Dosen Pengampu : Dr. apt. Siska, M.Farm Kelompok 7 / A Amelia Novianti 2004026124 Amilia Citra Sari 2004026125 Ananda Sarah Aullia 2004026127 Desy Sagita Utami 2004026147 Elis Khoerunnisa M. 2004026157 Meitriyana Monita 2004026188 Muhammad Ghifari 2004026197 Putri Rahmaseni 2004026210 Willy Prasetya Utama 2004026238 HEPATITIS Istilah “Hepatitis” dipakai untuk semua jenis peradangan pada sel-sel hati, yang bisa disebabkan oleh infeksi virus sampai dengan penggunaan obat-obatan, termasuk obat tradisional. Hepatitis yang disebabtkan oleh virus memiliki beberapa tahapan (Akut, Fulminant dan kronis) tergantung dari durasi dan keparahan infeksi. Akut Akut Fluminant Kronik Infeksi virus sistemik yang berlangsung selama kurang dari 6 bulan Pengembangan mulai dari timbulnya hepatitis hingga kegagalan hati dalam waktu kurang dari 4 minggu. Gangguan-gangguan yang berlangsung lebih dari 6 bulan dan merupakan lanjutan dari hepatitis akut. Hepatitis HAV (A) Suatu penyakit yang disebabkan masuknya virus hepatitis A (HAV) kedalam tubuh dan kemudian menyerang organ hati. HCV (C) Etiologi Etiologi Virus RNA yang tidak terselubung, stabil dalam pada pH rendah serta suhu beku hingga sedang. Virus RNA tunggal yang tidak memiliki proofreading polymerase sehingga memungkinkan terjadinya mutasi virus. Patofisiologi Replikasi virus di sel epitel hepatosit dan GI → dilepas ke darah → disekresi oleh hati Dipiro ed 11, 2020 HBV (B) Etiologi Suatu penyakit yang disebabkan masuknya virus hepatitis B (HBV) kedalam tubuh. Tipe ini menyebabkan terjadi infeksi tingkat akut dan kronik Virus DNA yang menyerang hepatosit di hati Suatu penyakit yang disebabkan masuknya virus hepatitis C (HCV) serta adanya sirosis dan kanker hati. Patofisiologi masuk ke hepatosit dengan bantuan CD8→ RNA keluar→ mengkopi diri→ Virus baru→ Virus yang terselubung siap beredar ke pembuluh darah Patofisiologi Virion menempel di sel hepatosit → DNA dalam virion dilepaskan dalam inti hepatosit → berubah menjadi DNA melingkar tertutup. Presentasi Klinis Dipiro ed 11, 2020 Tanda dan Gejala Hasil Lab Peningkatan ALT/AST Bilirubin Dipiro ed 11, 2020 Hepatitis A (HAV) Hepatitis B (HBV) Hepatitis C (HCV) >70% pasien mengalami demam, penyakit kuning, scleral icterus (menguningnya sklera), hepatomegali. Gejala lain : splenomegali, ruam kulit, arthralgia Rata-rata 70% pasien mengalami anicteric. Pasien yang lebih muda cenderung tanpa gejala. Gejala yang mungkin terjadi : Penguningan, tinja putih pucat, kelelahan, demam, PowerPoint Presentation meriang, kurangnya nafsu makan, kulit jadi gatal Rata-rata 70% pasien tidak bergejala. Gejala yang mungkin terjadi : Penguningan, tinja putih pucat, kelelahan, demam, meriang, kurangnya nafsu makan, kulit jadi gatal. >1000 IU/L (16,7 mkat/L) ; ALT > AST 1000 – 2000 IU/L (16,7 – 3,3 mkat/L) ; ALT > AST Terjadi peningkatan seiring peningkatan ALT/AST Kemungkinan di range normal atau terjadi peningkatan Bervariasi sekitar 1000 – 2000 IU/L (16,7 – 3,3 mkat/L) ; ALT > AST Terjadi peningkatan seiring peningkatan ALT/AST Tanda & Gejala 01 Pada fase preikterik, yaitu timbul gejala seperti influenza yang tidak spesifik, seperti anoreksia. Berlangsung 4-7 hari. 02 Tanda dan gejala spesifik yang muncul yaitu mulai dari anoreksia, mual, muntah, demam, kelelahan, sakit kepala, nyeri perut bagian kanan atas, mual akut dan kelelahan. 03 Pada fase ikterik ditandai dengan urin yang gelap, feses yang berwarna terang serta memburuknya gejala sistematik. Berlangsung selama 3-6 minggu. 04 Pruiritus merupakan keluhan terbesar dari pasien hepatitis ikterik. Yang dimaksud pruritus adalan rasa gatal yang bisa meliputi seluruh atau sebagian tubuh. Gatal bisa disertai ruam pada kulit. Dipiro ed 9th, 2015 Tes Laboratorium Hepatitis Tes Spesifik Virus • HAV-ab/IgM, dideteksi 4 – 6 minggu setelah terinfeksi dan menunjukkan tahap hepatitis A akut. • HAV-ab/IgG, dideteksi setelah 8 -12 minggu setelah terinfeksi dan menunjukkan pasien sebelumnya pernah terpapar hepatitis A. • HBs-Ag, ditemukan antigen pada 4-12 minggu setelah infeksi hepatitis B. Hasil positif menunjukkan hepatitis B akut (infeksi akut dan kronik) • Hbe-Ag, ditemukan setelah 4-12 minggu setelah terinfeksi. Hasil yang positif menunjukkan tahapan aktif akut (sangat infeksius) • Hbc-Ag (antibodi inti hepatitis B) ditemukan setelah 6 – 14 minggu terinfeksi. Hasil yang positif menujukkan infeksi yang sudah lampau. Merupakan penanda jangka panjang. • HbeAb antibodi ditemukan 8-16 minggu sesudah terinfeksi, menunjukkan perbaikan infeksi akut. • Hasil positif antibodi HBs-Ab terhadap antigen permukaan hepatitis B, terjadi setelah 2-10 bulan infeksi. • Pengukuran DNA virus dengan PCR dapat digunakan untuk memonitor terapi HBV dengan obat anti virus. Dipiro ed 11, 2020 • Metode serologi • Metode molekuler : Dengan mendeteksi asam nukleat dari virus, baik secara kualitatif maupun kuantitatif, hasil dilaporkan dalam satuan international unit per mililiter (IU/mL) • Metode genotyping: Mengklasifikasi virus menjadi 6 tipe genotif, digunakan untuk memprediksi respon dan durasi dari pengobatan Hepatitis C. : Mendeteksi antibodi dari HCV (anti-HCV) menggunakan serum atau plasma dilaporkan dalam hasil positif atau negative. Utama (PMK No. 53 th 2015) 1. Mengurangi angka kesakitan, mencegah kecacatan dan angka kematian 2. Membatasi penularan agar tidak menyebar antar daerah maupun antar negara yang akan berdampak pada sosial, ekonomi, produktivitras dan dan angka harapan hidup. HEPATITIS A (HAV) Tidak ada treatment khusus pada penderita HAV, sehingga tujuan dari pengobatan HAV yang utama adalah untuk menekan penularan virus dengan cara self-hygiene dan memilih makanan dengan nutrisi baik. Hal tersebut akan menekan tingkat keparahan dari penyakit hepatitis A. Pencegahan utama untuk menghindari HAV adalah dengan melakukan vaksinasi Imunoglobulin (Ig). Dipiro ed 11, 2020 Hepatitis B (HBV) 1. Menekan penyebaran HBV & control imun 2. Mengurangi resiko HCC (Hepatocellukar Carcinoma) 3. Mencegah kerusakan hati yang lebih parah dan mencegah adanya komplikasi lain yang Hepatitis C (HCV) Mencegah munculnya komplikasi penyakit hati seperti fibrosis, sirosis, karsinoma hepatoselular dan kematian terkait HBV virus 4. Penurunan nilai HBsAg dan HBeAg dengan ada atau tidaknya perubahan ke anti-HBsAg dan anti-HBeAg 5. Menekan nilai HBV DNA 6. Penurunan nilai ALT/AST ke jumlah normal Dipiro ed 9, 2015 Non Farmakologi Dilakukan preventif (tindakan pencegahan) antara lain: 1. Dengan vaksinasi sejak dini (1995) Tunggal : HAVRIX®, VAQTA® (untuk usia >12bln) Kombinasi : TWINRIX® (untuk usia >18thn) Kriteria : • Anak usia 1 tahun.Yang tidak di divaksin berumur 2-18 tahun. • Orang yang berpergian ke negara endemisitas infeksi tinggi/sedang. • Laki-laki yang berhubungan sex dengan laki-laki. • Pengguna obat-obat suntik dan non (narkoba). • Orang yang berisiko dalam pekerjaannya (co: bekerja dengan primata). • Orang yang memiliki penyakit hati kronis. ES : hangat di tempat suntikan, sakit kepala, malaise, nyeri 2. Perawatan suportif umum 3. Kebersihan tangan guna mencegah penularan Terapi Farmakologi dan Non Farmakologi HEPATITIS A (HAV) Farmakologi Obat yang menghambat replikasi HAV Dipiro ed 11, 2020 Hepatitis B Non Farmakologi Dilakukan preventif (Tindakan Pencegahan) dengan menekan replikasi HBV dan pencegahan perkembangan penyakit menjadi sirosis dan kanker hati 1. Vaksinasi HBV Tunggal : Recombivax-HB®, Engerix-BE® Kombinasi : TWINRIX® (bisa untuk A dan B). 2. Menghindari konsumsi alkohol dan rokok. 3. Menggunakan alat kontrasepsi saat berhubungan bagi yang belum divaksinasi. 4. Mengkonsumsi obat herbal. Dipiro ed 11, 2020 Farmakologi 1. Interferon alfa Respon nya lebih tahan lama dibandingkan lamivudine, direkomendasikan durasi terapi 48 minggu. Namun tidak dijadikan sebagai first line pada WHO. Obat ini biasanya berbentuk I.M 2. Entecavir Menghambat replikasi HBV. Digunakan sebagai lini pertama karena tingkat resistensi nya yang rendah. Tidak digunakan untuk pasien dengan riwayat obat lamivudine sebelumnya. Obat ini oral tablet 0,5mg/ hari. 3. Tenofovir Termasuk sebagai pengobatan lini pertama. Memiliki 2 bentuk yaitu tenofovir disoproxil fumarate (300mg) dan tenofovir alafenamide (25mg). Tenofovir DE efektif untuk HBV yang sangat tinggi. Tenofovir ALF bekerja lebih cepat karena langsung ke hepatosit. Lanjutan Pengobatan Alternatif 4. Lamivudine Tidak direkomendasikan untuk HBV awal. Penekanan virus DNA dengan entecavir, tenofovir DF, atau tenofovir alafenamide, atau pada pasien dengan beberapa mutasi resistansi HBV yang mendasari. Terapi kombinasi lebih dipilih dibanding monoterapi. Tujuan terapi kombinasi ini digunakan untuk mengurangi resistensi dan menekan HBV dengan optimal Melawan HBV tetapi tidak direkomensasikan sebagai lini pertama untuk HBV kronis. Dosis lamivudine 100 mg perhari. Efek resistensinya sangat memungkinkan, maka lamivudine termasuk terapi yang tidak disukai. 5. Adefovir Bekerja menghambat transcriptase balik HBV dan DNA polymerase. Peran pada HBV kurang jelas, tidak digunakan sebagai terapi tunggal karena memiliki penghalang terhadap resistensi. 6. Telbivudine Bekerja menghambat sintesis HBV, menekan DNA HBV lebih kuat dibanding lamivudine. Memiliki tingkat mutase yang tinggi terhadap resistensi. Bukan merupakan pengobatan HBV yang direkomendasikan. Dipiro ed 11, 2020 Dipiro ed 11, 2020 HEPATITIS C Non Farmakologi 1. Semua pasien dengan HCV kronis harus divaksinasi terhadap hepatitis A dan B. 2. Perubahan gaya hidup merupakan faktor penting dalam mengurangi konsekuensi kesehatan pada hepatitis C. 3. Menghindari konsumsi alkohol 4. Obesitas juga menjadi faktor dan pasien harus didorong untuk makan makanan yang seimbang dan berolahraga secara teratur untuk menjaga berat badan normal. 5. Penggunaan terapi herbal tidak efektif dan berpotensi menjadi sumber interaksi obat dengan terapi HCV. 6. Pasien harus diberi konseling tentang meminimalkan risiko penularan HCV dan strategi pengurangan dampak buruk direkomendasikan oleh pedoman nasional Dipiro ed 11, 2020 01 03 02 Farmakologi Sofosbuvir (400 mg) untuk HCV GT1-4. Ledipasvir / Sofosbuvir (90 mg/ 400 mg) Kombinasi tablet untuk HCV GT1 atau 4. Sofosbuvir / Velpatasvir (400 mg/ 100 mg) Rekomendasi untuk HCV GT1-6. Elbasvir / Grazoprevir (50 mg/ 100 mg) Disetujui untuk pasian HCV GT 1 dan 4. Glecaprevir / Pibrentasvir (100 mg/ 40 mg) Untuk pasien yang belum menggunakan pengobatan apapun serta rekomendasi juga pada pasien GCV GT 1-6. Sofosbuvir / Velpatasvir / Voxilaprevi (400 mg/ 100 mg/ 100 mg) Lebih diutamakan untuk pasien HCV pengobatan gagal. 04 05 01 06 07 Ribavirin Tidak efektif untuk terapi tunggal pada HCV karena ES anemia hemolitik. Dipiro ed 11, 2020 Dipiro ed 11, 2020 EVALUASI TERAPI HEPATITIS A Pada pasien yang bergejala, berkurangnya gejala klinis (nafsu makan kembali, tidak ada mual dan muntah, sakit perut) (Pemulihan pasien pada umumnya 12 minggu dan mengalami perubahan klinis selama 6 bulan setelah terinfeksi) Laboratori tes normal : ALT (alanin aminotransferase) (SGPT) : 0-35 u/L AST (aspartate aminotransferase) (SGOT) : 0-35 u/L Ig M Anti HAV (-) Nb: seringkali anak dibawah 6 tahun tidak bergejala Tidak dianjurkan menggunakan steroid, paracetamol, dan anti mual. Dipiro ed 9th, 2015 HEPATITIS B 1.Terapi berhasil jika Hilangnya status (-) HbcAg dan Serokonversi menjadi Anti HbcAg 2.Pemantauan pada pasien HBeAg Positif, DNA VHB <2x104 IU/mL & ALT Normal ATAU DNA VHB ≥2x10 4 & ALT dibawah 2x batas normal selama 3 bulan untuk memantau munculnya serokonversi HBeAg. Apabila terjadi dekompensasi Hati, maka terapi dapat di indikasikan. 3.Pada pasien yang menunjukan respons terapi, pemantauan terus You can simply impress your audience and add a dilakukan, sementara untuk unique zing and appeal to your Presentations. Get a modern PowerPoint Presentation that is pasien yang tidak menunjukan beautifully designed. respons pengobatan diganti Dipiro ed 9th, 2015 strategi lain 4. Pemantauan pada pasien HBeAg Negatif, DNA VHB <2x103IU/mL & ALT Normal ATAU DNA VHB ≥2x103 IU/mL.& ALT dibawah 2x batas normal selama 6 bulan Apabila terjadi inflamasi hati derajat sedang dan tinggi harus di indikasikan terapi pada umur ≥30 atau <30 tahun. 5. Pasien yang memiliki resiko KHS (karsinoma hepatoseluler) tinggi dipantau selama 6 bulan sekali dengan melakukan AFP atau USG berkala. 6. Pasien Sirosi Kompensata yang VHB < 2x 103 IU/mL perlu pemantauan VHB, HBeAg, dan ALT selama 3-6 bulan 7. Pada pasien dengan penyakit hati lanjut dapat menggunakan obat golongan nukleotida karena efek samping yang lebih ringan dan cara pemberian yang oral. Worldmap 8. Setelah terjadi indikasi penghentian & terjadi resistensi atau gagal terapi, analog nukleotida dapat Infographic 60% 40% dihentikan, namun khusus untuk pasien dengan fibrosis hati lanjut, terapi analog nukleos(t)ida You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to your Presentations. I hope and I believe that this Template will your Time, Money and Reputation. harus diberikan seumur hidup Dipiro ed 9th, 2015 HEPATITIS C Efek samping ribavirin : sakit kepala, gejala seperti flu, anemia, neutropenia Evaluasi Efek samping PEG-Interferon: Mual, kelelahan, anoreksia, sakit kepala, nyeri, dan insomnia. 03 02 Berhasil jika tercapainya SVR ( sustained virologic response). Pada gangguan ginjal ringansedang tidak diperlukan penyesuaian dosis sofosbuvir akan tetapi tidak diperbolehkan pada pasien dengan gangguan ginjal berat (eGFR <30 ml/menit/1.73m2). 04 01 05 Dipiro ed 9th, 2015 Sebelum memulai terapi antivirus hepatitis C perlu dilakukan pemeriksaan terhadap kemungkinan adanya koinfeksi dengan virus hepatitis B (VHB) dan HIV, mencari kemungkinan penyakit komorbid lain seperti penyakit hati alkohol, penyakit hati autoimun dan non-alcohol fatty liver disease (NAFLD). Kondisi Khusus Infeksi Hepatitis 01 Terapi sirosis dekompensasi HBV adalah entecavir dan tenofovir DF. Namun, jika fungsi ginjal atau tulang penyakit menjadi perhatian, bias diberikam tenofovir alafenamide. • HCV dekompensasi dapat diberikan ledipasvir / sofosbuvir, sofosbuvir / velpatasvir, dan daclatasvir dengan sofosbuvir. • Terapi harus menyertakan tenofovir alafenamide atau tenofovir DF karena keduanya memiliki khasiat melawan HIV dan HBV. • Sedangkan pada terapi Hepatitis C dapat diberikan terapi Sofosbuvir memiliki interaksi obat yang rendah secara klinis. SIROSIS 02 03 • HIV Penyakit GINJAL STAD. AKHIR Dipiro ed 11, 2020 Glekaprevir / pibrentasvir adalah satu-satunya terapi HCV pan-genotipe yang disetujui digunakan pada insufisiensi ginjal termasuk hemodialisis. Elbasvir / grazoprevir juga disetujui tetapi terbatas pada HCV GT 1 dan 4 04 Penularan HBV perinatal adalah penyebab utama HBV kronis, KEHAMILAN tenofovir DF direkomendasikan pada trimester ketiga. Untuk mencegah ibu ke anak penularan, semua bayi yang lahir dari wanita HBsAg-positif harus menerima HBV vaksinasi dengan atau tanpa imunoglobulin dalam waktu 24 jam setelah lahir. 05 Dipiro ed 11, 2020 PEDIATRI • Pengobatan dianjurkan pada HbeAg positif anak-anak berusia 2 sampai 18 tahun yang mengalami peningkatan ALT dan HBV DNA terukur. Lamivudine dan entecavir disetujui untuk anak-anak 2 tahun dan lebih tua sedangkan IFN disetujui untuk digunakan pada anak-anak 1 tahun dan lebih tua. Adefovir dan tenofovir DF disetujui untuk anak berusia 12 tahun ke atas, meskipun untuk HIV, tenofovir DF dapat digunakan pada anak-anak berusia 3 tahun ke atas. • Pada kasus Hepatitis C terapi Ledipasvir /sofosbuvir disetujui untuk digunakan pada anak-anak berusia 3 tahun ke atas atau mereka dengan berat 35 kg ke atas untuk pengobatan HCV GT1,4,5 atau 6,34 sedangkan Anak-anak dengan HCV GT 2 atau 3 dapat diobati dengan sofosbuvir dan ribavirin dan terapi Glekaprevir / pibrentasvir juga disetujui untuk anak 12 tahun usia dan lebih tua. THANK YOU KELOMPOK 7
