SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ................................................................................................. Alamat : ................................................................................................. Pekerjaan : ................................................................................................. No. HP : ................................................................................................. adalah Orang Tua dari peserta didik : Nama : ................................................................................................. Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................................................. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan* Kelas (Rombel) : ................................................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Menyetujui pelaksanaan belajar secara tatap muka untuk anak kami di masa pandemi Covid-19 di SDIT Al-Bayan; 2. Bersedia melaksanakan protokol kesehatan penanggulangan Covid-19 yang telah ditetapkan oleh Pemerintah dan SDIT Al-Bayan; 3. Bertanggungjawab atas resiko yang mungkin muncul akibat dari persetujuan ini; 4. Tidak menuntut pihak sekolah dan atau pihak manapun apabila di kemudian hari terjadi sesuatu akibat kegiatan belajar tatap muka di masa pandemi Covid-19; 5. Jika terjadi masalah, bersedia menyelesaikannya secara kekeluargaan dengan mengedepankan prasangka baik dan saling memberikan ‘udzur. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun dan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. Semoga Alloh ta’ala memberkahi kita semua dan segera mengangkat wabah ini, Aamiiin. Pangkalan Kerinci, ................. 2021 Yang Membuat Pernyataan, ________________________ (Nama Lengkap&Tanda Tangan) *Coret salah satunya
