Pengaruh Persalinan Caesar Elektif Primer pada Plasenta Akreta: Penelitian Case-Control Abstrak Latar belakang: Sectio Cesarea (CS) merupakan faktor risiko independen untuk plasenta akreta. Beberapa peneliti berpendapat bahwa timing persalinan caesar primer dikaitkan dengan plasenta akreta pada kehamilan berikutnya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki risiko plasenta akreta setelah CS primer tanpa kontraksi, yang juga disebut CS primer elektif, pada kehamilan dengan komplikasi plasenta previa. Metode: Sebuah penelitian case-control, retrospektif, single-center, dilakukan di Peking University Third Hospital. Data klinis yang relevan dari kehamilan tunggal antara Januari 2010 dan September 2017 dicatat. Kelompok kasus merupakan perempuan dengan plasenta akreta yang memiliki plasenta previa dan satu CS sebelumnya. Kelompok kontrol termasuk perempuan dengan satu CS sebelumnya yang mengalami komplikasi plasenta previa. Usia ibu, indeks massa tubuh, usia kehamilan, berat lahir janin, kehamilan, paritas, aborsi yang diinduksi, tingkat penerimaan teknologi reproduksi berbantu, operasi uterus lainnya, dan CS primer elektif dianalisis antara kedua kelompok. Hasil: Tingkat CS primer elektif (90,1% vs 69,9%, P <0,001) lebih tinggi, dan usia ibu lebih muda (32,7 ± 4,7 tahun vs 34,6 ± 4,0 tahun, P <0,001) pada kelompok kasus, dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kelompok kasus juga memiliki kehamilan yang lebih tinggi dan aborsi yang diinduksi dibandingkan dengan kelompok kontrol (keduanya P <0,05). CS primer tanpa kontraksi dikaitkan dengan peningkatan risiko plasenta akreta secara signifikan pada kehamilan berikutnya dengan komplikasi plasenta previa (odds ratio: 3,32; confidence interval 95%: 1,68-6,58). Kesimpulan: Perempun dengan CS primer elektif tanpa kontraksi memiliki peluang lebih tinggi mengalami plasenta akreta pada kehamilan berikutnya yang terkomplikasi dengan plasenta previa. Kata kunci: Sectio Cesarea; Plasenta Akreta; Plasenta Previa Pendahuluan Plasenta akreta, juga dikenal sebagai plasenta invasif abnormal, ditandai dengan invasi vili korionik yang berlebihan ke miometrium atau bahkan ke serosa uterus dan organ sekitarnya. Kelainan yang lebih serius termasuk plasenta inkreta, di mana invasi vili ke miometrium profunda, dan plasenta perkreta, di mana terjadi invasi vili lengkap ke serosa uterus dan bahkan organ sekitarnya. [1] Insiden plasenta invasif abnormal dilaporkan terjadi pada 2–90 / 10.000 kelahiran dan telah meningkat selama 30 tahun terakhir dan masih meningkat [2-4] Plasenta akreta, sebagai salah satu komplikasi obstetri yang paling parah, mengancam kehidupan ibu karena menyebabkan perdarahan masif saat persalinan. Selain itu, ada peningkatan tingkat histerektomi, kerusakan organ sekitar, transfusi produk darah, masuk ke Unit Perawatan Intensif, dan rawat inap yang berkepanjangan dalam kasus ini. Patogenesis plasenta akreta masih belum jelas. Namun, peningkatan jumlah operasi caesar (CS), kerusakan endometrium, dan plasenta previa dilaporkan sebagai faktor risiko. [5] CS merupakan faktor risiko independen dengan setidaknya peningkatan dua kali lipat dalam kejadian plasenta akreta. [5] Tingkat persalinan CS telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir. Yang penting, data yang terkumpul menunjukkan bahwa tingginya tingkat CS saat ini sebagian besar disebabkan oleh peningkatan jumlah CS yang direncanakan secara elektif atau tidak diindikasikan secara medis. [6,7] Meskipun CS merupakan faktor risiko yang dilaporkan dan diterima secara luas untuk plasenta akreta, beberapa penelitian telah melaporkan efek timing CS primer pada kejadian plasenta akreta berikutnya. Timing CS terdiri dari CS elektif, yang berarti CS dilakukan tanpa kontraksi sebelumnya, dan CS emergensi, yang dilakukan setelah kontraksi ada. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara CS primer emergensi dan plasenta akreta. Metode Persetujuan etis Penelitian dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan disetujui oleh Komite Etik Peking University Third Hospital. Karena ini adalah penelitian retrospektif, persetujuan tertulis tidak diperoleh, tetapi semua catatan / informasi pasien dianonimkan sebelum analisis. Subjek Sebuah penelitian case-control, retrospektif, single-center dilakukan di rumah sakit tersier (Peking University Third Hospital). Data medis lebih dari 33.000 kehamilan tunggal dengan persalinan yang terjadi antara Januari 2010 dan September 2017 telah ditinjau. Hanya perempuan dengan plasenta akreta, plasenta previa, dan satu CS sebelumnya yang dimasukkan dalam kelompok kasus. Kasus plasenta akreta dan kontrol dicocokkan dengan satu CS dan plasenta previa untuk mengontrol risiko tinggi dari plasenta akreta karena plasenta previa dan CS. Kontrol dipilih dari perempuan dengan satu CS sebelumnya dengan komplikasi plasenta previa. Hal ini memungkinkan kami untuk menyelidiki hubungan antara tipe CS primer dan plasenta akreta pada kehamilan dengan komplikasi plasenta previa. Penentuan kasus Plasenta akreta didefinisikan sebagai berikut: plasenta menempel pada dinding uterus dan tidak dapat dipisahkan dengan mudah. Dalam kasus yang lebih parah, pengangkatan plasenta secara manual, transfusi darah, atau bahkan histerektomi dilakukan, jika perlu. Dalam kasus terburuk, plasenta dapat menembus miometrium ke serosa uterus dan dapat menyerang organ di sekitarnya. Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi masif dan histerektomi. Diagnosis dibuat berdasarkan temuan klinis atau dikombinasikan dengan temuan histologis. Plasenta previa didefinisikan saat tepi bawah plasenta mencapai atau menutupi internal os. CS primer didefinisikan sebagai persalinan CS pertama, terlepas dari apakah perempuan tersebut melahirkan pervaginam sebelum atau setelah CS pertama. Indikasi untuk CS primer diberikan dalam catatan rinci. CS karena disproporsi sefalopelvis, gawat janin, dan persalinan macet dianggap sebagai CS emergensi karena dilakukan setelah permulaan persalinan. Sisanya dianggap sebagai CS elektif. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: perempuan nulipara, perempuan yang telah lebih dari satu CS, atau mereka dengan plasenta akreta tanpa adanya persalinan CS sebelumnya. Analisis statistik Data dianalisis menggunakan SPSS versi 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Data kontinyu dengan distribusi normal disajikan sebagai mean ± standar deviasi (SD). independent t-test digunakan untuk perbandingan antara kedua kelompok. Variabel diskrit ditampilkan sebagai median (range) dan dibandingkan dengan uji Mann-Whitney U. Uji Chi-square dilakukan untuk memastikan perbedaan variabel kualitatif. Analisis regresi logistik biner dilakukan untuk menganalisis pengaruh CS primer terhadap plasenta akreta. P two-tailed <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Hasil Di antara semua kasus yang tercatat, 839 perempuan didiagnosis dengan plasenta akreta. Di antara kasus plasenta akreta, 141 komplikasi dengan plasenta previa dan satu CS sebelumnya dan dimasukkan sebagai kelompok kasus dalam penelitian ini. Kontrol potensial dipilih dari perempuan yang tidak memiliki plasenta akreta. Kasus dan kontrol dalam penelitian ini dicocokkan dengan satu CS dan plasenta previa. Awalnya, kami berencana mencocokkan setiap kotak plasenta akreta dengan dua kontrol. Seratus enam puluh enam peserta dengan plasenta previa dan satu CS sebelumnya telah diidentifikasi; Namun, sulit untuk mendapatkan satu set lengkap yang cocok dari dua kontrol per kasus plasenta akreta. Akhirnya, total 141 perempuan dengan plasenta akreta memenuhi kriteria inklusi sebagai kelompok kasus, dan 166 perempuan memenuhi syarat sebagai kelompok kontrol [Gambar 1]. Terdapat 122 perempuan pada kelompok kasus dan 134 pada kelompok kontrol setelah tahun 2014, dan 78 (58,2%) perempuan dengan usia ibu lanjut (> 35 tahun) ditemukan pada kelompok kontrol, yang secara signifikan lebih banyak dibandingkan dengan kelompok kasus (39, 32,0%; P <0,001). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam indeks massa tubuh prakonsepsi, dan pada saat persalinan antara kelompok kasus dan kontrol, dan tidak ada perbedaan dalam jumlah perempuan yang menerima teknologi reproduksi berbantu atau operasi uterus lainnya yang diamati (Semua P> 0,05). Kelompok kasus memiliki usia ibu yang lebih muda (P <0,001), usia kehamilan lebih rendah (P <0,001) dan berat badan lahir janin (P <0,001), paritas kurang (P = 0,029), lebih banyak kehamilan (P = 0,005), dan peningkatan aborsi yang diinduksi (P <0,001), dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kelompok kasus memiliki persalinan CS elektif yang lebih daripada kelompok kontrol (90,1% vs 69,9%, P <0,001; Tabel 1). Semua perempuan dengan kehamilan tunggal (n=33104) Perempuan dengan Plasenta Akreta (n=839) Perempuan dengan Plasenta Previa (n=1956) Dieksklusi: plasenta previa (-), CS tidak ada / > 2 Dieksklusi: CS tidak ada / >2 Perempuan dengan Plasenta previa dan satu CS sebelumnya Perempuan dengan satu CS sebelumnya Kelompok Kasus (n=141) Kelompok Kontrol (n=166) Gambar 1: Skema alur desain penelitian, menunjukkan identifikasi kelompok kasus dan kontrol. CS: operasi cesar. Tabel 1: Karakteristik klinis semua perempuan dalam kelompok kasus dan kontrol Karakteristik Klinis Kelompok Kasus (n=141) Kelompok Kontrol (n=166) Nilai Statistik P Usia ibu (tahun) 32,7 + 4,7 34,6 + 4,0 -3,788 <0,001 IMT prakonsepsi (kg/m2) 22,7 + 3,5 23,3 + 3,4 -1,587 0,114 IMT persalinan (kg/m2) 27,1 + 4,0 27,9 + 4,0 -1,754 0,080 Usia gestasional (minggu) 36,1 + 5,3 37,9 + 1,9 -3,955 <0,001 2689,2 +597,6 3197,4 + 567,5 -7,516 <0,001 Kehamilan 2 (2-7) 2 (2-8) 2,777 0,005 Paritas 1 (1-2) 1 (1-5) -2,184 0,029 Aborsi yang diinduksi 1 (0-4) 1 (0-4) 3,608 <0,001 3 (2,1) 3 (1,8) 0,041 0,840 9 (6,4) 10 (6,0) 0,017 0,897 Berat lahir janin (gram) Teknologi reproduksi berbantu Operasi Uterus lainnya CS elektif 127 (90,1) 116 (69,9) 18,837 <0,001 Analisis univariat menunjukkan bahwa usia ibu, kehamilan, paritas, aborsi yang diinduksi, dan timing CS primer secara signifikan terkait dengan plasenta akreta. Kemudian, analisis regresi logistik biner dilakukan untuk menganalisis pengaruh usia, kehamilan, paritas, induksi aborsi, dan CS elektif terhadap adanya plasenta akreta, dan hasilnya menunjukkan bahwa variabel tersebut memang memiliki hubungan dengan plasenta akreta. Perempuan dalam kelompok kasus berusia lebih muda (idds ratio [OR]: 0,89, confidential interval 95% [CI]: 0,840,95), memiliki kehamilan yang lebih tinggi (OR: 1,26, CI 95%: 1,24-1,52), dan memiliki lebih banyak aborsi yang diinduksi (OR: 1.50, 95% CI: 1.16–1.94), dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dibandingkan dengan perempuan yang memiliki CS primer emergensi setelah adanya kontraksi, perempuan yang CS primernya dilakukan tanpa kontraksi lebih mungkin untuk mengalami plasenta akreta berikutnya (OR: 3,32, 95% CI: 1,68-6,58; Tabel 2). Plasenta akreta lebih sering terjadi pada perempuan yang menjalani CS primer elektif. Kelompok kasus termasuk plasenta akreta, increta, dan perkreta menurut kedalaman invasi vili korionik ke miometrium. Dengan bertambahnya kedalaman, rasio CS primer elektif meningkat (masing-masing 83,3% di akreta, 89,7% di inkreta, dan 94,9% di perkreta); Namun, tidak berbeda secara signifikan satu sama lain [Tabel 3]. Tabel 2: Analisis regresi logistik untuk plasenta akreta dalam kelompok kasus dan kontrol Variabel OR 95% CI P Usia Ibu 0,89 0,84-0,95 <0,001 Kehamilan 1,26 1,24-1,52 0,021 Paritas 0,54 0,27-1,06 0,074 1,50 1,16-1,94 0,002 3,32 1,68-6,58 0,001 Aborsi yang diinduksi CS elektif emergensi vs Tabel 3: Distribusi plasenta invasif abnormal pada kelompok kasus Plasenta invasive n abnormal Frekuensi CS elektif, n (%) Akreta 24 20 (83,3) Inkreta 78 70 (89,7) Perkreta 39 37 (94,9) Diskusi Dalam penelitian ini, CS primer yang dilakukan tanpa adanya kontraksi meningkatkan risiko plasenta akreta. Penelitian ini mengamati bahwa perempuan dengan CS primer elektif tiga kali lebih mungkin mengalami plasenta akreta pada kehamilan berikutnya dengan komplikasi plasenta previa, dibandingkan dengan perempuan yang CS primer dilakukan setelah kontraksi. Lebih lanjut, penelitian ini menunjukkan bahwa perempuan yang usianya lebih muda, memiliki kehamilan dan aborsi yang diinduksi lebih banyak, juga memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami plasenta akreta berikutnya. Tingkat CS telah meningkat di seluruh dunia dalam beberapa dekade terakhir. Di Cina, angka CS adalah 46,2% pada tahun 2008 menurut survei global WHO, [8] dan dilaporkan telah meningkat menjadi 54,5%, baru-baru ini. [9] CS tanpa indikasi, juga dikenal sebagai persalinan sesar berdasarkan permintaan ibu, menyumbang 38,4% dari CS dan mungkin menjadi salah satu pendorong melonjaknya angka CS di Cina. [10-12] Selain itu, banyak penelitian menemukan bahwa CS dapat meningkatkan morbiditas ibu, kematian neonatal, dan komplikasi lain pada kehamilan berikutnya termasuk plasentasi abnormal dan ruptur uterus. [13-15] Satu CS sebelumnya dapat menyebabkan peningkatan tujuh kali lipat dalam risiko plasenta invasif abnormal. [4] CS dan plasenta previa secara luas diterima sebagai faktor risiko independen untuk plasenta akreta. [5] Oleh karena itu, sampel dalam kelompok kasus dan kelompok kontrol dari penelitian ini dimasukkan dengan satu CS sebelumnya dan plasenta previa yang hidup berdampingan untuk mengoreksi faktor-faktor di atas. Penelitian ini menunjukkan bahwa perempuan dengan CS primer elektif memiliki peluang lebih tinggi untuk mengalami plasenta akreta, yang serupa dengan hasil yang diamati dalam penelitian Kamara et al. [16] Beberapa peneliti juga [17,18] menemukan hubungan serupa antara timing CS dan plasenta previa. Mengapa perempuan dengan CS primer elektif berisiko lebih tinggi mengalami plasenta akreta? Alasan yang mungkin karena sayatan berbeda dalam posisi, panjang, dan penyembuhan dibandingkan dengan CS emergensi. Berbeda dengan uterus selama kontraksi, uterus yang diam memiliki miometrium yang tebal yang segmen bawahnya relatif tinggi dan tebal karena kurangnya kontraksi, dan pemotongan ke segmen bawah dapat menyebabkan lebih banyak perdarahan serta kesulitan dalam penjahitan. Selain itu, uterus yang mengalami kontraksi, dapat memperpendek luka, mengurangi kerusakan pada endometrium, dan membuat jaringan lebih berpotensi untuk penyembuhan. Dilaporkan bahwa perempuan dengan riwayat CS elektif memiliki segmen bawah uterus yang lebih tebal saat aterm, dan ini mungkin menunjukkan penyembuhan yang lebih baik pada CS elektif dibandingkan dengan perempuan yang memiliki CS emergensi. [19,20] Hipotesis kedua adalah bahwa status imun berubah dari toleransi menjadi penolakan setelah adanya kontraksi. [21,22] Lingkungan mikro di dalam uterus yang kontraksi, yang aktif secara imunologis, dapat merangsang restrukturisasi dan penyembuhan setelah CS. Kami berspekulasi bahwa tidak adanya aktivasi uterus ini dapat menyebabkan plasentasi abnormal pada kehamilan berikutnya. Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa usia yang lebih muda, kehamilan yang lebih tinggi, dan lebih banyak aborsi terkait dengan plasenta akreta. Usia ibu yang lebih muda pada kelompok kasus dalam penelitian ini berbeda dari penelitian lain, yang menunjukkan bahwa usia yang lebih tua dikaitkan dengan plasenta akreta. [4,5] Alasan yang mungkin adalah bahwa dorongan dari "kebijakan dua anak" setelah 2014 meningkatkan jumlah perempuan dengan usia ibu lanjut menjadi lebih dari tiga kali lipat di pusat medis kami. Rasio usia ibu lanjut meningkat secara signifikan pada kelompok kontrol dibandingkan dengan kelompok kasus setelah 2014. Fenomena khusus yang disebabkan oleh "kebijakan dua anak" ini mungkin dikaitkan dengan usia yang lebih muda pada kelompok kasus dalam penelitian kami. Aborsi yang diinduksi, juga disebut dilatasi dan kuretase, merupakan faktor risiko yang dikenal luas untuk plasenta akreta. [23,24] Kuretase dapat menyebabkan cedera endomiometrium, yang menyebabkan desidualisasi dan penetrasi plasenta yang buruk, yang kemudian menyebabkan plasenta akreta. Selain itu, lebih banyak aborsi yang diinduksi mungkin menjadi penyebab utama dari kehamilan yang lebih tinggi yang diamati dalam kelompok kasus penelitian kami. Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, penelitian ini adalah penelitian retrospektif, dan semua data dan diagnosis didasarkan pada catatan klinis. Ada bias yang tak terhindarkan dalam penelitian retrospektif ini. Kedua, ukuran total sampel kecil. Meskipun meninjau setiap kontrol yang mungkin, kami tidak dapat mencocokkan setiap sampel dalam kelompok kasus dengan dua peserta dalam kelompok kontrol. Hubungan antara berbagai jenis creta (akreta, inkreta, dan perkreta) dan timing CS masih belum jelas karena ukuran sampel yang kecil. Hal ini mungkin alasan bias lainnya. Kesimpulannya, penelitian ini menunjukkan bahwa timing CS primer mempengaruhi risiko plasenta akreta pada kehamilan berikutnya yang dipersulit oleh plasenta previa, dan oleh karena itu, dapat menginformasikan pengambilan keputusan klinis terkait CS primer, terutama dalam kasus permintaan ibu atau nonmedis. Dukungan finansial dan sponsorship Penelitian ini didukung oleh dana dari National Key R&D Program of China (No. 2016YFC1000408). Konflik kepentingan Tidak ada konflik kepentingan.
