Banda Aceh, 2016 Kepada Yang Terhormat : Walikota Banda Aceh u.p Direktur RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh di – Banda Aceh DenganHormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat/TanggalLahir Pendidikan Agama Formasi Alamat NomorTelepon : (sesuaidenganijazah)……………….. : (sesuaidenganijazah)……………….. : (sesuaidenganijazah)………………... : ………………………………….... :…………………………………… : (sesuai KTP) : …………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar sudikiranya menerima saya menjadi Calon Tenaga Kontrak di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh Tahun Anggaran 2016, sebagai bahan pertimbangan Ibu bersama ini turut saya lampirkan : 1. Surat permohonan lamaran di atas materai 6000; 2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 3.Pas Photo terbaru berlatar belakang merah menghadap ke depan dan tidak memakai kacamata, ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lebar dan 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar; 4. Foto Copy KTP dan KK legalisir oleh pejabat yang berwenang; 5. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara /kurungan di atas materai 6000; 6. Biodata Calon Tenaga Kontrak; 7. Surat Tanda Registrasi (STR)/Sertifikat ATCLS/ Sertifikat BTCLS. Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Ibu, saya ucapkan terimakasih. Hormat saya, Materai 6000 ( ……………………………) CONTOH SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. Banda Aceh,………….. 2016 Yang membuat pernyataan Materai 6000 (..................................) Pas Foto berwarna 3x4 BIODATA PESERTA SELEKSI CALON TENAGA KONTRAK TAHUN ANGGARAN 2016 I. ASAL DAERAH a.Provinsi : b. Kabupaten/Kota : II. IDENTITAS PESERTA a. Nama Lengkap : b. Tempat/Tgl Lahir : c. Jenis Kelamin : d. Agama : e. Tinggi Badan : f. Berat Badan : g. Alamat Domisili : h. Nomor Telp/HP : III. PENDIDIKAN a. Jenis Pendidikan :( SI-D.II-D.III -SLTA/SEDERAJAT )* b. Nama Fakultas/Sekolah : - Tahun Lulus : - Nilai IPK : - Nilai Rata-Rata STTB/Ijazah : c. Jurusan : IV. ORANG TUA a. Nama Ayah : Pekerjaan : b. Nama Ibu : Pekerjaan : c. Alamat Orang Tua : ...................................2016 Calon Tenaga Kontrak, *) Coret yang tidak perlu ( …………………..…………. )
