan kala II (dorongan meneran) - Tekanan ke anus, perineum menonjol, dan vulva membuka. b. Periksa kemajuan persalinan VT Periksa status portio, pembukaan serviks, status selaput amnion, warna air ketuban, penurunan presentasi ke rongga panggul, kontraksi meliputi intensitas, durasi frekuensi, relaksasi. c. Lakukan DJJ, dan periksa vesika urinaria (penuh/ kosong). d. Respon perilaku (tingkat kecemasan, skala nyeri, kelelahan, keinginan mengedan, sikap ibu saat masuk kala II, intensitas nyeri). e. Nilai skor APGAR dinilai pada menit pertama kelahiran dan diulang pada menit kelima. - A (appearance/warna kulit) - P (Pulse/denyut jantung) - G (Grimace/respon refleks) - A (Activity/tonus otot) - R (respiration/pernapasan). Nilai kelima variabel tersebut dijumlahkan. Interpretasi hasil yang diperoleh : - Bila jumlah skor antar 7–10 pada menit pertama, bayi dianggap normal. - Bila jumlah skor antara 4–6 pada menit pertama, bayi memerlukan tindakan medis segera seperti pengisapan lendir 3) Diagnosa Keperawatan a. Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin b. Kelelahan b.d penggunaan energi c. Kesiapan persalinan b.d mulainya persalinan d. Resiko cedera pada janin b.d tahanan serviks pada janin D. Kala III 1) Pengkajian a. Aktivitas / istirahat Klien tampak senang dan keletihan b. Sirkulasi - Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat. - Kemungkinan terjadinya hipotensi. - Nadi melambat c. Makan dan cairan Kehilangan darah normal 250 – 300 ml. d. Nyeri / ketidaknyamanan Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil e. Seksualitas - Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas - Tali pusat memanjang pada muara vagina. 2) Pemeriksaan Fisik a. Kaji TTV (TD, nadi, pernafasan, nadi) b. Kaji waktu pengeluaran plasenta c. Kondisi selaput amnion d. Kotiledon lengkap atau tidak. e. Kaji kontraksi/his f. Tingkat kelelahan g. Keinginan untuk bonding attachment h. Inisiasi Menyusu Dini (IMD). 3) Diagnosa Keperawatan a. Nyeri melahirkan b.d trauma jaringan setelah melahirkan. b. Keletihan b.d energy terkuras c. Risiko cedera ibu b.d kesulitan pelepasan plasenta d. Resiko perdarahan b.d ruptur membrane E. Kala IV Pengkajian kala IV dilakukan selama 2 jam setelah plasenta lahir. Pada satu jam pertama, ibu dimonitoring setiap 15 menit sekali, dan jam kedua ibu dimonitoring setiap 30 menit. Adapun yang dimonitoring adalah, tekanan darah, nadi, kontraksi, kondisi vesika urinaria, jumlah perdarahan per vagina serta intake cairan. 1) Pengkajian a. Aktivitas Dapat tampak berenergi atau kelelahan b. Sirkulasi Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit). TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau kehilangan darah selama persalinan. c. Integritas Ego Rasa takut mengenai kondisi bayi atau mungkin perasaan bahagia. d. Eliminasi Terjadi haemoroid dan kandung kemih teraba di atas simfisis pubis e. Makanan/cairan Mengeluh haus, lapar atau mual f. Nyeri/ketidaknyamanan Melaporkan nyeri, misal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy perasaan dingin atau otot tremor g. Seksualitas Fundus keras terletak setinggi umbilicus, perineum kemerahan, edema, ekimosis/striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara. 2) Diagnosa Keperawatan a. Ketidaknyamanan pasca partum b.d trauma perineum selama persalinan dan kelahiran b. Keletihan b.d kondisi fisiologis pasca persalinan c. Gangguan integritas jaringan b.d robekan perineum d. Resiko infeksi b.d luka perineum e. Resiko perdarahan b.d trauma jaringan setelah melahirkan Intervensi Keperawatan No 1 SDKI Nyeri melahirkan (D. 0079) SLKI Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri melahirkan pada pasien dapat menurun dengan kriteria hasil : 1. 1. 2. Kontrol Nyeri (L.08063) : Indikator Melaporkan nyeri terkontrol Kemampuan mengenali onset nyeri Kemampuan menggunakan teknik nonfarmakologis Dukungan orang terdekat Keluhan nyeri 2. Kesiapan persalinan (D.0070) Skor saat ini 1 2 1 Target 4 1. 2. 4 3. 4. 4 5. 6. Ket Skor 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat 3. 4. 5. 6. 7. 2 5 8. 4 1. Skor : 2. 1 : Meningkat 3. 2 : Cukup meningkat 4. 3 : Sedang 5. 4 : Cukup menurun 6. 5 : Menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status antepartum membaik dengan kriteria hasil : Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, fekuensi, kualitas dan intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Indentifikasi respon nyeri non verbal Anjurkan monitor nyeri secara mandiri Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (misalnya tens, hypnosis, akupressur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, imajinasi terbimbimbing, kompres hangat/dingin) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (mis. Suhu, ruangan, pencahayaan, kebisingan) Fasilitasi istirahat dan tidur 1 Status Antepartum (L.07059) Skor saat Indikator ini Koping dengan 2 Ketidaknyamanan Nausea Muntah Edema Nyeri abdomen Perdarahan Vagina SIKI Manajemen Nyeri (I. 08238) 2 2 2 2 2 Target 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 4 1. 4 2. 4 3. 4 4. 4 5. Ket Skor : 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat Skor : 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun Edukasi persalinan (1.12437) 1. 2. 3. 4. 5. Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan Jelaksan metode persalinan yang akan dilakukan Anjurkan ibu untuk menggunakan teknik manajemen nyeri persalinan tiap kala Anjurkan ibu cukup nutrisi Ajarkan ibu teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan Perawatan persalinan (1.09988) 1. Identifikasi kondisi proses persalinan 2. Monitor kondisi fidik dan psikologis pasien 3. Monitor kesejahteraan janin secara berkelanjutan (Gerak janin, DJJ dan volume ketuban) 4. Monitor kemajuan persalinan Sakit Kepala Berat badan Tekanan Darah Hemoglobin Frekuensi Nadi Pola Nafas Tekanan Darah Suhu Tubuh Status Kognitif 3. 4. Ansietas (D. 0080) Resiko perdarahan (D. 0012) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 3 5 5 5 5 5 5 4 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 5 : Menurun Skor : 1 : Memburuk 2 : Cukup memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : Membaik Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan ansietas pada pasien dapat menurun dengan kriteria hasil : 1. Tingkat Ansietas (L.09093) Skor saat Indikator Target Ket ini Verbalisasi 1 4 1. Skor : kebingungan 2. 1 : Meningkat Verbalisasi khawatir 1 4 3. 2 : Cukup meningkat 4. 3 : Sedang terhadap kondisi yang 5. 4 : Cukup menurun dihadapi Perilaku gelisah 1 4 6. 5 : Menurun Perilaku tegang 1 4 Anoreksia 2 4 Palpitasi 2 5 Frekuensi pernafasan 2 5 Frekuensi nadi 2 5 Tekanan darah 2 5 Tremor 2 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko perdarahan pada pasien menurun dengan kriteria hasil : 1. Tingkat Perdarahan (L.02017) Skor saat Indikator ini Kelembaban 2 membrane mukosa 5. Monitor tanda-tanda persalinan (dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka) 6. Monitor kemajuan pembukaan menggunakan patograf saat fase aktif 7. Monitor tingkat nyeri selama persalinan 8. Lakukan pemeriksaan leopold 9. Berikan metode alternative penghilang rasa sakit 10. Jelaskan prosedur pertolongan persalinan 11. Informasikan kemajuan persalinan 12. Ajarkan teknik relaksasi 13. Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih 14. Ajarkan ibu cukup nutrisi 15. Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan 16. Ajarkan ibu mengenai tanda dan bahaya persalinan Reduksi Ansietas (I.09314) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pencegahan Perdarahan (I.02067) 1. 2. Target 4 1. 2. Ket Skor : 1 : Menurun Pahami situasi yang membuat ansietas Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan Dengarkan dengan penuh perhatian Informaikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis Latih teknik relaksasi 3. 4. 5. Monitor tanda dan gejala perdarahan Monitor nilai hematokrit/haemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan darah Montor tanda-tanda vital Pertahanan bedrest selama perdarahan Jelaskan tanda dan gejala perdarahan Kelembaban kulit 5. Resiko Infeksi (D. 0142) 2 4 3. 2 : Cukup menurun 4. 3 : Sedang 5. 4 : Cukup meningkat 6. 5 : Meningkat Haemoglobin 2 5 1. Skor : Hematokrit 2 5 2. 1 : Memburuk Tekanan darah 2 5 3. 2 : Cukup memburuk Denyut nadi apical 2 5 4. 3 : Sedang Suhu tubuh 2 5 5. 4 : Cukup membaik 6. 5 : Membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko infeksi pada pasien menurun dengan kriteria hasil : Kemerahan Nyeri Bengkak Kerusakan kulit Perdarahan lapisan Skor saat ini 2 2 2 2 2 Target 4 4 4 4 1. 2. 3. 4. 5. 5 6. Ket Skor : 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolaborasi pemberian obat pengontrol darah, jika perlu Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu Pencegahan infeksi (I.14539) 1. 2. Tingkat Infeksi (L.14137) Indikator 6. 7. 8. 3. 4. 5. 6. 7. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi Jelaskan tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara memeriksa kondisi luka Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Berikan antibiotic, jika perlu DAFTAR PUSTAKA Cunningham, G. 2005. Obstetri Williams. Jakarta: EGC. Fitriahadi, E. and Utami, I. 2015. Buku Ajar : Asuhan Persalinan dan Nyeri Persalinan. Yogyakarta: Universiras Aisyiyah Yogyakarta. Indah, Firdayanti, N. 2019. ‘Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Pada Ny. N dengan Usia Kehamilan Preterm di RSUD Syekh Yusuf Gowa Tanggal 01 Juli 2018’, Jurnal Widwifery, 1(1), pp. 1–14. Kurniarum, A. 2016. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. 1st edn. Jakarta Selatan: Pusdik SDM Kesehatan. Oktarina, M. 2016. Buku Ajar Kebidanan Persalinan Dan Bayi Baru Lahir. Edisi 1. Yogyakarta : Deepublish Palmer, L. L., & Coats, G. H. 2017. Safe Maternity And Pediatric Nursing Care. Philadelphia: F. A. Davis Company Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. Yulizawati dkk. 2019. Asuhan Kebidanan Pada Persalinan. 1st edn. Sidoarjo: Indomedia Pustaka.
