RESUME PADA PASIEN TN. W DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) OLEH : NI PUTU ANGGI ADELINA 2014901190 FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI DENPASAR 2020 RESUME TANGGAL 17 FEBRUARI 2021 A. Identitas Pasien Nama : Tn.S Umur : 55 Th Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah Suku /Bangsa : Indonesia Agama : Hindu Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Sesetan Nomor Telepon :- Nomor Register : 182XXX Tanggal MRS : 17 Februari 2021 B. Data Fokus Ds : - Pasien mengatakan mempunyai riwayat merokok - Pasien mengatakan sesak nafas disertai batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. - Pasien mengatakan sesak nafas saat menarik nafas Do : - Pasien tampak sesak - Pasien terlihat batuk - Terdapat pengeluaran sekret - Warna sekret kuning - Hasil TTV TD : 120/80mmhg N : 80 x/mnt S : 36,5oC RR : 25 x/mnt - Auskultasi suara paru : Ronchi C. Diagnosa Keperawatan Utama Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan hipersekresi mukus yang ditandai dengan pasien mengatakan mempunyai riwayat merokok, pasien mengatakan sesak nafas disertai batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu dan sesak nafas saat menarik nafas, pasien tampak sesak, terlihat batuk, terdapat pengeluaran sekret, warna sekret kuning dan hasil RR : 25 x/mnt, auskultasi suara paru : ronchi D. Rencana Tindakan (Tujuan dan Intervensi) No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana Tindakan Rasional Keperawatan 1. Rabu, 18 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan Februari 2021 Bersihan 08.00 wita Napas berhubungan diharapkan ketidakefektifan Jalan keperawatan 1 x 30 menit dengan hipersekresi bersihan jalan nafas dapat mukus teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda-tanda 1. Takipnea vital dan status O2 2. Atur posisi ada pada beberapa pasien semifowler 3. Berikan minum air hangat 1. Mendemonstrasikan batuk efektif 2. Mampu mengeluarkan sputum 3. RR mencapai 20 x/menit derajat terapi nebulisasi dengan pemberian terapi oksigen ditemukan pada penerimaan atau proses infeksi akut. ekspansi dan paru dan memudahkan pernapasan 6. Ajarkan Teknik Napas 3. Air Efektif dapat 2. Meningkankan 5. Kolaborasi Dalam dan selama stres/ adaya 4. Berikan dokter biasanya Batuk hangat dapat mengencerkan sekret yang didalam tertimbun saluran pernapasan 4. Terapi nebuliser dapat mengencerkan sekret sehingga dahak mudah dikeluarkan. 5. Pemberian relatif oksigen aman dan diketahui dapat menurunkan angka mortalitas pada pasien PPOK berat 6. Ventilasi maksimal membuka area atelaksis dan peningkatan gerakan sekret agar mudah dikeluarkan E. Implementasi Keperawatan Hari/ No tanggal/jam Dx Implementasi Evaluasi respon PARAF 18 Februari 1 Memonitor tanda-tanda vital dan Ds : Pasien mengatakan bersedia dilakukan 2021 status O2 08.00 wita tindakan Do : TD : 120/80mmhg N : 80 x/mnt S : 36,5oC RR : 23 x/mnt Auskultasi suara paru : ronchi Ds : Pasien mengatakan sesaknya berkurang dengan posisi yang disarankan perawat Mengatur posisi pasien semifowler 08.30 wita Do : Pasien tampak nyaman 1 Ds : Pasien mengatakan sudah paham dengan edukasi yang diberikan Mengajarkan Teknik Napas Dalam dan Batuk Efektif 08.45 wita 1 perawat Do : Pasien tampak mengangguk, dan mempraktekan teknik nafas dalam dan batuk efektif. Memberikan terapi combivent 2,5 mg nebulisasi Ds : Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang dan pasien merasa nyaman Do : Pasien tampak sudah tidak batuk 09.15 wita 1 F. Evaluasi Keperawatan HARI/TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN 18 Februari Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas S : dengan hipersekresi EVALUASI 2021 berhubungan 10.15 wita mukus yang ditandai dengan pasien sudah mengatakan merasa nyaman mempunyai - riwayat merokok, pasien mengatakan sesak - Pasien PARAF mengatakan berkurang sesaknya dan pasien Pasien mengatakan jika batuk dan nafas disertai batuk berdahak sejak 3 dahak susah keluar, pasien akan hari yang lalu dan sesak nafas saat mempraktekkan menarik nafas, pasien tampak sesak, dalam dan batuk efektif teknik napas terlihat batuk, terdapat pengeluaran O : sekret, warna sekret kuning dan hasil - Hasil TTV : RR : 25 x/mnt, auskultasi suara paru : TD : 120/80mmhg ronchi N : 80 x/mnt S : 36,5oC RR : 20 x/mnt Auskultasi suara paru : vesikuler - Pasien tampak mempraktekkan teknik napas dalam dan batuk efektif - Pasien tampak sudah tidak batuk A : Tujuan 1,2,3 dan 4 tercapai P : Pertahankan kondisi pasien berikan KIE minum air hangat memudahkan pengeluaran sekret untuk LEMBAR PENGESAHAN Mengetahui, Pembimbing Akademik (Ns. I Nyoman Arya Maha Putra, S.Kep., Sp.KMB) Mahasiswa (Ni Putu Anggi Adelina)
