BAB I LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien No RM : 01-220-XXX Nama : Ny. RM Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 29 Tahun Alamat : Cokrodirjan DN RT 37 RW 13 Tanggal Operasi : 3 Februari 2021 B. Keluhan Utama Benjolan di payudara kanan C. Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Pasien menyadari adanya sebuah benjolan pada payudara kanan sejak tanggal 22 Januari 2021. sepulang kerja. Benjolan terasa kenyal dan nyeri saat di tekan. Pasien kemudian berkonsultasi di (RS M) pada tanggal 24 Januari 2021. Kudian pasien di rujuk ke poli bedah umum RS Bethesda/ Di RS B, pasien kemudian disarankan untuk menjalani operasi agar jaringan/masa di payudara kanan dapat diambil. Karena tanggung jawab pekerjaan yang sulit di tinggalkan, akhirnya pasien baru dapat menjalani operasi pada tanggal 3 Februari 2021. Selama ini beliau hanya minum parasetamol yang di berikan di RS M bila payudaranya terasa sakit. Pada hari pertama nyeri, pasien juga mengalami demam dan pegal-pegal di seluruh tubuh. Riwayat Penyakit Dahulu o DM : (-) o Hipertensi gestasional : (-) o Asma : (-) o Vertigo : (-) o Jantung : (-) o Keluhan serupa : (-) o Alergi : (-) o Veritgo : (-) Riwayat Penyakit Keluarga o Benjolan pada payudara : (-) o Kista uteri : (+) tante dari pihak ibu o Diabetes Melitus : (-) o Hipertensi : (-) o Asma : (-) Gaya Hidup Pasien sudah menikah dan memiliki satu anak (2,5 tahun). Pasien tinggal bersama dengan suami, anak, dan keduaorangtuanya. Pasien mengaku makan berat (dengan nasi) sebanyak dua kali sehari dengan jadwal yang tidak teratur. Pasien suka makan gorengan yang disediakan sebagai snack di kantornya. Biasanya pasien memasak lauk dan sayur sendiri. Pasien sehari-hari bekerja dibagian distribusi sebuah perusahaan swasta. Pasien mengaku tidak merokok, minum minuman beralkohol, maupun mengonsumsi obat-obatan. D. Pemeriksaan Fisik Status Generalis - Keadaan Umum : Sedang - GCS :E4V5M6 - Tensi : 130 / 80 mmHg (bangsal) (OK) - Nadi : 92x/menit - Suhu : 36,4 °C 2 - Nafas : 20x/menit - SpO2 : 99% - BB : 70 Kg - Tinggi Badan : 158 cm - IMT : 28 (Obese tipe 1) - Keluhan nyeri : (+) saat ada penekanan pada masa, skala 3-4 (ringan) Status Lokalis Kepala : Nonormocephali, konjungtiva anemis -/- , s/i -/- , mata cekung -/- Leher : Tidak ada pembesaran KGB Thorax - Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak didapati jejas - Palpasi : nyeri tekan positif (+) pada daera medial mammae dekstra, fremitus normal - Perkusi : sonor - Auskultasi : S1 S2 reguler; Vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing -/- Abdomen - Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perut - Auskultasi : Bising Usus (+) - Perkusi : Timpani - Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) ringan, hepar dan lien tidak teraba besar Ekstremitas : Akral hangat; CRT < 2 detik; Edem -/- E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab 1 Januari 2021 (Lab swasta, Bantul) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Hemoglobin 11,7 g/dL 11.7 – 15.5 Lekosit 8,5 Ribu/mk 4.5 – 11.5 Eosinofil (DIFF) 2 % 2–4 Basofil (DIFF) 0 % 0–1 Limfosit (DIFF) 28 % 18 – 42 Monosit (DIFF) 6 % 2–8 Hematokrit 36,6 % 35.0 – 49.0 3 Eritrosit 4.90 Juta/mmk 4.20 – 5.40 MCV 74,7 (L) fL 80.0 – 94.0 MCH 23,9 (L) Pg 26.0 – 32.0 MCHC 32.0 g/dL 32.0 – 36.0 Trombosit 285 Ribu/mmk IgM Covid-19 Non Reaktif U/mL IgG Covid 19 Non Reaktif U/mL 150 – 450 <10 : Non Reaktif >= 10 : Reaktif <1.0 : Non Reaktif >= 1.0 : Reaktif Foto Polos Thorax Kesan : ◦ ◦ Tidak didapati adanya gambaran abnormal pada lapang jaringa paru dan sistem tulang di regio thorax. Ukuran dan kontur jantung dalam batas normal. Pemeriksaan USG Kesan: - Terdapat gambaran fokal hipoechoic area quadran superomedial mammae dextra DD suatu focal mastitis. BIRADS 3 4 F. Diagnosis Pre-Operasi Tumor soft tissue mammae dextra G. Asesament Pra-anestesi dan Sedasi Tingkat kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 100 / 70 mmHg Nadi : 78x/menit Suhu : 36,7°C Napas : 20 x/menit Skala nyeri : 3 Berat badan : 70 kg Tinggi badan : Riwayat penyakit dahulu : Riwayat alergi : 158 cm Riwayat operasi : Riwayat transfusi darah : Riwayat merokok : Riwayat konsumsi alkohol : Pemakaian protesa gigi : Usus buntu (SMP) dan SC (2,5 tahun lalu) Status psikiatri : (-) Resiko pasien jatuh : Ringan Puasa : 8 jam Hb : 11,7 gr% Hct : 360% Leukosit : 8500 Ureum : 16 Creatinine : 0,62 EKG : Dalam Batas Normal Foto thorax : Dalam Batas Normal Apendisitis, hipertensi gestasional (-) (-) (-) (-) (-) : 5 Mallampati Score Pada pasien tersebut didapati mallampati score = Malampati II Lemon Score KRITERIA KETERANGAN SCORE (-) 0 LOOK • Facial trauma • Large incisors • Beard or moustache • Large tongue EVALUATE THE 3-3-2 RULES • Interincisors gaps (≥ 3 fingers breadths) • Hyomental distance (≥ 3 fingers breadths) • Thyromental distance (≥ 2 fingers breadths) 3 jari 3 jari 2 jari Mallampati classification Obstruction to neck Neck mobility 0 2 0 Obstruksi (-) 0 Leher dapat bergerak bebas 0 Total 0 Diagnosis Bedah : Tumor soft tissue mammae dextra Diagnosis Tindakan : Eksisi tumor mammae dekstra Rencana Anestesi : General Anestesi dengan LMA Diagnosis Anestesi : ASA I 6 H. Tindakan Anestesi Pramedikasi - Cefazolin 2 x 1 gr - Fentanil 100 mg / iv Induksi - Propofol 150 mg iv Maintenance - Oksigen (O2) - N2O - Sevoflurane Obat Anestesi - Tranexamid acid 500mg - Tramadol 100 mg - Ondansentron 4 mg Hemodinamik Durante Anestesi 140 120 100 80 60 40 20 0 12:45 12:55 13:05 13:15 13:25 13:35 Sistole 130 110 112 110 115 117 Diastole 72 60 62 71 70 72 Nadi 82 88 80 73 75 Sistole Diastole Nadi I. Post Operasi - Waktu : 13:40 WIB - Tekanan Darah : 110/70 mmHg - Nadi (x/menit) : 80 x/menit - SpO2 : 100 % 7 PADSS (Recovery Room) Kriteria Hasil Skor Vital Sign Masih dalam 20%-40% per-operative baseline 2 Aktivitas Seperti biasa, tidak pusing 2 Minimal/tanpa obat 2 Nyeri dapat ditahan (0-3) 2 Minimal 2 Mual / muntah Nyeri Perdarahan Total 10 Modified Aldrete Score Kriteria Hasil Dapat mempertahankan SpO2 > 92% dalam udara normal Dapat melakukan nafas dalam dan batuk secara bebas Tekanan darah ±20% dari nilai pre anestesi Skor Kesadaran Tampak masih agak mengantuk 1 Aktivitas (+) pada keempat ekstremitas 2 Oksigenasi Respirasi Sirkulasi Total 2 2 2 9 Instruksi Post Operasi - Infus RL 30 tpm - Inj. Ketorolac 3% 2x1 amp iv - Inj. Cefazolin 2x1 gram iv - Natrium diclovenac tablet 2 x 50 mg - Tidur posisi telentang, kepala dengan bantal, sadar betul, peristaltik (+), tidak muntah, boleh mulai minum. - Bila KU stabil, boleh pulang. 8 BAB II PEMBAHASAN A. General Anesthesia / Anestesi Umum Definisi Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Tindakan ini disebut juga sebagai narkose / bius. Metode pemberian anestesi umum - Parenteral Anestesia umum yang diberikan secara parenteral baik intravena maupun intramuskular biasanya digunakan untuk tindakan yang singkat atau untuk induksi anestesia. - Perektal Metode ini sering digunakan pada anak, terutama untuk induksi anestesia maupun tindakan singkat. - Perinhalasi Yaitu menggunakan gas atau cairan anestetika yang mudah menguap (volatile agent) dan diberikan dengan O2. Konsentrasi zat anestetika tersebut tergantunug dari tekanan parsialnya; zat anestetika disebut kuat apabila dengan tekanan parsial yang rendah sudah mampu memberikan anestesia yang adekuat. Komponen Anestesia Komponen anestesia yang ideal (trias anestesi) terdiri dari : a. Hipnotik, Hipnotik didapat dari sedatif, anestesi inhalasi (halotan, enfluran, isofluran,sevofluran). b. Analgesia, Analgesia didapat dari N2O, analgetika narkotik, NSAID tertentu c. Relaksasi otot, Relaksasi otot diperlukan untuk mengurangi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah tindakan pembedahan. 9 Umumnya, kombinasi anestetik yang digunakan untuk anestesi umum akan menghasilkan gejala klinis sebagai berikut: - Tidak berespon terhadap rangsangan yang menyakitkan - Tidak dapat mengingat apa yang terjadi (amnesia retrogard) - Depresi atau tidak mampu mempertahankan proteksi jalan napas yang memadai hingga ketidakmampuan melakukan ventilasi spontan akibat kelumpuhan otot - Depresi kardiovaskular sehingga cenderung bradikardi dan hipotensi Indikasi Anestesi Umum 1. Infant & anak usia muda 2. Dewasa yang memilih anestesi umum 3. Pembedahannya luas / eskstensif 4. Penderita sakit mental 5. Pembedahan lama 6. Pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak memuaskan 7. Riwayat penderita tksik / alergi obat anestesi local 8. Penderita dengan pengobatan antikoagulantia Persiapan pra anestesi umum Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan baik elektif maupun darurat harus dipersiapkan dengan baik karena keberhasilan anestesi dan pembedahan sangat dipengaruhi oleh persiapan pra anestesi. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat. Pada pemeriksaan ini dilakukan pula anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Secara umum pemeriksaan pra-anestesi meliputi AMPLE yaitu : A : Alergi // M : Medical drug // P : Past Illness // L : Last Meal // E : Exposure Tujuan kunjungan pra anestesi: - Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan lain. - Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai keadaan fisik dan kehendak pasien. Dengan demikian, komplikasi yang mungkin terjadi dapat ditekan seminimal mungkin. 10 - Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik, dalam hal ini dipakai klasifikasi ASA ( American Society of Anesthesiology) sebagai gambaran prognosis pasien secara umum. Kriteria ASA Klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiologist) dibuat pada tahun 1941 dengan tujuan mengevaluasi derajat kesakitan atau status fisik seorang pasien sebelum memilih obat anestesi yang tepat atau sebelum memulai tindak operatif. Klasifikasi ASA dibagi menjadi : ASA 1 pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia ASA 2 pasien dengan penyakit sistemik ringan dan sedang ASA 3 pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas ASA 4 pasien dengan penyakit sistemik berat yang tak dapat melakukan aktivitas rutin dan ASA 5 pasien sekarat yang diperkirakan dangan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam ASA 6 Pasien mati batang otak (hendak menjalani operasi donor organ) Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E. Lemon Score Ada beberapa cara dalam mengidentifikasi sebanyak mungkin resiko akan terjadinya kesulitan intubasi dan laringoskopi yaitu dengan teknik LEMON atau MELON: L (Look externally)Yang dievaluasi adalah dengan melihat seluruh bagian wajah. Apakah ada hal -hal yang dapat menyebabkan kemungkinan sulit ventilasi maupun intubasi seperti trauma pada wajah, lidah yang besar, protrusi gigi, leher pendek, mandibula yang kecil. E (Evaluate 3 –3 -2) Ditemukan oleh Patil pada tahun 1983 yang menemukan jarak thyromental Langkah ini merupakan gabungan dari buka mulut dan ukuran mandibula terhadap posisi laring. Normalnya 65 mm, namun bila kurang dari 60 mm,kemungkinan sulit untuk dilakukan intubasi. Evaluasi buka mulut juga penting. Pasien normal bisa membuka mulutnya dengan jarak 3 jari antara gigi seri. Jarak 11 thyromental direpresentasikan dengan 3 jaripasien antara ujung mentum, tulang hioid dan 2 jari antara tulang hioid dan takik tiroid. Dalam aturan 3-3-2: Angka 3 yang pertama adalah kecukupan akses oral. Angka 3 yang kedua adalah kapasitas ruang mandibula untuk memuat lidah ketika laringoskopi. Kurang atau lebih dari 3 jari dapat dikaitkan dengan peningkatan kesulitan. Angka 2 yang terakhir mengidentifikasi letak laring berkaitan dengan dasar lidah. Bila lebih dari 2 jari maka letak laring lebih jauh dari dasar lidah, sehingga mungkin menyulitkan dalam hal visualisasi glottis M (Mallampaty score). Skor mallampati atau klasifikasi mallampati adalah sistem skor medis yang digunakan dibidang anestesiologi untuk menentukan level kesulitan dan bisa menimbulkan resiko pada intubasi pasien yang sedang menjalani proses pembedahan. Dalam sistem klasifikasi ini, kelas 1 dan 2 umumnya mudah diintubasi sedang 3 dan 4 terkadang sulit. O (Obstruction). Adanya pertanda kesulitan jalan napas harus selalu kita pertimbangkan sebagai akibat adanya obstruksi pada jalan napas. 3 tanda utama adanya obstruksiyaitu muffled voice (hot potato voice), adanya kesulitanmenelan ludah (karena nyeri atau obstruksi) danadanya stridor .N (Neck mobility)Keterbatasan mobilisasi leher harus dipertimbangan sebagai suatu kesulitan dalam intubasi. Mobilisasi leher dapat dinilai dengan Ekstensi sendi atlanto oksipital yaitu posisi leher fleksi dengan menyuruh pasien memfleksikan kepalanya kemudian mengangkat mukanya, hal ini untuk menguji ekstensi daripada sendi atlanto oksipital. Aksis oral, faring dan laring menjadi satu garis lurus dikenal dengan posisi Magill. Nilai normalnya adalah 35 derajat. 12 B. LMA Definisi Laryngeal Mask Airway adalah alat supra glotis airway, didesain untuk memberikan dan menjamin tertutupnya bagian dalam laryng untukventilasi spontan dan memungkinkan ventilasi kendali pada mode level(<15 cm H2O) tekanan positif. Pada awalnya dibuat untukdigunakan dalam kamar operasi sebagai metode ventilasi elektif, haltersebut merupakan alternatif yang baik untukbag-valve-maskventilation, membebaskan tangan pekerja dengan keuntunganberkurangnya distensi gaster. Indikasi penggunaan LMA Indikasi penggunaan LMA secara umum sebagai alat manajemen jalan nafas baik rutin maupun darurat, selama tindakan resusitasi, dan sebagai saluran untuk intubasi dengan bimbingan fiberoptik. Indikasi pemakaian LMA saat tindakan operasi yaitu: - Pasien dengan elektif (puasa cukup) - Lama operasi < 2 jam - Operasi tidak di jalan nafas Kontraindikasi penggunaan LMA: 1. Resiko meningkatnya regurgitasi isi lambung contohnya puasa pasien tidak cukup. 2. Terbatasnya kemampuan membuka mulut atau ekstensi leher ( contohnya arteritis rematoid yang berat atauankilosing spondilitis). 3. Compliance paru yang rendah atau tahanan jalan nafas yang rendah 4. Obstruksi jalan nafas setinggi level laring. 5. Kelainan pada oropharinyx (contohabses,hematoma dan kerusakan jaringan) 6. Ventilasi satu paru C. Obat-obatan dalam Anestesi Premedikasi o Fentanil (opioid) - Fentanil adalah analgesik narkotik yang poten, bisa digunakan sebagai tambahanuntuk general anastesi maupun sebagai awalan anastetik. - Fentanil memiliki kerja cepat dan efek durasi kerja kurang lebih 30 menit setelah dosis tunggal IV 100mg. 13 - Dosis premedikasi yaitu 1-2 mcg/kgBB dengan sediaan 100 mcg/2ml - Memiliki Kontraindikasi berupa Asma serangan akut dan pada pasien dengan alkoholisme akut. - Memiliki efek samping berupa kekakuan otot, mual, muntah, menggigil, pasca bedah - Opioid bekerja pada reseptor opioid µ,к,δ, yang kemudian menghambat gerbang Ca2+ preinaps yang pelepasan neurotransmiter terhambat, dan hiperpolarisasi sel post sinaps dengan cara meningkatkan aliran K+ keluar post sinaps. Hal ini menyebabkan terjadinya hiperpolarisasi, sehingga terdapat kesulitan untuk neuron post sinaps mencapai potensial aksi, yang berarti terhambatnya inhibisi informasi nyeri. o Cefazolin (antibiotik) - Berperan sebagai antibiotik profilaksis bedah, dimana antibiotik profilaksis bedah merupakan penggunaan antibiotik sebelum, selama, dan paling lama 24 jam pascaoperasi pada kasus yang secara klinis tidak memperlihatkan tanda infeksi dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi luka daerah operasi. - Dosis cefazolin Cefazolin 2 g. Dosis 3 g digunakan untuk pasien dengan BB ≥120 kg Induksi o Propofol - Propofol merupakan obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. 14 - Propofol merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam lemak. - Propofol merupakan obat sedative-hipnotik yang digunakan dalam induksi dan pemeliharaan anestesi maupun sedasi. Injeksi secara intravena pada dosis terapetik memberikan efek hipnotik dengan cepat, biasanya dalam waktu 40 detik dari awal pemberian injeksi. Serupa dengan obat anestesi dengan aksi cepat yang lain, waktu paruh dalam darah otak ± 1-3 menit, dihitung untuk induksi cepat pada anestesi. - Jika terjadi overdosis, pemberian injeksi harus segera dihentikan karena kemungkinan besar dapat menyebabkan depresi kardiorespiratori. Depresi respiratori harus ditangani dengan ventilasi menggunakan oksigen. Depresi kardiovaskular mungkin memerlukan pengubahan posisi pasien dengan menaikkan kaki pasien, meningkatkan laju aliran infuse, dan pemberian obat antikolinergik. Anestesi Inhalasi • Teknik anestesi inhalasi adalah teknik yang menggunakan gas volatile sebagai agen utama untuk melakukan anestesi umum. • Potensi dari anestesi inhalasi dinyatakan dalam MAC (Minimum alveolar concentration) adalah konsentrasi anestesi yang dibutuhkan untuk menekan 15 pergerakan terhadap stimulasi pembedahan pada 50% subjek atau bisa dikatakan sebagai Effective dose50 (ED50). o Nitrogen Oksida (N20) - Berbentuk gas tidak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar. - Umumnya digunakan bersamaan / dicampur dengan campuran 02 minimal 25%. Pada akhir perawatan, O2 gunakan untuk mencegah anoksia difusi yang disebabkan oleh pembuangan N2O yang terlalu cepat dari darah ke alveoli paru-paru dan untuk mempercepat pemulihan. - Bersifat anestetik lemah dan analgesia kuat. Bekerja pada reseptor NMDA (analgesia) dan kanal K+ post sinaps (sedatif). o Sevoflurane - Sevoflurane adalah fluorinated methyl isopropyl ether. - Cairan tidak berwarna, tidak eksplosif, tidak berbau, tidak bersifat iritatif terhadap jalan nafas - Minimum alveolar concentration(MAC) pada suhu kamar 37ºC, pada tekanan 760 mmHg, usia 30-35 tahun adalah 1,8-2,0%. 16 Obat anestesi o Asam traneksamat - Asam traneksamat (tranexamic acid) termasuk dalam golongan obat antifibrinolitik yang sering dipakai untuk menghentikan perdarahan. - Asam traneksamat merupakan analog asam aminokaproat, dan bekerja menghambat proses fibrinolisis, yaitu mencegah aktivasi plasminogen menjadi plasmin yang dapat menghancurkan fibrin dan faktor pembekuan lain. - Dosis 10 mg/kgBB dengan sediaan berupa ampul 500mg/5ml - Kontraindikasi : Penyakit tromboembolik dan gangguan ginjal berat o Tramadol - Tamadol merupakan obat analgesikyang bekerja secara sentral, bersifat agonis opioid (memiliki sifat seperti opium/morfin) yang memiliki afinitas sedang pada reseptor mu(μ)dan afinitasnya lemah pada reseptor kappa dan delta opioid. - Mengikat reseptor µ-opioid reseptor opioid diaktifkan oleh peptide endogen dan eksogen ligand pengikatan dengan neuron dopaminergik memodulasi hiperkarbia, hipoksemia, miosis, dan penurunan motilitas saluran cerna - Dosis : 1mg/kgBB dengan sediaan ampul 50mg/ml (1 ampul 2 ml) - Kontraindikasi : Asma serangan akut, alkoholisme akut - Efek samping : Mual, muntah, depresi nafas - Antidotum : naloxon 0,4 – 0,8 mg 17 o Ondansetron - Ondansetron bekerja sebagai antagonis reseptor 5HT3 pada neuron-neuron yang terdapat pada sistem syaraf pusat dan sistem syaraf tepi. Sebagian besar menghambat di perifer pada extrinsic intestinal vagal dan afferen dari spinal - Diberikan sebagai pencegahan mual muntah pasca operasi - Dosis : 0,1-0,2 mg/kgBB iv dengan sediaan ampul 4mg / 2ml - Kontraindikasi : hipersensitif terhadap ondansetron - 18 DAFTAR PUSTAKA Edgington TL, Muco E, Maani CV. Sevoflurane. [Updated 2020 Jun 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534781/?report=classic Friedberg, B. L. (2010). What Is General Anesthesia? Plastic and Reconstructive Surgery, 125(5), 222e–223e. https://doi.org/10.1097/prs.0b013e3181d51767 Moffat, Anthony C., dkk. 2004. Chlarke`s Analysis of Drugs and Poisons in Pharmaceuticals, Body Fluids and Post Mortem Material. Edisi ke III. Halaman 1494-1495. USA : The Pharmaceutical Press Pramono, Ardi.(2017).Buku kuliah anestesi. Jakarta: EGC Ramos-Matos CF, Bistas KG, Lopez-Ojeda W. Fentanyl. [Updated 2020 Apr 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Simon LV, Torp KD. Laryngeal Mask Airway. [Updated 2020 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482184/ SM Brown, FRCA, JR Sneyd, FRCA, Nitrous oxide in modern anaesthetic practice, BJA Education, Volume 16, Issue 3, March 2016, Pages 87– 91, https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkv019 Tjay, Tan Hoan. Rahardja, Kirana. 2007. Obat-Obat Penting.Edisi ke VI. Halaman 400 dan 404. Jakarta : PT Elex Media Komputindo 19
