Artikel Khusus Ringkasan Eksekutif: Pedoman Internasional Kampanye Sepsis yang Berkelanjutan untuk Manajemen Syok Septik dan Disfungsi Organ Terkait Sepsis pada Anak Pendahuluan Pada tahun 2001, Kampanye Sepsis yang berkelanjutan /Surviving Sepsis Campaign(SSC) mulai mengembangkan pedoman dan rekomendasi berbasis bukti untuk resusitasi dan manajemen pasien dengan sepsis. Dengan edisi 2016, Perkumpulan Masyarakat Kedokteran untuk Pelayanan Medis Kritis dan Perkumpulan Masyarakat Eropa untuk Perawatan Medis Intensif merekomendasikan sebuah tugas terpisah yang didedikasikan untuk perumusan pedoman untuk anak-anak. Tujuan dari “Pedoman Internasional Kampanye Sepsis yang Berkelanjutan untuk Manajemen Syok Septik dan Disfungsi Organ terkait Sepsis pada Anak” adalah untuk memberikan panduan untuk perawatan bayi, anak-anak, dan remaja dengan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis lainnya. Rekomendasi dimaksudkan untuk memandu "praktik terbaik" daripada membangun algoritma pengobatan atau untuk menentukan standar perawatan dan tidak dapat menggantikan kemampuan pengambilan keputusan dokter ketika disajikan dengan serangkaian variabel klinis unik pasien. Metode Ringkasan eksekutif ini meninjau metodologi secara singkat, dengan perincian tambahan yang disediakan dalam dokumen pedoman lengkap yang diterbitkan dalam Ilmu Kedokteran Perawatan Kritis Anak dan Ilmu Kedokteran Perawatan Intensif. Definisi Untuk pedoman ini, kami mendefinisikan "syok septik" pada anak-anak sebagai infeksi parah yang mengarah ke disfungsi kardiovaskular (termasuk hipotensi, kebutuhan untuk pengobatan dengan obat vasoaktif, atau gangguan perfusi) dan "disfungsi organ terkait sepsis" pada anakanak sebagai infeksi parah yang mengarah ke disfungsi kardiovaskular dan/atau nonkardiovaskular. Definisi-definisi ini mencakup kriteria yang ditetapkan oleh Konferensi Konsensus Sepsis Pediatrik Internasional 2005, karena sebagian besar penelitian digunakan untuk menetapkan bukti untuk pedoman ini yang dirujuk ke nomenklatur ini. Namun, penelitian yang mendefinisikan sepsis pada anak-anak sebagai infeksi parah yang mengarah ke disfungsi organ yang mengancam jiwa dimasukkan bahkan jika kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan sepsis menyimpang dari definisi konsensus 2005. Karena beberapa metode untuk mengidentifikasi disfungsi organ akut pada anak-anak saat ini tersedia, kami tidak memerlukan definisi atau skema khusus untuk tujuan ini Ruang Lingkup Pasien Panel yang dimaksud pedoman ini berlaku untuk semua pasien dengan lebih dari atau sama dengan 37 minggu kehamilan saat lahir sampai 18 tahun dengan syok septik atau disfungsi organ akut terkait sepsis lainnya. Secara praktik, semua bayi, anak-anak, dan remaja dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya termasuk dalam ruang lingkup ini. Untuk kesederhanaan, kami menggunakan istilah "anak-anak" untuk merujuk pada bayi, anak usia sekolah, dan remaja dalam pedoman ini. Semua rekomendasi berlaku untuk anak-anak dengan syok septik dan disfungsi organ akut terkait sepsis lainnya kecuali kualifikasi spesifik, seperti subset dengan gangguan imun, dimasukkan dalam rekomendasi. Meskipun pedoman ini tidak dimaksudkan untuk mengatasi penatalaksanaan infeksi dengan atau tanpa sindrom respons inflamasi sistemik ketika tidak ada disfungsi organ akut yang terkait, kami menyadari bahwa sepsis ada sebagai spektrum dan beberapa anak tanpa diketahui adanya disfungsi organ akut kemungkinan masih dapat memperoleh manfaat dari terapi yang serupa dengan mereka yang mengalami disfungsi organ yang diketahui. Akhirnya, mengakui bahwa sepsis neonatal, terutama pada bayi prematur, mungkin memiliki patologi, biologi, dan pertimbangan terapeutik yang berbeda, bayi baru lahir yang kurang dari 37 minggu kehamilan dikeluarkan dari ruang lingkup pedoman ini. Panel berusaha untuk memasukkan istilah neonatus (0-28 hari) yang lahir pada usia kehamilan lebih dari atau sama dengan 37 minggu dalam lingkup pedoman ini karena bayi-bayi ini dapat dikenali dan diresusitasi di luar ruang bayi baru lahir atau ICU neonatal. Namun, karena panel tidak secara khusus membahas studi neonatus dengan infeksi perinatal atau semua kondisi yang dapat dikaitkan dengan sepsis neonatal (mis., Hipertensi paru persisten pada bayi baru lahir), pedoman ini tidak membahas semua pertimbangan manajemen untuk sepsis neonatal. Penerapan Pedoman oleh Ketersediaan Sumber Daya Lokal Pengguna pedoman ini yang dimaksud adalah para profesional kesehatan yang merawat anakanak di rumah sakit, unit gawat darurat, atau tempat perawatan akut lainnya. Namun, banyak dari rekomendasi yang mungkin berlaku untuk perawatan anak di pengaturan lain dan perlu disesuaikan dengan lingkungan dan ketersediaan sumber daya tertentu. Selain itu, pedoman ini sebagian besar dikembangkan tanpa mempertimbangkan ketersediaan layanan kesehatan, meskipun kami menyadari bahwa perawatan medis harus dilakukan dalam batas-batas sumber daya yang tersedia secara lokal. Panel mendukung bahwa pedoman ini harus merupakan skema umum “praktik terbaik,” tetapi terjemahan pedoman ini untuk algoritme atau bundel tatalaksana dan standar perawatan perlu memperhitungkan variasi dalam ketersediaan sumber daya kesehatan lokal, terutama dalam sumber daya- pengaturan terbatas. Seleksi dan Organisasi Anggota Panel Pemilihan anggota panel didasarkan pada keahlian mereka dalam aspek – aspek spesifik sepsis pada anak, dengan perwakilan internasional dan multi-profesional yang luas dari beragam pengaturan geografis dan sistem perawatan kesehatan. Tiga anggota dari masyarakat awam juga dimasukkan. Panelis dibagi menjadi subkelompok berikut: 1) pengenalan dan pengelolaan infeksi, 2) hemodinamik dan resusitasi, 3) ventilasi, 4) terapi endokrin dan metabolisme, dan 5) terapi tambahan. Prioritas penelitian. Setiap subkelompok didukung oleh ahli metodologi yang terlatih. Pengembangan Pertanyaan dan Prioritas Hasil Panel ini memilih topik yang dibahas dalam pedoman SSC dewasa 2016 yang relevan untuk anak-anak, serta topik utama lainnya yang penting bagi anak-anak dengan sepsis. Format PICO, yang menggambarkan populasi (P), intervensi (I), kontrol (C), dan hasil (O), digunakan untuk semua pertanyaan pedoman. Untuk alasan praktis, kami mengeksklusi beberapa masalah yang berkaitan dengan penyakit akut atau kritis umum yang tidak spesifik untuk sepsis (misalnya, posisi kepala di tempat tidur selama ventilasi mekanik invasif) dan telah dibahas dalam pedoman lain (misalnya., Konferensi Konsensus Cedera Paru-Paru Akut). Namun, topik dengan relevansi khusus untuk anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ akut terkait sepsis lainnya dimasukkan dalam pedoman ini, bahkan jika ada evaluasi topik yang sama atau tumpang tindih dalam publikasi sebelumnya. Daftar akhir pertanyaan PICO disediakan sebagai Tabel Tambahan 1 (Tambahan Konten Digital 1, http://links.lww.com/PCC/B139) dalam pedoman lengkap. Strategi Pencarian dan Pengumpulan Bukti Pustakawan medis profesional membantu pencarian literatur dan menggunakan kombinasi kosakata terkontrol (misalnya, "sepsis," "infeksi bakteri," "penyakit kritis," "unit perawatan intensif," "pediatri," "NICU," "PICU," "Layanan darurat"), kata-kata kunci (misalnya, "syok toksik," "keracunan dalam darah," "infeksi akut," "anak"), dan kualifikasi yang spesifik untuk setiap pertanyaan PICO. Hanya studi bahasa Inggris yang dimasukkan. Karena ini adalah versi peresmian dari pedoman untuk anak-anak, semua publikasi hingga 1 Mei 2017 dipertimbangkan. Studi utama yang diterbitkan setelah kesimpulan dari pencarian literatur awal dimasukkan ke dalam sintesis bukti jika diidentifikasi oleh anggota panel sebagai penting dan relevan bahkan jika mereka bukan bagian dari tinjauan literatur awal. Perumusan Rekomendasi Prinsip Pengurutan Penilaian, Pengembangan, dan evaluasi Rekomenasi (GRADE) memandu penilaian kualitas bukti dari tinggi ke sangat rendah dan digunakan untuk menentukan kekuatan rekomendasi. Pendekatan GRADE untuk menilai kualitas bukti didasarkan pada evaluasi enam domain: 1) risiko bias, 2) inkonsistensi, 3) tidak langsung, 4) ketidaktepatan, 5) bias publikasi, dan 6) penilaian keseimbangan antara manfaat dan kerugian, nilai-nilai dan preferensi pasien, biaya dan sumber daya, dan kelayakan dan penerimaan intervensi. Panel awalnya mempertimbangkan penelitian untuk berfokus pada pasien anak-anak menggunakan hierarki bukti berikut: ulasan sistematis, uji coba terkontrol secara acak, studi observasional prospektif, studi observasional retrospektif, studi kasus-kontrol, dan serangkaian kasus besar. Penelitian berfokus pada anak-anak dengan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis lainnya diprioritaskan, meskipun penelitian termasuk populasi anak yang lebih umum (misalnya., Semua pasien PICU) dipertimbangkan untuk beberapa pertanyaan berdasarkan kasus per kasus. Jika ada data yang tidak cukup pada anak-anak dengan sepsis atau penyakit anakanak yang umum, data dari penelitian pada orang dewasa dipertimbangkan menggunakan kerangka kerja yang telah ditentukan sebelumnya untuk memandu kelayakan bukti secara tidak langsung. Setiap subkelompok menggunakan kerangka kerja Bukti hingga keputusan/ Evidence-toDecision (EtD) untuk memfasilitasi transisi dari bukti ke rekomendasi. Kerangka EtD memastikan bahwa anggota panel mempertimbangkan tidak hanya kualitas bukti dan besarnya efek, tetapi juga keseimbangan antara manfaat dan bahaya, nilai dan preferensi pasien, sumber daya, biaya, penerimaan, dan kelayakan. Kami mengklasifikasikan rekomendasi sebagai kuat atau lemah menggunakan Bahasa masingmasing yaitu "Kami merekomendasikan ..." atau "Kami menyarankan ...,".Kami menilai rekomendasi kuat yang mendukung intervensi memiliki efek kepatuhan yang diinginkan yang jelas lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan. Implikasi dari memanggil rekomendasi kuat adalah bahwa sebagian besar pasien akan menerima intervensi itu dan bahwa sebagian besar dokter harus menggunakannya dalam kebanyakan situasi. Namun, rekomendasi yang kuat tidak menyiratkan standar perawatan, dan mungkin akan ada keadaan dimana rekomendasi yang kuat tidak dapat atau tidak boleh digunakan untuk pasien individu tertentu. Kami menilai rekomendasi yang lemah dalam mendukung intervensi memiliki konsekuensi kepatuhan yang diinginkan yang mungkin akan lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan, tetapi kepercayaan diri berkurang karena kualitas bukti rendah atau manfaat dan risiko seimbang. Kami mengantisipasi bahwa rekomendasi yang lemah, masih secara sementara relevan untuk sebagian besar pasien di sebagian besar pengaturan, dan akan lebih banyak dipengaruhi oleh keadaan klinis dan nilai-nilai pasien daripada rekomendasi yang kuat. Kami mengizinkan rekomendasi kuat "untuk" intervensi yang didasarkan pada kualitas bukti yang rendah atau sangat rendah ketika intervensi memiliki potensi untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan ada risiko rendah untuk bahaya langsung. Kami mengizinkan rekomendasi kuat "menentang" intervensi yang didasarkan pada kualitas bukti yang rendah atau sangat rendah ketika ada manfaat yang tidak pasti tetapi sangat mungkin atau jika ada kerusakan tertentu, termasuk biaya tinggi. Pernyataan praktik terbaik (BPS) ditawarkan ketika bukti tidak dapat diringkas menggunakan metodologi GRADE tetapi manfaat atau bahaya dianggap tidak jelas. Selain itu, ketika bukti tidak cukup untuk membuat rekomendasi, tetapi panel merasa bahwa beberapa pedoman mungkin sesuai, kami mengeluarkan pernyataan "dalam praktik kami". Pernyataan “dalam praktik kami” dikembangkan melalui survei panelis untuk memastikan kondisi praktik mereka saat ini dalam upaya menggambarkan variasi perawatan saat ini. Pernyataan “dalam praktik kami”, oleh karena itu, tidak boleh ditafsirkan sebagai rekomendasi. Proses Pemungutan Suara Anggota panel bersidang untuk meninjau bukti dan mendiskusikan rekomendasi secara langsung dan melalui konferensi web. Panelis kemudian menunjukkan persetujuan atau ketidaksepakatan (atau abstensi jika ada konflik kepentingan) dengan setiap rekomendasi. Hingga tiga putaran pemungutan suara dilakukan dalam upaya mencapai konsensus. Penerimaan pernyataan membutuhkan suara dari 75% anggota panel dengan ambang batas perjanjian yaitu 80%. Kebijakan Konflik Kepentingan Pengungkapan konflik kepentingan dicari dari semua panelis sebelum memulai kegiatan, dengan pembaruan setiap tahun dan sesuai kebutuhan. Tidak ada input industri ke dalam atau mendukung proses pengembangan pedoman. Hanya pustakawan dan manajer proyek pendukung yang menerima kompensasi untuk pekerjaan mereka. Rekomendasi Rekomendasi konsensus " Pedoman Internasional Kampanye Sepsis yang Berkelanjutan untuk Manajemen Syok Septik dan Disfungsi Organ Terkait Sepsis pada Anak" dirangkum dalam Tabel 1 dari ringkasan eksekutif ini. Dasar pemikiran dan profil bukti yang mendukung setiap rekomendasi disajikan dalam pedoman lengkap. Panel mengeluarkan 77 pernyataan tentang manajemen dan resusitasi anak-anak dengan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis lainnya, termasuk enam rekomendasi kuat, 49 rekomendasi lemah, dan sembilan BPS. Untuk 13 pertanyaan, tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat, tetapi, untuk 10 pertanyaan dari ini, disediakan pernyataan “dalam praktik kami”. Selain itu, 52 kesenjangan pengetahuan dan peluang penelitian diidentifikasi (lihat pedoman lengkap). Kesimpulan Meskipun sebagian besar aspek perawatan memiliki kualitas bukti yang relatif rendah sehingga sering mengeluarkan rekomendasi yang lemah, pedoman ini mengenai manajemen anak-anak dengan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis lainnya seharusnya memberikan dasar untuk perawatan yang konsisten untuk meningkatkan hasil dan menginformasikan penelitian di masa depan. Tabel 1. Ringkasan Eksekutif Pedoman Skrining, Diagnosis, dan Manajemen Sistematis Sepsis 1) Pada anak-anak yang terlihat sangat tidak sehat, kami menyarankan menerapkan skrining sistematis untuk pengenalan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis lainnya tepat pada waktunya (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). Keterangan: Skrining sistematis harus disesuaikan dengan jenis pasien, sumber daya, dan prosedur dalam masing-masing institusi. Evaluasi untuk efektivitas dan keberlanjutan skrining harus dimasukkan sebagai bagian dari proses ini. 2) Kami tidak dapat mengeluarkan rekomendasi tentang penggunaan nilai laktat darah untuk stratifikasi anak-anak yang diduga menderita syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya menjadi mengalami syok septik atau sepsis risiko rendah atau tinggi. 3) Kami merekomendasikan penerapan protokol/pedoman untuk manajemen anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (BPS). 4) Kami merekomendasikan untuk mendapatkan kultur darah sebelum memulai terapi antimikroba dalam situasi di mana instansi tidak secara substansial menunda pemberian antimikroba (BPS). Terapi Antimikroba 5) Pada anak-anak dengan syok septik, kami sarankan memulai terapi antimikroba sesegera mungkin, dalam 1 jam sejak syok septik dikenali (rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat rendah). 6) Pada anak-anak dengan disfungsi organ terkait sepsis tetapi tanpa syok, kami menyarankan memulai terapi antimikroba sesegera mungkin setelah evaluasi yang sesuai, dalam waktu 3 jam setelah gejala dikenali (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). 7) Kami merekomendasikan terapi empiris spektrum luas dengan satu atau lebih antimikroba untuk mencakup semua kemungkinan patogen penyebab (BPS). 8) Setelah patogen dan tes sensitivitas diketahui, kami sarankan untuk mempersempit cakupan terapi antimikroba empiris (BPS). 9) Jika tidak ada patogen yang teridentifikasi, kami sarankan untuk mempersempit atau menghentikan terapi antimikroba empiris sesuai dengan presentasi klinis, lokasi infeksi, faktor risiko host, dan kecukupan perbaikan klinis dalam diskusi dengan penyakit menular dan/atau saran dari ahli mikrobiologi (BPS). 10) Pada anak-anak tanpa gangguan imun dan tanpa risiko tinggi untuk patogen yang resistan terhadap beberapa obat, kami menyarankan untuk tidak menggunakan antimikroba multipel secara rutin yang diarahkan terhadap patogen yang sama untuk tujuan sinergi (rekomendasi yang lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). Keterangan: Dalam situasi tertentu, seperti sepsis akibat infeksi streptokokus kelompok B yang diduga kuat, atau yang dikonfirmasi, penggunaan antimikroba multipel empiris yang diarahkan terhadap patogen yang sama untuk tujuan sinergi dapat diindikasikan. 11) Pada anak-anak dengan gangguan imun dan/atau berisiko tinggi untuk patogen yang resistan terhadap beberapa obat, kami sarankan untuk menggunakan terapi banyak obat empiris ketika syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya ada/dicurigai (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah) ). 12) Kami merekomendasikan menggunakan strategi dosis antimikroba yang telah dioptimalkan berdasarkan prinsip farmakokinetik/farmakodinamik yang dipublikasikan dan dengan pertimbangan sifat obat tertentu (BPS). 13) Pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis yang menerima antimikroba, kami merekomendasikan penilaian harian (mis., Penilaian klinis, penilaian laboratorium) untuk de-eskalasi terapi antimikroba (BPS). Keterangan: Penilaian ini harus mencakup tinjauan terhadap indikasi yang ada untuk terapi antimikroba empiris setelah 48 jam pertama yang dipandu oleh hasil mikrobiologis dan sebagai respons terhadap perbaikan klinis dan/atau bukti adanya resolusi infeksi. Rekomendasi ini berlaku untuk pasien yang dirawat dengan terapi yang ditargetkan, terapi kombinasi dan empiris 14) Kami merekomendasikan menentukan durasi terapi antimikroba sesuai dengan lokasi infeksi, etiologi mikroba, respons terhadap pengobatan, dan kemampuan untuk mencapai kontrol sumber infeksi (BPS). Kontrol Sumber Infeksi 15) Kami merekomendasikan bahwa intervensi kontrol sumber infeksi yang ada diimplementasikan sesegera mungkin setelah ditegakkan diagnosis infeksi dengan pembuatan prosedur pengendalian sumber infeksi yang dibuat (BPS). Populasi, Intervensi, Kontrol, dan Hasil (PICO). Keterangan: Pengujian diagnostik yang sesuai untuk mengidentifikasi lokasi infeksi dan etiologi mikroba harus dilakukan, dan saran dari tim spesialis (mis., Penyakit menular, pembedahan) harus dicari sebagaimana layaknya untuk memprioritaskan intervensi yang diperlukan untuk mencapai kontrol sumber infeksi. 16) Kami merekomendasikan pengangkatan perangkat akses intravaskular yang dipastikan menjadi sumber sepsis atau syok septik setelah akses vaskular lainnya ditetapkan dan tergantung pada patogen dan risiko/manfaat dari prosedur bedah (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah). Terapi Cairan 17) Dalam sistem perawatan kesehatan dengan ketersediaan perawatan intensif, kami menyarankan pemberian hingga 40-60 mL/kg dalam cairan bolus (10-20 mL/kg per bolus) selama satu jam pertama, dititrasi sesuai kondisi klinis output jantung dan dihentikan jika tampak tanda-tanda kelebihan cairan, untuk resusitasi awal anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). 18) Dalam sistem perawatan kesehatan tanpa ketersediaan perawatan intensif dan tanpa hipotensi, kami merekomendasikan pemberian cairan bolus saat memulai cairan rawatan/maintanance (rekomendasi kuat, bukti berkualitas tinggi). 19) Dalam sistem perawatan kesehatan tanpa ketersediaan perawatan intensif, jika terdapat hipotensi, kami menyarankan pemberian hingga 40 mL/kg dalam cairan bolus (10-20 mL/kg per bolus) selama satu jam pertama dengan titrasi sesuai kondisi klinis output jantung dan dihentikan jika tampak tanda-tanda kelebihan cairan (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). Keterangan: Penanda klinis curah jantung diantaranya termasuk detak jantung, tekanan darah, waktu pengisian kapiler, tingkat kesadaran, dan keluaran urin. Di semua instansi, kebutuhan untuk pemberian cairan harus dipandu oleh penilaian ulang yang sering dari penanda klinis curah jantung, pengukuran laktat darah serial, dan pemantauan lanjutan, jika tersedia. Tanda-tanda kelebihan cairan yang mengharuskan pemmbatasan terapi bolus cairan lebih lanjut diantaranya termasuk tanda-tanda klinis edema paru atau hepatomegali baru atau hepatomegali yang mengalami perburukan. 20) Kami menyarankan penggunaan kristaloid, daripada albumin, untuk resusitasi awal anakanak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti sedang). Keterangan: Meskipun tidak ada perbedaan dalam hasil, rekomendasi ini mempertimbangkan biaya dan hambatan lain dalam pemberian albumin dibandingkan dengan kristaloid. 21) Kami menyarankan penggunaan kristaloid seimbang/buffered, daripada saline 0,9%, untuk resusitasi awal anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti sangat rendah). 22) Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan pati dalam resusitasi akut anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat). 23) Kami menyarankan agar tidak menggunakan gelatin dalam resusitasi anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). Monitoring Hemodinamik 24) Kami tidak dapat mengeluarkan rekomendasi tentang apakah menargetkan MAP pada persentil ke-5 atau ke-50 untuk usia anak-anak dengan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis lainnya. 25) Kami menyarankan untuk tidak menggunakan tanda-tanda klinis di tempat tidur secara terpisah untuk mengkategorikan syok septik pada anak-anak sebagai "hangat" atau "dingin" (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). 26) Kami menyarankan menggunakan variabel hemodinamik lanjut, bila tersedia, di samping variabel klinis disamping tempat tidur untuk memandu resusitasi anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). Keterangan: Pemantauan hemodinamik lanjut dapat mencakup curah jantung/indeks jantung, resistensi pembuluh darah sistemik, atau saturasi oksigen vena sentral. 27) Kami menyarankan penggunaan tren dalam tingkat laktat darah, disamping penilaian klinis, untuk memandu resusitasi anak-anak dengan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). Keterangan: Pada anak-anak dengan peningkatan laktat darah, pengujian ulang yang menunjukkan peningkatan laktat darah yang persisten dapat mengindikasikan resusitasi hemodinamik yang tidak lengkap dan harus mendorong upaya, sesuai kebutuhan, untuk lebih meningkatkan stabilitas hemodinamik. Obat- Obatan Vasoaktif 28) Kami menyarankan penggunaan epinefrin, daripada dopamin, pada anak-anak dengan syok septik (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). 29) Kami menyarankan penggunaan norepinefrin, daripada dopamin, pada anak-anak dengan syok septik (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). 30) Kami tidak dapat mengeluarkan rekomendasi untuk infus vasoaktif lini pertama yang spesifik untuk anak-anak dengan syok septik. 31) Kami tidak dapat mengeluarkan rekomendasi tentang memulai terapi agen vasoaktif melalui akses perifer pada anak-anak dengan syok septik. Keterangan: Merupakan hal yang wajar untuk memulai infus vasoaktif setelah 40-60 mL/kg resusitasi cairan jika pasien terus memiliki bukti perfusi abnormal. Baik epinefrin atau norepinefrin dapat diberikan melalui vena perifer (atau intraosseous, jika ada) jika akses vena sentral tidak mudah diakses. Dopamin dapat disubstitusi sebagai infus vasoaktif lini pertama, diberikan baik secara perifer maupun sentral, jika epinefrin atau norepinefrin tidak tersedia. 32) Kami menyarankan untuk menambahkan vasopresin atau titrasi katekolamin lebih lanjut pada anak-anak dengan syok septik yang membutuhkan katekolamin dosis tinggi (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). Keterangan: Tidak ada konsensus yang dicapai pada ambang batas optimal untuk memulai terapi vasopresin. Oleh karena itu, keputusan ini harus dibuat sesuai dengan preferensi masingmasing dokter. 33) Kami tidak dapat mengeluarkan rekomendasi tentang menambahkan inodilator pada anakanak dengan syok septik dan disfungsi jantung meskipun terdapat agen vasoaktif lainnya. Ventilasi 34) Kami tidak dapat mengeluarkan rekomendasi tentang mengintubasi anak-anak dengan refrakter cairan, syok septik resisten katekolamin. 35) Kami menyarankan untuk tidak menggunakan etomidat ketika mengintubasi anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang rendah). 36) Kami menyarankan uji coba ventilasi mekanik noninvasif (terhadap ventilasi mekanik invasif) pada anak-anak dengan PARDS yang diinduksi oleh sepsis tanpa indikasi yang jelas untuk intubasi dan bagi mereka yang merespons resusitasi awal (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). Keterangan: Ketika ventilasi mekanis noninvasif dimulai, dokter harus berhati-hati dan sering mengevaluasi kembali kondisi pasien. 37) Kami menyarankan penggunaan PEEP tinggi pada anak-anak dengan PARDS yang diinduksi sepsis (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). Keterangan: Tingkat pasti PEEP yang tinggi belum diuji atau ditentukan pada pasien PARDS. Beberapa RCT dan penelitian observasional dalam PARDS telah digunakan dan menganjurkan untuk penggunaan jaringan ARDS PEEP ke Fio2 grid meskipun efek hemodinamik yang merugikan dari PEEP tinggi mungkin lebih menonjol pada anak-anak dengan syok septik. 38) Kami tidak dapat menyarankan untuk dan/atau menentang penggunaan manuver rekrutmen pada anak-anak dengan PARDS yang diinduksi sepsis dan refrakter hipoksemia. Keterangan: Jika manuver perekrutan dipertimbangkan, penggunaan secara bertahap penambahan dan penurunan manuver titrasi PEEP lebih disukai daripada teknik inflasi berkelanjutan yang belum dioptimalkan melalui pengujian langsung pada pasien PARDS. Semua pasien PARDS harus dimonitor secara hati-hati untuk toleransi manuver. 39) Kami menyarankan uji coba posisi prone pada anak-anak dengan sepsis dan PARD yang parah (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). Keterangan: Percobaan penelitian pada orang dewasa dengan ARDS dan anak-anak dengan PARDS telah menekankan posisi prone untuk setidaknya 12 jam per hari, sebagaimana ditoleransi. 40) Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan iNO secara rutin pada semua anak-anak dengan PARDS yang diinduksi sepsis (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah). 41) Kami menyarankan penggunaan iNO sebagai terapi penyelamatan pada anak-anak dengan PARDS yang diinduksi sepsis dan refrakter hipoksemia setelah strategi oksigenasi lainnya dioptimalkan (rekomendasi lemah, kualitas bukti moderat). 42) Kami tidak dapat mengeluarkan rekomendasi untuk menggunakan ventilasi osilasi frekuensi tinggi vs ventilasi konvensional pada anak-anak dengan PARDS yang diinduksi sepsis. 43) Kami menyarankan penggunaan blokade neuromuskuler pada anak-anak dengan sepsis dan PARD berat (rekomendasi lemah, kualitas bukti sangat rendah). Keterangan: Durasi tepat penggunaan blokade neuromuskuler pada pasien PARDS yang parah masih belum ditentukan hingga saat ini. Sebagian besar data RCT dewasa dan data observasi pediatrik mendukung perawatan selama 24-48 jam setelah onset ARDS. Kortikosteroid 44) Kami menyarankan agar tidak menggunakan hidrokortison IV untuk mengobati anak-anak dengan syok septik jika resusitasi cairan yang memadai dan terapi vasopresor mampu mengembalikan stabilitas hemodinamik (rekomendasi yang lemah, kualitas bukti yang rendah). 45) Kami menyarankan bahwa baik dengan hidrokortison IV atau tanpa hidrokortison IV dapat digunakan jika resusitasi cairan yang memadai dan terapi vasopresor tidak mampu mengembalikan stabilitas hemodinamik (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). Endocrine dan Metabolik 46) Kami merekomendasikan agak tidak menggunakan terapi insulin untuk mempertahankan target glukosa pada atau di bawah 140 mg/dL (7,8 mmol/L) (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang). 47) Kami tidak dapat mengeluarkan rekomendasi mengenai kisaran glukosa darah yang ditargetkan untuk anak-anak dengan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis lainnya. 48) Kami tidak dapat mengeluarkan rekomendasi mengenai menargetkan kadar kalsium darah normal pada anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis. 49) Kami tidak menyarankan terhadap penggunaan rutin Levotiroksin pada anak-anak dengan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis lainnya dalam keadaan sakit dan eutiroid (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang rendah). 50) Kami menyarankan terapi antipiretik atau pendekatan permisif terhadap demam pada anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti sedang). Nutrisi 51) Kami tidak dapat mengeluarkan rekomendasi mengenai pemberian makan enteral hipokalorik/trofik awal diikuti dengan peningkatan secara lambat untuk pemberian makanan enteral penuh vs pemberian makanan enteral penuh lebih awal pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis tanpa kontraindikasi pemberian makan enteral. 52) Kami menyarankan tidak menahan pemberian makanan enteral semata-mata atas dasar pemberian obat-obatan vasoaktif-inotropik (rekomendasi yang lemah, kualitas bukti yang rendah). Keterangan: Pemberian makanan enteral tidak dikontraindikasikan pada anak-anak dengan syok septik setelah resusitasi hemodinamik yang memadai yang tidak lagi memerlukan peningkatan dosis agen vasoaktif atau dimana penghentian agen vasoaktif telah dimulai. 53) Kami menyarankan nutrisi enteral sebagai metode pemberian makan yang lebih disukai dan nutrisi parenteral dapat dilakukan dalam 7 hari pertama rawatan di PICU pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti moderat). 54) Kami tidak menyarankan terhadap suplementasi dengan emulsi lipid khusus pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). 55) Kami tidak menyarankan terhadap pengukuran rutin volume residu lambung pada anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). 56) Kami menyarankan pemberian makanan enteral melalui saluran lambung, daripada selang makanan paska pilorus, untuk anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya yang tidak memiliki kontraindikasi untuk pemberian makanan enteral (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). 57) Kami tidak menyarankan terhadap penggunaan rutin agen prokinetik untuk pengobatan intoleransi makan pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang rendah). 58) Kami tidak menyarankan untuk menggunakan selenium pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi yang lemah, kualitas bukti yang rendah). 59) Kami menyarankan agar tidak menggunakan suplementasi glutamin pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). 60) Kami menyarankan untuk tidak menggunakan arginin dalam pengobatan anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). 61) Kami menyarankan agar tidak menggunakan suplementasi Zinc pada anak-anak dengan syok septik dan disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). 62) Kami menyarankan untuk tidak menggunakan asam askorbat (vitamin C) dalam pengobatan anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). 63) Kami menyarankan untuk tidak menggunakan tiamin untuk mengobati anak-anak dengan disfungsi organ terkait sepsis (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang rendah). 64) Kami menyarankan untuk tidak melakukan pemenuhan secara cepat/akut terhadap kekurangan vitamin D untuk pengobatan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). Produk Darah 65) Kami tidak menyarankan terhadap transfusi sel darah merah jika konsentrasi hemoglobin darah ≥ 7 g/dL pada anak-anak dengan hemodinamik stabil dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). Keterangan: Menurut Pedoman Inisiatif Keahlian Transfusi dan Anemia 2018(2018 Transfusion and Anemia Expertise Initiative guidelines), untuk keperluan transfusi sel darah merah, "stabil secara hemodinamik" didefinisikan sebagai MAP yang lebih tinggi dari 2 sds di bawah normal untuk usia dan tidak ada peningkatan obat vasoaktif untuk setidaknya 2 jam. 66) Kami tidak dapat membuat rekomendasi mengenai ambang batas transfusi hemoglobin untuk anak-anak yang sakit kritis dengan syok septik yang tidak stabil. 67) Kami menyarankan agar tidak dilakukan transfusi trombosit profilaksis yang hanya didasarkan pada kadar trombosit pada anak-anak yang tidak mengalami perdarahan dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya dan trombositopenia (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). 68) Kami tidak menyarankan terhadap transfusi plasma profilaksis pada anak-anak yang tidak mengalami perdarahandengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya dan kelainan koagulasi (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). Keterangan: Transfusi plasma profilaksis mengacu pada situasi dimana ada kelainan dalam pengujian koagulasi laboratorium tetapi tidak ada perdarahan aktif. Pertukaran Plasma, Pencangkokan Ginjal, Dan Dukungan Ekstrakorporeal 69) Kami menyarankan agar tidak melakukan pertukaran plasma pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya tanpa TAMOF (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). 70) Kami tidak dapat menyarankan untuk tidak melakukan pertukaran plasma pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait-sepsis lainnya dengan TAMOF. 71) Kami menyarankan penggunaan terapi pencangkokan ginjal untuk mencegah atau mengobati kelebihan cairan pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya yang tidak responsif terhadap pembatasan cairan dan terapi diuretik (rekomendasi lemah, kualitas bukti sangat rendah). 72) Kami tidak menyarankan terhadap hemofiltrasi volume tinggi di atas hemofiltrasi standar pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya yang diobati dengan terapi pencangkokan ginjal (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). 73) Kami menyarankan penggunaan ECMO venovenous pada anak-anak dengan PARDS yang diinduksi sepsis dan refrakter hipoksia (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). 74) Kami menyarankan penggunaan ECMO venoarterial sebagai terapi penyelamatan pada anakanak dengan syok septik hanya jika refrakter terhadap semua perawatan/pengobatan lain (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). Immunoglobulin 75) Kami menyarankan untuk tidak menggunakan IVIG secara rutin pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang rendah). Keterangan: Meskipun penggunaan rutin IVIG tidak dianjurkan, pasien tertentu mungkin mendapat manfaat dari perawatan tersebut. Profilaksis 76) Kami tidak menyarankan terhadap penggunaan rutin profilaksis terhadap stress ulkus pada anak-anak yang sakit kritis dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya, kecuali untuk pasien berisiko tinggi (rekomendasi lemah, kualitas bukti yang sangat rendah). Keterangan: Walaupun profilaksis stress ulkus “rutin” tidak dianjurkan, beberapa pasien berisiko tinggi dapat memperoleh manfaat dari profilaksis stress ulkus. Studi telah mendukung manfaat profilaksis stress ulkus ketika tingkat awal perdarahan yang penting secara klinis adalah sekitar 13%. 77) Kami tidak menyarankan terhadap profilaksis trombosis vena dalam rutin (mekanik atau farmakologis) pada anak-anak yang sakit kritis dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya, tetapi potensi manfaat mungkin lebih besar daripada risiko dan biaya dalam populasi tertentu (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah) Note : ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome, BPS = Best Practice Statement, ECMO = Extracorporeal Membrane Oxygenation, iNO = Inhaled Nitric Oxide, IVIG = IV Immune Globulin, MAP = Mean Arterial Blood Pressure, PARDS = Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome, PEEP = Positive End-Expiratory Pressure, RCT = Randomized Controlled Trial, TAMOF = Thrombocytopenia-Associated Multiple Organ Failure.
