Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA

Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA
(Format Pengkajian Awal)
Di susun oleh: Intansari Nurjannah, SKp., MNSc., PhD
Departemen Keperawatan Dasar dan Emergensi
Fakultas Kedokteran, Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat
Universitas Gadjah Mada
Berilah tanda centang sesuai data yang didapatkan dari pasien
Tanda kuning: Jika ya, perlu dilanjutkan ke pengkajian level 2
DATA YANG DIKAJI
Pengkajian
penampilan awal
Pada semua usia
(Observasi)
Pergerakan
Wajah
Adakah imbolisasi (Sheet 1)
Adakah keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan?
Adakah keterbatasan pergerakan mandiri tubuh atau ekstermitas?
Kesulitan berjalan
Perubahan cara berjalan
Postur tidak stabil
Pasien tampak kesulitan menoleh
Pergerakan yang dilakukan menimbulkan tremor
Pergerakan tampak pelan
Pergerakan tampak tidak terkoordinasi
Penggunaan alat bantu (tongkat, kursi roda, kruk)
Apakah wajah meringis?
Apakah menunjukkan kesakitan
Apakah wajah tampak kemerahan
Apakah wajah tampak tegang
Ekspresi wajah ketakutan
Wajah menunjukkan kesulitan berekspresi
Afek tidak tepat
Wajah tampak sedih
Afek datar
YA
TIDAK
TIDAK
TERKAJI
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Kulit
Penampilan
Perilaku
Adanya trauma di wajah
Adanya erythema di wajah
Adanya edema di bibir
Adanya edema di perioral
Adanya edema di awjah
Apakah mata tampak terbelalak?
Apakah mata tampak kuning
Adakah edema di periorbital
Adakah kontak mata yang kurang/tidak ada
Adakah mengedipkan mata kurang dari 5 kali per menit
Mata tampak berair
Erythema pada hidung
Oral trauma
Apakah tampak adanya distensi vena jugularis?
Trauma pada leher
Apakah warna kulit tidak normal (pucat, sianosis, kemerahan, kuning) (Sheet 1)
Adakah edema? (Salah satu bagian tubuh atau menyeluruh)
(heet 1)
Adakah kondisi abnormal dari kulit (kering, bersisik, lembab, luka, eczema) (Sheet 1)
Ada bagian tubuh yang hilang
Tampak tercekik
Batuk (Sheet 1)
Mengerang
Tampak kotor
Berkeringat banyak
Tampak menggaruk-garuk (karena gatal)
Tampak menggigil
Tampak mengalami kejang
Tampak gelisah/tidak bisa beristirahat
Tampak tertekan
Tampak tegang
Tampak perilaku membahayakan diri dan orang lain (panik, menyerang, impulsif,
agresi, kekerasan, meledak-ledak) (Sheet 1)
Tampak perilaku menghindar (tidak memberikan perhatian, membelakangi petugas,
menghindari petugas, menarik diri)
Tampak terlalu familiar dengan orang yang belum dikenal
Menangis
Tertawa berlebihan
Menghela nafas sambil mengangkat dada/bahu
Perilaku mendistraksi
Perilaku melindungi diri
Tindakan yang diulang-ulang
Kedalaman nafas tidak normal
Pernafasan
Pernafasan menggunakan cuping hidung
Pernafasan menggunakan bibir
Penggunaan otot-otot alat bantu pernafasan
Dyspnea
Adakah warna kulit pucat, gelap atau sianosis
Pengkajian
Kulit
Apakah bayi tangannya mengepal?
penampilan awal
Perilaku
Apakah tangan bayi mengarah ke wajah?
Khusus pada bayi
(di bawah usia 2 th)
Jitteriness
Tremor
Twitching
Pergerakan yang tidak terkoordinasi
Menangis
Menghisap ASI tidak adekuat
Apakah nilai tekanan darah TIDAK normal? (Sheet 2)
Pengkajian tanda Tekanan darah =……..
Apakah memiliki penyakit hipertensi?
vital
Apakah frekuensi denyut nadi TIDAK normal? (Sheet 3)
Denyut nadi = ….
Apakah frekuensi pernafasan TIDAK normal? (Sheet 4)
Pernafasan=…….
Apakah suhu badan TIDAK norma? (Sheet 5)
Suhu= …..
Berat badan – IMT = ….. Apakah IMT TIDAK normal? (sheet 6 and 15)
Apakah ada penurunan tingkat kesadaran? (Sheet 7)
Pengkajian
GCS = …….
Adakah sumbatan di jalan nafas?
keamanan
Jalan nafas
Score Braden Scale <18
Skor Braden scale
Adakah bagian tubuh yang mengalami injuri/trauma? (Sheet 7)
Injury
Adakah bagian tubuh yang mengalami fraktur/patah tulang? (Sheet 7)
Fraktur
Adakah bagian tubuh yang mengalami luka? ((Sheet 7 +sheet 14)
Luka
Adakah bagian tubuh yang mengalami luka bakar? (Sheet 7)
Luka bakar
Perdarahan
Alergi
Otot dan pergerakan
Intake cairan
Sensori
Masalah psikologi
Pengkajian situasi Situasi dirawat di
khusus
rumah sakit
Jenis tindakan
Penggunaan alat bantu
Pada pasien wanita
Pengkajian sistem Masalah
terkait
perkemihan
dengan perkemihan
Pengkajian sistem Mengunyah
pencernaan
menelan
dan
Apakah pasien mengalami perdarahan? (Sheet 7)
Apakah pasien memiliki alergi? (Sheet 7)
Apakah mengalami penurunan kekuatan otot/kelemahan? (Sheet 7)
Apakah terdapat penurunan koordinasi otot?
Apakah terdapat kesulitan terkait keseimbangan
Apakah pasien pingsan saat menoleh?
Apakah pasien mengalami dehidrasi
Apakah pasien mengalami masalah pendengaran?
Apakah pasien mengalami masalah sensori
Apakah pasien mengalami masalah penciuman
Apakah pasien mengalami masalah penurunan sensasi
Apakah pasien mengalami sensasi menelan
Apakah pasien mengalami maslaah penglihatan
Apakah pasien menyatakan keinginannya untuk bunuh diri?
Apakah pasien memiliki riwayat menyakiti orang lain?
Apakah pasien memiliki riwayat menyakiti diri sendiri?
Apakah pasien mengalami kesuitan kognitif (misalnya memahami pembicaraan
dengan petugas) dan kesulitan emosi
Klien baru saja tiba di ruang rawat (dari rumah atau pindah ruangan)
Klien dirawat di rumah sakit
Pasien akan dilakukan operasi atau pembedahan? (Sheet 8)
Pasien menggunakan ventilator mekanik (Sheet 8)
Pasien dalam keadaan hamil (Sheet 9)
Apakah merasa nyeri saat berkemih?
Apakah merasa BAK terlalu sering?
Apakah merasa urin tidak keluar?
Apakah mengalami inkontinensia (berkemih tanpa disengaja?) (Sheet 10)
Apakah jumlah urin sesuai dengan rentang norma?
Apakah pasien mengompol (pada anak)
Adakah informasi pembesaran prostat?
Apakah memiliki masalah dalam menelan?
Apakah memiliki masalah di mulut
Apakah memiliki masalah gigi
Apakah merasa mual?
Apakah pasien muntah?
Apakah mengalami sulit BAB
Eliminasi Bowel/BAB
Apakah feses keluar dengan sendirinya?
Apakah mengalami diare? (Sheet 11)
Apakah suara bising usus TIDAK normal (Sheet 11)
Aktivitasperistaltik
Kebiasaan terkait BAB Apakah pasien mendiagnosis konstipasi sendiri?
Apakah pasien menggunakan laksatif/enema/suppositoria berlebihan untuk bisa
BAB?
Apakah pasien melakukan Aktivitasyang berlebihan? (Sheet 12)
Pengkajian
Aktiftas
Apakah pasien kurang melakukan aktifitas? (Sheet 12)
Aktivitasdan
Apakah pasien memiliki masalah tidur?
istirahat
Istirahat
Apakah pasien melaporkan merasa lapar?
Pengkajian nutrisi Kebiasaan makan
Apakah pasien makan karena berespon pada stimulus dari luar (misalnya situasi
dan cairan
sosial dll)
Apakah pasien makan karena berespon pada stimulus dari dalam (misalnya karena
cemas)
Apakah pola makan pasien tidak sehat?
Apakah pasien mengkonsumsi cukup cairan dan makanan?
Menyampaikan ekspresi untuk menngkatkan intake cairan
Kebiasaan minum
Respon
terhadap Penurunan nafsu makan
Makan sampai mulutnya penuh
makanan
Perilaku makan tidak terorganisir
Menolak makan
Apakah caregiver memberikan makan dengan cara tidak adaptif?
Kebiasaan caregiver
Apakah pasien mempunyai alergi terhadap guten
Food intoleransi
Apakah pasien mengalami alergi terhadap lactose
Apakah pasien makan cukup makanan berserat?
Intake makanan
Apakah pasien telah mendapatkan cukup cairan?
Intake cairan
Apakah pasien mengalami kehilangan cairan yang banyak?
Output cairan
Apakah pada pasien diberikan diet rendah phosphor (oral, parenteral nutrition)
Kurangnya
Apakah pasien mengalami kekurangan vitamin D?
vitamin/mineral
Apakah pasien mengalami penurunan pada serum 25-hydroxyvitamin D
concentration
Apakah pasien mengalami kelebiha vitamin D
Apakah pada pasien memerlukan vitamin K
Apakah pasien mengalami defisiensi vitamin A
Pengkajian Aspek Pengalaman
tidak Apakah pasien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan? (Sheet 16)
Sebutkan …………….
Psikologis
menyenangkan
Bagaimana respon pasien terhadap pengalaman yang tidak (Sheet 16)
menyenangkan?
Sebutkan …………….
Apakah pasien merasakan emosi yang tidak menyenangkan? (Sheet 17)
Emosi
Sebutkan ………..
Apakah pasien merasakan emosi yang menyengkan? (Sheet 17)
Sebutkan ………..
Apakah pasien lambat dalam merespon/berkomunikasi?
Pengkajian kognitif Komunikasi
Apakah pasien kurang berkomunikasi?
dan persepsi
Apakah pasien tidak berbicara/kesulitan berbicara?
Apakah pasien tidak komunikatif?
Apakah ketrampilan komunikasi pasien buruk?
Apakah pasien berkeinginan untuk meningkatkan komunikasi?
Apakah pasien menggunakan komunikasi yang efektif?
Apakah pasien merubah perilaku verbalnya?
Apakah pasien mengalami halusinasi?
Berpikir
Apakah pasien sering teringat kembali peristiwa yang tidak menyenangkan?
Apakah pasien mengalami delusi?
Apakah pasien pernah berpikir mengenai bunuh diri? (Sheet 18)
Apakah pasien menyatakan pikirannya terhambat?
Apakah terdapat penruunan kapasitas intelektual?
Apakah memiliki pikiran negative terkait dengan kematian?
Apakah terdapat pikiran yang meloncat-loncat
Apakah pasien asyik dengan pikirannya sendir
Apakah pasien tidak efekif dalam memanajemen konflik?
Ketrampilan
penyelesaian masalah Apakah pasien tidak mampu untuk menyiapkan tindakan sesuai dengan kondisi yang
ada
Apakah pasien memiliki koping yang buruk
Apakah pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan dasar
Apakah pasien menyatkaan tidak dapat meminta pertolongan
Apakah pasien tidak mampu mencari informasi terkait dengan perawatan
Apakah pasien tidak memiliki manajemen diri yang cukup
Pengkajian
spiritual
relijius
Pengkajian
perilaku
Apakah pasien tidak memiliki kemampuan untuk merencanakan penyelesaian
Apaah pasien tidak memiliki kemampuan untuk melihat konsekuensi jangka panjang
Informasi
yang Apakah pasien memiliki kekurangan informasi terkait dengan peran yang diharapkan
Apakah pasien kurang mendapatkan informasi pendidikan dan terkait pencegahan
diterima pasien
Apakah pasien kurang informasi mengenai menghindari terpapar pada patogen
Apakah pasien kurang pengetahuan mengenai topic yang berkaitan (dengan
kondisinya)
Persepsi mengenai diri Apakah pasien memiliki persep diri yang positif?
Apakah pasien mengalami masalah kognitif/retardasi (Sheet 18)
Kognitif
Apakah pasien memiliki persepsi yang keliru mengenai dirinya sendiri
Persepsi
Apakah pasien memiliki harapan mengenai perkembangan yang tidak tepat?
Apakah pasien mengalami perubahan dalam melihat realitas/distorsi realitas?
Apakah pasien memiliki persepsi yang tidak realistis terhadap kejadian, kemampuan
pribadi?
Apakah terhadap perubahan persepsi diri terkait dengan peran?
Apakah pasien merasakan adanya persepsi orang lain yang berubah terkait dengan
peran?
Apakah pasien memiliki harapan diri yang tidak realistis?
Apakah pasien merasakan kebingungan pada gambaran mental terkait dengan fisik
diri pasien
Apakah terdapat verbalisasi negative terhadap diri
Apakah pasien puas terhadap dirinya?
Apakah pasien memiliki masalah terkait dengan arti hidup?
Spiritual
Apakah pasien melakukan perubahan praktek/ritual spiritual
dan
Apakah pasien mengalami kesulitan untuk mengikuti ritual relijius
Relijiusitas
Apakah pasien menyatakan ingin dihubungkan dengan kebiasan sebelumnya
Apakah pasien menanyakan pola kepercayaan relijius
Apakah pasien menanyakan tentang kebiasaan relijius
Apakah pasien menanyakan tentang prinsip moral, aturan, nilai, kepercayaan pribadi
terkait dengan pengambilan keputusan?
Apakah pasien bisa mandi sendiri?
Perawatan diri
Apakah pasien bisa memakai baju sendiri?
Apakah pasien bisa makan sendiri?
Apakah pasien bisa melakukan AktivitasBAK dan BAB sendiri?
Apakah kebersihan mulut kurang?
Perilaku terkait dengan Tidak mematuhi aktivitas kesehatan
Melanggar janji
terapi/treatment
Perilaku negatif
Pengkajian
seksualitas
aspek Seksualitas
Pasien mengatur rejimen penanganan dalam keseharian
Perilaku sesuai untuk memenuhi tujuan kesehatan
Gagal memasukkan treatment penanganan dalam keseharian
Melaporkan kesulitan dengan rejimen yang diresepkan
Melaporkan keinginan untuk mengelola penyakit
Kurang terlibat dalam perawatan
Tidak cukupnya partisipasi dalam perawatan
Ketidakpatuhan pada aktivitas kesehatan
Menolak minum obat, tidak peduli pada instruksi
Gagal untuk mengambil tindakan yang mencegah masalah kesehatan
Meminimalkan perubahan status kesehatan
Tidak menerima perubahan status kesehatan
Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi, mengelola, dan atau mencari pertolongan
untuk memelihara kesehatan
Perilaku bertahan pada saat dihadapkan pada situasi
Masalah dalam pembuatan keputusan kesehatan
Merusak
Bertindak tanpa berpikir
Perilaku aneh: menutup mata
Perilaku aneh: perubahan pada sikap
Perilaku aneh: memberikan barang miliknya
Perilaku aneh: perilaku tidak tepat (histeris, bermusuhan, agitasi, apathetic)
Perilaku tidak konsisten
Perilaku tidak asertif
Perilaku terlibat dalam tindakan seksual
Perilaku tidak akurat mengikuti instruksi
Ketidakmampuan untuk menyimpan uang dan mengatur keuangan
Ketidakpuasan terhadap aktivitas seksual?
Keterlibatan pada aktivitas seks bebas
Ekpresi terhadap seksualitas diri
Orientasi seksual: Lesian/gay
Krisis identitas seksual
Pengkajian
sosial
Perilaku menyerang seksual
Adanya laporan dari keluarga bahwa pasien mengalami peribahan pola berinteraksi
aspek Perilaku sosial
Penurunan respon terhadap stimuli
Interaksi sosial yang kurang
Interaksi sosial yang berlebihan
Perasaan kesepian dikarenakan orang lain
Masalah
interaksi Apakah pasien mengalami masalah dalam berhubungan dengan orang lain? (Sheet
22)
dengan orang lain
Masalah
terkait Apakah pasien mengalami masalah terkait dengan peran? (Sheet 22)
dengan peran
Pengkajian pada bayi/anak
Pengkajan pada caregiver
Pengkajian sistem Sistem dukungan
dukungan
Pengkajian
keluarga
Pengkajian lingkungan
Pengkajian komunitas
Pengkajian data demografi
Pengkajian penyakit/masalah fisiologi
Pengkajian hasil laboratorium
Pengkajian therapy/medication
Pengkajian prosedur
Sheet 23
Sheet 24
Sheet 25
Apakah pasien merasa bahwa terdapat masalah dengan dukungan emosional?
Apakah pasien merasa terdapat masalah dengan sistem dukungan?
Apakah pasien merasa terdapat masalah dengan dukungan sosial?
Apakah sumber-sumber yang ada cukup untuk mendukung pasien? (keuangan, baju)
Apakah askes transportasi menyulitkan bagi pasien?
Apakah pasien bisa mendapatkan privasi?
Sheet 26
Sheet 27
Sheet 28
Sheet 29
Diagnosis medis: …………………
Hasil lab yang abnormal: ……………..
Terapi yang diberikan pada pasien saat ini: ……………
Pengobatan yang diberikan pada pasien saat ini: ………….
Prosedur yang dilakukan pada pasien: ……………….