ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA NY.A DENGAN G2 P0 A1 Hamil 32 minggu Nama:Meryana kumala dewi NIM :18200100067 PROGAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU 2020 FORMAT WOC A. Pengertian Antenatal Care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim(Manuaba, 2010). B. Anatomi Fisiologi 1) Perubahan Fisiologis Ibu Hamil a. Uterus Uterus bertambah besar semula 30 gram menjadi 1000 gram, pembesaran ini dikarenakan hipertropi oleh otot-otot rahim. b. Vagina Elastisitas vagina bertambah Getah dalam vagina biasannya bertambah, reaksi asam PH :3,5-6 Pembuluh darah dinding vagina bertambah, hingga waran selaput lendirnya berwarna kebirubiruan (Tanda chadwick). c. Ovarium (Indung Telur) Ovulasi terhenti, masih terdapt corpus luteum graviditatis sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesteron. d. Kulit Terdapat hiperpigmentasi antara lain pada areola normal, papila normal, dan linea alba. e. Dinding perut Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan perobekan selaput elestis di bawah kulit sehingga timbul strie gravidarum. d. Payudara Biasanya membesar dalam kehamilan, disebabkan hipertropi dari alveoli puting susu biasanya membesar dan berwarna lebih tua. Areola mammae melebar dan lebih tua warnannya. f. Sistem Respirasi Wanita hamil tekadang mengeluh sering sesak nafas, yang sering ditemukan pada kehamilan 3 minggu ke atas. Hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan kearah diafragma akibat pembesaran rahim, kapasitas paru meningkat sedikit selama kehamilan sehingga ibu akan bernafas lebih dalam. Sekitar 20-25%. g. Sistem urinaria Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yangmembesar, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan pemberian ASI. 2) Perubahan Psikologis Ibu Hamil a. Trimester Pertama Segera setelah terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron dalam tubuh maka akan segera muncul berbagai ketidaknyamanan secara fisiologis pada ibu misalnya mual muntah , keletihan dan pembesaran pada payudara. Hal ini akan memicu perubahan psikologi seperti berikut ini. a) Ibu akan membenci kehamilannya, merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan dan kesedihan b) Mencari tahu secara aktif apakah memang benar – benar hamil dengan memperhatikan perubahan pada tubuhnya dan seringkali memberitahukan orang lain apa yang dirahasiakannya c) Hasrat melakukan seks berbeda – beda pada setiap wanita. Ada yang meningkat libidonya, tetapi ada juga yang mengalami penurunan. Pada wanita yang mengalami penurunan libido, akan menciptakan suatu kebutuhan untuk berkomunikasi secara terbuka dan jujur dengan suami. d) Bagi calon suami sebagai calon ayah akan timbul kebanggan, tetapi bercampur dengan keprihatinan akan kesiapan untuk mencari nafkah bagi keluarga. b. Trimester Kedua Trimester kedua biasanya ibu merasa sehat dan sdah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi, serta rasa tidak nyaman akibat kehamilan sudah mulai berkurang. Perut ibu pun belum terlalu besar sehingga belum terlalu dirasakan ibu sebagai beban. Ibu sudah menerima kehamilannya dan dapat mulai menggunakan energi dan pikirannya secara lebih kontruktif. Pada trimester ini pula ibu dapat merasakan gerakan janinnya dan ibu mulai meraskaan kehadiran bayinya sebagai seseorang diluar dirinya dan dirinya sendiri. Banyak ibu yang merasa terlepas dari kecemasan dan rasa tidak nyaman seperti yang dirasakannya pada trimester pertama dan merasakan meningkatnya libido. c. Trimester ketiga Trimester ketiga biasanya disebut dengan periode menunggu dan waspada sebab pada saat itu ibu tidak sabar menunggu kehadiran bayinya. Gerakan bayi dan membesarnya perut merupakan dua hal yang mengingatkan ibu akan lahir sewaktu – waktu. Ini menyebabkan ibu meningkatkan kewaspadaannya akan timbulnya tanda dan gejala terjadinya persalinan pada ibu. Seringkali ibu merasa khawatir atau takut kalu – kalau bayi yang akan dilahirkannya tidak normal. Kebanyakan ibu juga akan bersikap melindungi bayinya dan akan menghindari orang atau benda apa saja yang dianggap membahayakan bayinya. Seorang ibu mungkin mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. Trimester juga saat persiapan aktif untuk kelahiran bayinya dan menjadi orang tua.keluarga mulai menduga – duga apakah bayi mereka laki – laki atau perempuan dan akan mirip siapa. Bahkan sudah mulai memilih nama unutk bayi mereka(Marjati dkk, 2010) C. Etiologi Frekuensi Kunjungan Antenatal Care Kunjungan ibu hamil adalah kontak antara ibu hamil dan petugas kesehatan yang memberi pelayanan antenatal untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan. Istilah kunjungan tidak mengandung arti bahwa selalu ibu hamil yang datang ke fasilitas pelayanan tetapi dapat juga sebaliknya yaitu ibu hamil yang dikunjungi petugas kesehatan dirumahnya. Selama kehamilan keadaan ibu dan janin harus selalu dipantau jika terjadi penyimpangan dari keadaan normal dapat dideteksi secara dini dan diberikan penanganan yang tepat. Oleh karena itu ibu hamil diharuskan memeriksakan diri secara berkala selama kehamilannya. Menurut Manuaba (2000 : 129), berdasarkan standar pemeriksaan kehamilan dilakukan berulang dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid. b. Satu kali dalam sebulan sampai umur kehamilan 7 bulan. c. Dua kali sebulan sampai umur kehamilan 8 bulan. d. Setiap minggu sejak umur kehamilan 8 bulan sampai dengan bersalin. Dalam pelaksanaan ANC terdapat kesepakatan adanya standar minimal yaitu dengan pemeriksaan ANC 4 kali selama kehamilan dengan distribusi sebagai berikut : a. Minimal satu kali pada trimester I b. Minimal satu kali pada trimester II c. Minimal dua kali pada trimester III (Dep Kes RI, 2005 : 24) Menurut Jumiarni (2004 : 34), frekuensi ANC diharapkan paling kurang 8 kali (7 – 9 kali) sehingga pengawasan ibu dan janin dapat dilaksanakan dengan optimal. Pemeriksaan kehamilan tersebut dilaksanakan dengan jadwal dan kegiatan sebagai berikut : a. Kunjungan 1 (0-12 minggu) kunjungan II 12-24 minggu Pada kunjungan ini dilakukan: Anamnesis lengkap, termasuk mengenai riwayat obstertric dan ginekologi. Pemeriksaan fisik ; Tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh, bunyi jantung, bunyi pernafasan, reflek patella, edema dan lain-lain. Pemeriksaan obstetric : Usia kehamilan, tinggi fundus uteri, DJJ (kehamilan lebih dari 12 minggu), pengukuran panggul luar. Pemeriksaan laboratorium : urine lengkap, darah (Haemoglobin, leukosit, Diff, Golongan darah, Rhesus, sitologi, dan gula darah). Penilaian status gizi, dilihat dari keseimbangan antara berat badan (BB) dan tinggi badan (TB). Penilaian resiko kehamilan. KIE pada ibu hamil tentang keberhasilan diri dan gizi ibu hamil. Pemberian imunisasi TT 1. b. Kunjungan III, 28 – 32 Minggu Pemeriksaan terutama untuk menilai resiko kehamilan, laju pertumbuhan janin, kelainan atau cacat bawaan. Kegiatan yang dilakukan adalah : Anemnese meliputi keluhan dan perkembangan yang dirasakan oleh ibu. Pemeriksaan fisik dan obstetric (pengukuran panggul luar tak perlu dilakukan lagi). Pemerksaan dengan USG. Biometri janin (besar dan usia kehamilan), aktifitas janin, kelainan, cairan ketuban dan letak plasenta, serta keadaan plasenta. Penilaian resiko kehamilan. KIE tentang perawatan payudara. Pemberian imunisasi TT 2 dan vitamin bila perlu. c. Kunjungan IV kehamilan 34 minggu. Pemeriksaan terutama untuk menilai resiko kehamilan dan pemeriksaan laboratorium ulang. Kegiatannya adalah Anamnese keluhan dan gerakan janin. Pengamatan gerak janin Pemeriksaan fisik dan obstetrik (pemeriksaa panggl dalam bagi kehamilan pertama) Penilaian resiko kehamilan. Pemeriksaan laboratorium ulang : Hb, Ht, dan gula darah. Nasehat senam hamil, perawatan payudara dan gizi. d. Kunjungan V (36 minggu), Kunjungan VI (38 minggu), Kunjungan VII (40 minggu) (2 minggu 1 kali) Pemeriksaan terutama untuk menilai resiko kehamilan, aktifitas janin dan pertumbuhan janin secara klinis. Kegiatan yang dilakukan adalah : Anamnese meliputi keluhan, gerakan janin dan keluhan. Pemeriksaan laboratorium ulang (Hb dan gula darah). Pemeriksaan fisik dan obstetrik. Penilaian resiko kehamilan. USG ulang pada kunjungan 4. KIE tentang senam hamil, perawatan payudaran, dan persiapan persalinan. Pengawasan penyakit yang menyertai kehamilan dan komplikasi trimester III. Penyuluhan diet 4 sehat 5 sempurna. e. Kunjungan VIII 41 minggu, kunjungan IX 42 minggu (1 minggu sekali) Pemeriksaan terutama ditujukan kepada penilaian, kesejahteraan janin dan fungsi plasenta serta persiapan persalinan. Kegiatan yang dilakukan adalah : Anamnese meliputi keluhan dan lain-lain. Pengamatan gerak janin. Pemeriksaan fisik dan obstetric. Pemeriksaan USG yaitu pemeriksaan yang memantau keadaan jantung janin sehubungan dengan timbulnya kontraksi. Memberi nasehat tentang tanda-tanda persalinan, persiapan persalinan dan rencana untuk melahirkan. Sesuai standar kunjungan ibu hamil diatas maka semakin tua umur kehamilan harus semakin sering memeriksakan kehamilannya, resiko kehamilan semakin tinggi, semakin tinggi pula kebutuhan untuk memeriksakan kehamilannya. D. Manifestasi klinik. 1)Tanda presumtif kehamilan a. Amenore (terlambat datang bulan) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya pembentukan folikel de Graff dan ovulasi di ovarium. Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi selama kehamilan, dan perlu diketahui hari pertama haid terrakhir untuk menentukan tuanya kehamilan dan tafsiran persalinan. b. Mual muntah Umumnya tejadi pada kehamilan muda dan sering terjadi pada pagi hari. Progesteron dan estrogen mempengaruhi pengeluaran asam lambung yang berlebihan sehingga menimbulkan mual muntah. c. Ngidam Menginginkan makanan/minuman tertentu, sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan tetapi menghilang seiring tuanya kehamilan. d. Sinkope atau pingsan Terjadi sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf dan menimbulkan sinkope/pingsan dan akan menghilang setelah umur kehamilan lebih dari 16 minggu. e. Payudara tegang Pengaruh estrogen, progesteron, dan somatomamotropin menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara menyebabkan rasa sakit terutama pada kehamilan pertama. f. Anoreksia nervousa Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia (tidak nafsu makan), tapi setelah itu nafsu makan muncul lagi. g. Sering kencing Hal ini sering terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang karena uterus yang membesar keluar rongga panggul. h. Konstipasi/obstipasi Hal ini terjadi karena tonus otot menurun disebabkan oleh pengaruh hormone estrogen. i. Epulis Hipertrofi gusi disebut epulis dapat terjadi pada kehamilan. j. Pigmentasi Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas Pipi : - Cloasma gravidarum Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi yang berlebihan pada kulit. Perut : - Striae livide Striae albican Linea alba makin menghitam Payyudara : - hipepigmentasi areola mamae k. Varises atau penampakan pembuluh vena Karena pengaruh estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena. Terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh darah itu terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki dan betis erta payudara. 2) Tanda Kemungkinan (Probability Sign) a. Pembesaran Perut Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan. b. Tanda Hegar Tanda Hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uterus. c. Tanda Goodel Pelunakan serviks d. Tanda Chadwiks Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks. e. Tanda Piskacek Pembesaran uterusyang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang lebih dulu. f. Kontraksi Braxton Hicks Peregangan sel – sel otot uterus, akibat meningkatnya actomycin didalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadis, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan 8 minggu. g. Teraba Ballotement Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. h. Pemeriksaan tes biolgis kehamilan (planotest) positif Pemeriksaan ini adaah untuk mendeteksi adanya hCG yang diproduksi oleh sinsitotrofoblas sel selama kehamilan. Hormon ini disekresi diperedaran darah ibu (pada plasma darah), dan diekskresi pada urine ibu. 3) Tanda Pasti (Positive Sign) a. Gerakan janin dalam rahim Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh pemeriksa. Gerakan ini baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu. b. Denyut jantung janin Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiograf ( misalnya doppler) c. Bagian bagian janin Bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester akhir) d. Kerangka janin Kerangka janin dapat dilihat dengan foto rontgen maupun USG(Marjati dkk, 2010). E. Pathways F. Pemeriksaan Penunjang Leopold I: Untuk menemukan presentasi dengan cara mengidentifikasi bagian tubuh fetus apa yang berada di fundus dan daerah pelvik. Caranya: Menghadap ke kepala pasien, gunakan jari-jari kedua tangan mempalpasi fundus uteri. Jika kepala yang berada di fundus maka akan terassa keras, bulat dan melenting. Jika bokong teraba di fundus, maka akan terasa lembut, tidak bulat dan gerakan kurang. Leopold II Untuk menemukan posisi janin (punggung janin). Caranya: Menghadap pada kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi abdomen. Letakkan tangan pada satu sisi dan tangan lain mempalpasi sisi yang berbeda untuk menemukan bagian punggung janin. Jika punggung akan teraba cembung dan resisten. Leopold III: Untuk mengidentifikasi bagian apa dari janin yang dekat dengan daerah pelvik. Caranya: Letakkan 3 jari pertama tangan yang dominan pada sisi abdomen di atas simpisis pubis dan minta pasien menarik napas panjang dan menghembuskannya. Pada saat mengeluarkan napas, gerakkan tangan turun perlahan dan menekan sekitar daerah tersebut. Jika kepala akan teraba keras, bulat, dan bergerak jika disentuh. Jika bokong akan teraba lembut dan tidak beraturan. Leopold IV Untuk mengidentifikasi bagian yang menonjol dari bagian terendah janin masuk ke pintu atas panggul. Caranya: Menghadap ke kaki pasien dengan lembut gerakan tangan turun ke sisi abdomen mendekati pelvis sampai salah satu tangan merasakan bagian tulang yang timbul. Ada 3 keadaan yaitu: Konvergen yaitu jika bagian yang masuk baru sebagian kecil, sejajar yaitu jika bagian yang masuk baru setengah, divergen yaitu jika hampir sebagian besar dari tubuh janin masuk ke dalam rongga panggul. G.Penatalaksanaan Pelayanan Ante Natal Care (ANC) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu selama kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan Ante Natal Care (ANC), selengkapnya mencakup banyak hal yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik baik umum dan kebidanan, pemeriksaan laboratorium atas indikasi serta intervensi dasar dan khusus sesuai dengan resiko yang ada. Namun dalam penerapan operasionalnya dikenal standar minimal ”7T” untuk pelayanan Ante Natal Care (ANC) yang terdiri atas: 1)(Timbang) berat badan Ukuran berat badan dalam kg tanpa sepatu dan memakai pakaian yang seringan-ringannya. Berat badan kurang dari 45 kg pada trimester III dinyatakan ibu kurus kemungkinan melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah. 2)Ukur (tekanan) darah Untuk mengetahui setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali tanda-tanda serta gejala preeklamsia lainnya, serta mengambil tindakan yang tepat dan merujuknya. 3)Ukur (tinggi) fundus uteri Pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan; serta bila umur kehamilan bertambah, memeriksa posisi, bagian terendah janin dan masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul, untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu. 4)Pemberian imunisasai (Tetanus Toksoid) TT lengkap. 5)Untuk mencegah tetanus neonatorum. Tabel 1 Jadwal Pemberian Imunisasi TT Antigen TT 1 Interval (selang Lama waktu minial) Perlindungan Pada - kujungan antenatal pertama % - TT 2 4 minggu setelah TT 3 tahun 80 5 tahun 95 1 TT 3 1-6 bulan setelah TT 2 TT 4 1 tahun setelah TT 3 10 tahun 95 TT 5 1 tahun setelah TT 4 25 99 tahun/seumur Keterangan : apabila dalam waktu tiga (3) tahun WUS tersebut melahirkan maka bayi yang dilahirkan akan terlindungi dari tetanus neonatorum Pemberian (tablet besi) minimnal 90 tablet selama kehamilan 6) (Tes) terhadap penyakit menular seksual Melakukan pemantauan terhadap adanya PMS agar perkembangan janin berlangsung normal. 7) (Temu) wicara dalam rangka pensiapan rujukan. Memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami serta keluarganya tentang tanda-tanda resiko kehamilan. (Depkes RI, 2001:23) G. Focus pengkajian keperawatan 1. Pengakjian a. Anamnesa identitas istri dan suami b. Anamnesa umum : keluhan kehamilan (mual,muntah, sakit kepala, nyeri ulu hati), nafsu makan, tidur, miksi, defekasi, perkawinan c. Tentang kehamilan, persalinan, keguguran dan kehamilan ektopik atau kehamilan mola sebelumnya Pemeriksaan Fisik Diagnostik a. Keadaan umum Dengan inspeksi, dapat diperoleh gambaran mengenai keadaan panggul. Adanya kesempitan atau kelainan panggul, dapat diduga bila terlihat jalannya ibu tidak normal, misalnya pincang, ibu sangat pendek, adanya kelainan panggul (kifosis, skoliosis), kelainan belah ketupat dari michealis (tidak simetris). b. Tinggi badan Tinggi badan kurang dari rata-rata merupakan faktor risiko untuk ibu hamil atau ibu bersalin. Jika tinggi badan kurang dari 145 cm dimungkinkan sang ibu memiliki panggul sempit. c. Berat badan Pertambahan berat badan selama kehamilan rata-rata 0,3-0,5 kg/minggu. Bila dikaitkan dengan usia kehamilan, kenaikan berat badan selama hamil muda 5 kg, selanjutnya tiap trimester (II dan III) masing-masing bertambah 5 kg. Pada akhir kehamilan, pertambahan berat badan total adalah 9-12 kg. Bila terdapat BB yang berlebihan, perlu dipikirkan adanya risiko bengkak, kehamilan kembar, hidroamnion, dan anak besar. d. Lingkar lengan atas (LILA) LILA kurang dari 23,5 cm merupakan indikator kuat untuk status gizi yang kurang/buruk. Ibu beresiko untuk melahirkan anak dengan BBLR. e. Tanda-tanda vital Tekanan darah TD yang tinggi (lebih dari 140/90 mmHg) merupakan resiko dalam kehamilan. Penanganan yang kurang tepat, TD sistolik 30 mmHg atau lebih, dan/atau diastolik 15 mmHg atau lebih dapat berlanjut menjadi preeklamsi dan eklamsi. Denyut nadi Jumlah denyut nadi normal adalah sekitar 80 kali/menit. Suhu Suhu tubuh ibu hamil lebih dari 37,5oC dikatakan demam, hal ini kemungkinan ada infeksi dalam kehamilan. Pernapasan Frekuensi napas normal orang dewasa adalah 16-20 kali/menit. Bila ibu mengalami peningkatan frekuensi napas, ibu akan mudah lelah atau kemungkinan dicurigai mempunyai penyakit jantung. f. Kepala dan Leher Memeriksa apakah terdapat edema pada wajah Memeriksa apakah kelopak mata bagian bawah tampak pucat, berwarna kuning/jaundice pada sclera Memeriksa apakah rahang pucat dan periksa juga keadaan gigi Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran pembuluh limfe dan pembesaran vena jugularis g. Payudara Amati bentuk, ukuran dan kesimetrisannya; payudara normal melingkar, agak simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang, dan besar Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam Adanya kolostrum atau cairan lain, misalnya ulkus Retraksi akibat adanya lesi Masa atau pembesaran pembuluh limfe h. Abdomen Memeriksa apakah ada bekas luka operasi Mengukur tinggi fundus uteri menggunakan tangan bila usia kehamilan > 12 minggu, atau pita ukuran bila usia kehamilan > 22 minggu Melakukan palpasi untuk mengetahui letak presentasi, posisi, dan penurunan kepala janin kalau lebih dari 36 minggu Pemeriksaan Leopold : Leopold I : Pemeriksaan menghadap kemuka ibu hamil Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus Konsistensi uterus Leopold II : Menentukan batas samping rahim kanan-kiri Menentukan letak punggung janin Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin Leopold III : Menentukan bagian terbawah janin Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk/ masih goyang Leopold IV : Pemeriksa menghadap kea rah kaki ibu hamil Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk PAP i. Tangan dan kaki Memeriksa apakah tangan dan kaki edema atau pucat pada kuku jari Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hipo atau hiper j. Pemeriksaan panggul 1) Panggul : genital luar Memeriksa labia mayora dan minora, klitoris, lubang uretra, introitus vagina untuk melihat adanya tukak atau luka, varises, cairan yang ada (warna, konsistensi, jumlah, bau) Melakukan palpasi pada kelenjar bartolini untuk mengetahui adanya pembengkakan masa atau cairan kista 2) Panggul : menggunakan speculum Memeriksa serviks untuk melihat adanya cairan/darah, luka/lesi, apakah serviks sudah membuka atau belum Memeriksa dinding vagina untuk melihat adanya cairan/darah dan luka 3) Panggul : pemeriksaan bimanual Mencari letak serviks dan merasakan untuk mengetahui pembukaan (dilatasi) dan rasa nyeri karena gerakan (nyeri tekan atau nyeri goyang) Menggunakan dua tangan, satu tangan di atas abdomen, dua jari di dalam vagina untuk palpasi uterus. Ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, rasa nyeri, serta adanya masa. 4) Auskultasi untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) : a. Dari Janin : Djj pada bulan ke 4-5 Bising tali pusat Gerakan dan tendangan janin b. Dari ibu : Bising rahim Bising aorta Peristaltik usus 5) Pemeriksaan Dalam a. Vaginal Toucher (VT) b. Rectal Toucher (RT) Dapat dinilai : Pembukaan serviks : berapa cm/ jari Bagian anak paling bawah : kepala, bokong serta posisinya 2. Turunnya bagian terbawah menurut bidang Hodge Diagnosa Keperawatan 1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan akibat mual dan muntah. 2) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan akibat vomitus 3) Ansietas berhubungan dengan konsep diri sekunder akibat kehamilan. 4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, dispnea sekunder akibat penekanan pembesaran uterus pada diafragama dan peningkatan volume darah 5) Risiko terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan membrane mukosa oral berhubungan dengan gusi hiperemik sekunder akibat kadar estrogen dan progesterone 6) Resiko perubahan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi kejaringanjaringan sekunder akibat dehidrasi 1) Fokus Intervensi Keperawatan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan akibat mual dan muntah. Kriteria hasil : Meningkatkan masukan oral Menjelaskan factor-faktor penyebab bila diketahui Intervensi : Tentukan kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat Timbang BB setiap hari Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat Beri dorongan individu makan makanan yang kering 2) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan akibat vomitus dan asupan cairan yang tidak adequat Tujuan : kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria hasil : Keseimbangan cairan dan elektrolit akan kembali ke kondisi normal, yang terbukti dengan turgor kulit normal, membran mukosa lembab, berat badan stabil, tanda-tanda vital dalam batas normal; elektrolit, serum, hemoglobin, hematokrit, dan berat jenis urin akan berada dalam batas normal Klien tidak akan muntah lagi Klien akan mengkonsumsi asupan dalam jumlag yang adequat. Intervensi: Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah. Tinjau ulang riwayat kemungkinah masalah medis lain (misalnya\ Ulkus Kaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan berat jenis urine. Timbang BB klien setiap hari. Anjurkan peningkatan asupan minuman berkarbonat, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit. Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum bangun dari tidur. Berikan obat sesuai indikasi misalnya vitamin dan suplemen mineral misalnya siano kobalamin (vit.B12), asam folat (flovite), asam askorbat (vitamin C). 3) Ansietas berhubungan dengan konsep diri sekunder akibat kehamilan. Kriteria hasil : Menggambarkan ansietas dan pola kopingnya Menghubungkan peningkatan kenyamanan psikologis Menggambarkan mekanisme kopinh yang efektif Intervensi : Gali ketakutan dan kekhawatiran selama hamil Bantu pasangannya mengenali harapan yang tidak realistis Terima ansietasnya dan kenormalan dari proses tersebut 4) Diskusikan kekhawatiran inin dengan klien dan pasangannya Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, dispnea sekunder akibat penekanan pembesaran uterus pada diafragama dan peningkatan volume darah Kriteria hasil : Mengidentifikasi factor-faktor yang menurunkan toleransi aktivitas Menurunkan penurunan gejala-gejala intoleransi aktivitas Intervensi : Jelaskan penyebab keletihan dan dispnea pada pertnegahan kehamilan dan masa akhir kehamilan Perubahan pada pusat gravitasi Peningkatan berat badan Tekanan pembesaran uterus pada diafragma Ajarkan metode penghematan energy 5) Risiko terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan membrane mukosa oral berhubungan dengan gusi hiperemik sekunder akibat kadar estrogen dan progesterone. Kriteria hasil : Memperlihatkan integritas rongga mulut Bebeas dan rasa tidak nyaman saat makan dan minum Intervensi : Diskusikan pentingnya hygiene oral setiap hari dan pemeriksaan gigi secara periodic Ingatkan untuk memberi tahu dokter gigi tentang kehamilan Jelaskan bahwa hipertropi dan nyeri tekan guzi adalah normal pada kehamilan. 6) Resiko perubahan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi kejaringanjaringan sekunder akibat dehidrasi Tujuan : Tidak terjadi ganguan integritas kulit. Kriteria hasil : Mengidentifikasi dan menunjukkan perilaku untuk mempertahankan kulit halus, kenyal, utuh. Intervensi : Observasi kemerahan, pucat, ekskoriasi Dorong mandi tiap 2 hari satu kali, pengganti mandi tiap hari. Gunakan krim kulit dua kali sehari dan setelah mandi. Diskusikan pentingnya perubahan posisi sering, perlu untuk mempertahankan aktivitas. Tekankan pentingnya masukan nutrisi/cairan adequat. 7) Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan informasi Tujuan: klien mengerti tentang perubahan fisiologis dan pskologis yang normal dan tanda-tanda bahaya kehamilan. Kriteria hasil: Klien menjelaskan perubahan fisiologis dan pskologis normal berkaitan dengan kehamilan trimester pertama. Klien menunjukkan perilaku perawatan diri sendiri yang meningkatkan kesehatan. Mengidentifikasi tanda-tanda bahaya kehamilan. Intervensi: Jelaskan tentang Hiperemesis Grvidarum dan kaji pengetahuan pasien. Berikan pendidikan kesehatan tentang hiperemesis gravidarum. A. Buat hubungan perawat-klien yang mendukung dan terus menerus. B. Evaluasi pengetahuan dan keyakinan budaya saat ini berkenaan dengan C. perubahan fisiologis/psikologis yang normal pada kehamilan, serta D. keyakinan tentang aktivitas, perawatan diri dan sebagainya. E. Klarifikasi kesalahpahaman. F. Tentukan derajad motivasi untuk belajar G. Pertahankan sikap terbuka terhadap keyakinan klien/pasangan. H. Jawab pertanyaan tentang perawatan dan pemberian makan bayi I. Identifikasi tanda bahaya kehamilan, seperti perdarahan, kram, nyeri J. abdomen akut, sakit punggung, edema, gangguan penglihatan, sakit K. kepala dan tekanan pelvis. H. I. Daftar Pustaka 2. Manuaba. (2011). Kapita selekta penatalaksanaan rutin obstetri ginekologi dan kb. Jakarta: EGC 3. Wilkison, judith M.2008. buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan NOC di terjemahkan oleh: widyawati, dkk. Jakarta. EGC RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny. A DENGAN G2 P0 A1 HAMIL KE 2 DI RSAL Dr.Mintohardjo Tanggal masuk Jam Masuk Ruang / kelas No. Kamar Tgl/ Pengkajian Jam : 4 februari 2021 : 15.00 wib : P.Bunyu : 6B : 4 februari 2021 : 15.30 wib A. IDENTITAS KLIEN Nama Pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat/Telp. :Ny.Anita : 30 thn : Jawa : Islam : Akademi : Karyawati : Tanah Abang/081314638322 Nama Suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat/Telp : Tn.M ......................... : .35 thn : Jawa........ :islam .................... Akademi: ............ : Karyawan....................... ;081319202144 ............ Status Perkawinan : Kawin DX Medis : ANC B. PENGKAJIAN 1.Keluhan utama Kedua kaki bengkak G2 P0 A1 2. Riwayat Obstetri Anak ke - Kehamilan Umur Tempat kehamilan Partus 32 minggu - Jenis - :P0A1 Anak hidup:- Persalinan Penolong Penyulit - - Komplikasi nifas - Jenis Kela min - BB - Anak PB - Keadaan Anak sekarang - 3. Riwayat Kehamilan Sekarang Haid Terakhir:lupa G2 P0 .A 1 Hamil: 32 minggu Taksiran Partus: 11 januari 2021 Periksa ANC: BB sekarang :63kg BB sebelum hamil:55kg TB :155cm Riwayat Haid: Teratur/Tidak Teratur Riwayat Imunisasi Siklus Haid : Status Imunisasi :- Usia Pertama Kali: Pemberian Imunisasi : Cara Kontrasepsi: TT1 ( ) TT2 ( ) 4. Riwayat Penyakit No 1. 2. 3. 4. 5. 6. Riwayat Penyakit Kelainan Jantung Kelainan Ginjal Kencing Manis Kelainan Darah TBC Asma Ya Tidak No Riwayat Penyakit 7. Riw.Operasi v Tahun: v 8. Alergi v 9. Kelainan Mata v 10. Hipertensi v 11. Tiroid v 12. Lain-lain.................. Ya Tidak v v v v v 5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental) ( v ) Normal ( ) Tertekan ( ) Depresi ( ) Sulit Tidur ( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................ ( ) Cemas 6. Riwayat Kesehatan Keluarga ( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit Ginjal ( ) Jantung ( ) TBC ( ) Hipertensi ( ) Alergi ( ) Penyakit Hati ( ) Kelainan Bawaan ( ) Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan ........................ ( ) Epilepsi 7. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak,Bila ya :tidak Berapa kali diberikan :............................................................................ Usia kehamilan pemberian imunisasi :................................................................ 8. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum Baik,kesadaran Composmentis,BB/TB 63kg/155cm,nafsu makan baik tidak ada mual muntah dan tidak ada riwayat alergi 2) Tanda-Tanda Vital: TD..110/70mmhg,Nadi 82x/mnt,suhu 36ºC,RR 20x/mnt 3) Head to Toe: a. Kepala b. Muka c. Leher d. Dada : Benjolan(-),ketombe(-),rontok(-) : Bersih tidak ada jerawat : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid ataupun struma,hanya hitam : Regular, Tidak ada suara tambahan tak ada gallop ataupun murmur e. Payudara : Tidak ada kelainan,putting susu menonjol,belum keluar ASI f. Aksila : Tidak tampak kelainan g. Abdomen : . 1) LEOPOLD I : Teraba tidak bulat lembek,tidak melenting(bokong) 2) LEOPOLD II Kiri: teraba datar seperti papan(punggung) Kanan: teraba bagian terkecil janin(ekstremitas) 3) LEOPOLD III Teraba keras,bulat dan melentung(kepala).Penuruna kepala belum 4) LEOPOLD IV Bagian kepala belum masuk PAP,DJJ 156x/m h. Muskuloskeletal Varises : tidak ada Edema : terdapat edema pada ekstremitas bawah(kedua kaki) a. Pretibial b. Ankle c. Punggung kaki Reflek Patella Kanan: ( v ) Ya ( ) Tidak Reflek Patella Kanan: ( v ) Ya ( ) Tidak i. Anogenital: Haemorroid : .Varises :Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya ( v ) Tidak Jika Ya, : Jelaskan: ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Kebiasaan BAK : 8x/hari Kebiasaan BAB : 1x/hari 9. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil Laboratorium Tanggal Pemeriksaan 4-2-2021 Lekosit Hb Ht Erytrosit Trombosit LED Albumin GDS b. Penatalaksanaan Hemobion 1x1 Vit D 5000 1x1 Cal 95 1x1 Oxyvell 1x1 Hasil 5000 9.9 gr/dl 28% 3.7 k/ul 237 k/ul 76 mm/jam 4.1 g/dl 100 mg/dl Nilai Normal Interpretasi C. ANALISA DATA Hari/Tgl/Jam Data Fokus DS : Etiologi Perubahan hormonal Problem Kelebihan cairan Kondisi fisiologis Keletihan klien mengatakan kedua kaki bengkak DO: 1. Klien dengan G2P0A1 hamil 32 minggu 2. kedua kaki tampak edema. 3. Fitting edema ++ 4. BB 63 kg 5. Albumin 4.1 gr/dl DS: Klien mengatakan mudah lelah saat berjalan,suka pusing tiba-tiba. DO: 1. Klien tampak kelelahan setelah berjalan. 2. Ku sakit sedang 3. Konjungtiva anemis 4. Hasil lab tanggal 25 November 2020 HB: 9.9 gr/dl HT: 28% Erytrosit 3.7 k / ul Trombosit: 237 k/ul LED: 76 mm/jam Albumin: 4.1 g/dl GDS: 100 mg/dl Ferritin: 11 mg/dl 5. TTV : TD 110/70 mmHg , Nadi 82x/mnt, Suhu 36 ºC Pernapasan 20x/menit DS: Kekhawatiran menghadapi kegagalan 1. klien mengatakan khawatir dengan kehamilannya. 2. Klien mengatakan kehamilan pertama keguguran 3. Klien mengatakan kehamilan ini menunggu 8 tahun pernikahan. DO: 1. Klien dg G2 P0 A1 2. Klien riwayat abortus kompletus 3. Klien primi tua 4. TTV : TD 110/70 mmHg , Nadi 82x/mnt, Suhu 36 ºC Pernapasan 20 x/menit Ansietas DIAGNOSE KEPERAWATAN 1.Kelebihan cairan berhubungan dengan perubahan hormonal 2.Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis 3.Ansietas berhubungan dengan ancaman kegagalan Nama : ........................................................... Ruang : .......................................................... Umur : ..................................................... Kelas : ..................................................... No. Dokumen RM : Tanggal : INTERVENSI Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perubahan hormonal ditandai dengan 1. terhadap kecemasan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu mengurangi kelebihan cairan dengan kriteria hasil: DS: klien mengatakan kedua kaki bengkak DO: 1. Edema pada kedua tungkai berkurang 2. Tidak ada penambahan BB berlebihan 3. Fitting edema + Intervensi Mery 1. Anjurkan klien untuk memakai alas kaki yang datar dan lebih longgar setidaknya 1 nomor lebih besar dari biasanya 2. Anjurkan klien untuk tidak berjalan atau duduk terlalu lama 3. Anjurkan klien untuk melakukan pijatan kaki 4. Anjurkan klien untuk berbaring di kasur dengan posisi lebih tinggi dibanding badan 5. Anjurkan klien untuk melakukan gerakan kaki memutar 5-6 kali sehari atau berjalan kaki selama 5 – 10 menit untuk mengurangi pembengkakan 6. Untuk klien yang bekerja duduk anjurkan untuk duduk dengan posisi kaki diangkat setinggi mungkin 1. Klien dengan 7. Anjurkan klien untuk mengurangi garam G2P0A1 hamil 32 minggu 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet 9. Kolaborasi medis untuk pemberian obat diurretika jika diperlukan 2. kedua kaki tampak edema. 3. Fitting edema ++ 4. BB 63 kg TTD 1. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan. 2. Bantu klien untuk memilih aktivitas- aktivitas yang akan dilakukan 3. Anjurkan klien melakukan aktifitas fisik Albumin 4.1 gr/d 4. Anjurkan klien tidur siang bila diperlukan 5. Bantu klien untuk membuat periode istirahat 6. Jelaskan kepada klien atau orang terdekat klien mengenai kelelahan ( gejala yang mungkin muncul, dan kekambuhan yang akan mungkin muncul) 7. Monitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang adekuat 8. Konsulkan bagian gizi kalau diperlukan 9. Lanjutkan vitamin yang diberikan dokter sesuai intruksi. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis ditandai oleh : Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda tanda vital keperawatan diharapkan klien mampu mengurangi tingkat kelelahan dengan Klien mengatakan mudah kriteria hasil: DS: lelah saat berjalan,suka pusing tiba-tiba. DO: 1. Klien tampak kelelahan setelah berjalan. 2. Ku sakit sedang 1. Tidak terjadi keletihan 2. Tidak ada kelesuan 2. Berikan informasi serta bimbingan antisipasi tentang yang akan 3. Tidak ada kehilangan selera terjadi di masa yang akan datang makan 3. Tingkatkan koping individu klien 4. Tidak ada sakit kepala 5. Tidak ada nyeri otot 6. Kualitas tidur tidak terganggu 7. Kualitas istirahat tidak terganggu 4. Berikan dukungan emosi selama klien cemas. 5. Anjurkan klien untuk kontrol rutin tiap 2 mimggu, setelah usia kehamilan 36 minggu kontrol tiap 1 minggu 3. Konjungtiva anemis 4. Hasil lab tanggal 25 November 2020 HB: 9.9 gr/dl HT: 28% Erytrosit 3.7 k / ul Trombosit: 237 k/ul LED: 76 mm/jam Albumin: 4.1 g/dl GDS: 100 mg/dl Ferritin: 11 mg/dl 6. Anjurkan klien untuk minum vitamin teratur sesuai intruksi dokter Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan ditandai dengan: DS: 1. klien mengatakan khawatir dengan kehamilannya. 2. Klien mengatakan kehamilan pertama keguguran 3. Klien mengatakan kehamilan ini menunggu 8 tahun pernikahan. DO: 1. 1. klien tampak cemas 2. 2. Klien dg G2 P0 A1 hamil 32 minggu 3. 3. Klien riwayat abortus Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan cemas berkurang dengan kriteria hasil: 2. Klien mampu menggambarkan kecemasan pola kopingnya sendiri 3. Klien menunujukkan kemampuan untuk meyakinkan diri sendiri 4. Klien memiliki postur, ekspresi wajah, gerakan dan aktifitas yang encerminkan penurunan kecemasan Klien menunjukkan pengendalian diri kompletus 4. 4. Klien primi tua Nama : ........................................................... Ruang : .......................................................... Umur : ..................................................... Kelas : ..................................................... No. Dokumen RM : Tanggal : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tgl/Jam Implementasi Diagnosa Keperawatan 2,3 1 1. Mengukur tanda-tanda vital Hasil: sh: 36.5 C, nadi : 80x / mnt, TD: 110/70 mmhg, RR: 20x/mnt 2. Menimbang BB Hasil: 63 kg 3. 3 Melakukan pemeriksaan kehamilan leopold 1 -4 dan dan mendengarkan denyut jantung bayi Hasil : a. b. c. d. e. Leopold 1 : TFU: setengah pusat PX. Bokong Leopold 2 : Punggung kiri Leopold 3 : Bagian terbawah kepala Leopold 4 : Kepala belum masuk PAP DJJ : 146 – 152x / mnt 4. Memberikan edukasi kepada klien cara mengurangi edema Hasil : klien dapat menyebutkan 5 dari 7 cara mengurangi dan mencegah edema. 5. Anjurkan klien melakukan latihan fisik Hasil: klien mengatakan ikut senam hamil online hari rabu Respon TTD 1 6.menganjurkan agar klien kontrol teratur dan minum vitamin hamil dengan teratur Hasil : klien mengatakan 2 minggu lagi akan kontrol 2 3 Nama : ........................................................... Ruang : .......................................................... Umur : ..................................................... Kelas : ..................................................... No. Dokumen RM : Tanggal : LEMBAR EVALUASI Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu pada tujuan) S: klien mengatakan cara mengurangi bengkak pada kaki yaitu: 1. 1. menggunakan sepatu tanpa hak 2. Sepatu ukuran lebih besar 1 nomor dari yang biasa dipakai 3. kaki ditinggikan saat berbaring 4.kaki ditinggikan saat duduk 5. kurangi garam O: klien dapat menyebutkan 5 dari 7 cara mengurangi edema. Edema ++ A: masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi Anjurkan klien melakukan apa yang sudah disampaikan oleh perawat S: klien mengatakan masih lelah saat berjalan jauh dan kepala suka tiba-tiba pusing O: Klien tampak sakit sedang, konjungtiva anemis, TTV sh: 36.5 C, nadi : 80x / mnt, TD: 110/70 mmh RR: 20x/mnt A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi,motivasi klien melakukan aktifitas sesuai kemampuan S: klien mengatakan sudah tidak khawatir dengan kehamilannya dan akan selalu kontrol teratur O: pasien tampak relaks TTV sh: 36.5 C, nadi : 80x / mnt, TD: 110/70 mmhg, RR: 20x/mnt A: Masalah teratasi P: Renpra Stop :
