LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : GASTRITIS Dosen pembimbing : Ns. Fransiska Romina, M. Kep Disusun Oleh : Nama : Bernadetta Sunia Cindy Natasia NIM : 20181940 YAYASAN PENDIDIKAN SANTO HIERONYMUS AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA INSAN PONTIANAK TAHUN AJARAN 2020/2021 TINJAUAN TEORI A. Konsep Dasar Penyakit 1. Definisi Gastritis berasal dari kata gaster yang artinya lambung dan itis yang berarti inflamasi/peradangan. Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung. Menurut Hirlan dan Suyono 2012, gastritis adalah proses inflamasi pada mokosa lambung dan submukosa lambung, yang berkembang bila mekanisme produktif mukosa dipenuhi dengan bakteri atau bahan iritan lain. Gastritis merupakan inflamasi dari mukosa lambung klinis berdasarkan pemeriksaan endoskopi ditemukan eritema mukosa, kerapuhan bila trauma yang ringan saja sudah terjadi perdarahan (Hadi, 2012). Gastritis merupakan suatu inflamasi pada mukosa lambung. Gastritis bukan penyakit tunggal, lebih tepatnya merupakan suatu kelompok penyakit yang mempunyai perubahan peradangan pada mukosa lambung yang sama tetapi cirri-ciri klinis, karakteristik histologist dan pathogenesis yang berlainan (McGuigan, 2015). Gastritis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang bersifat akut,kronik difusi, atau lokal dengan karakteristik anoreksia, rasa penuh, tidak enak pada epigastrium, mual dan muntah (Suratun dan Lusianah, 2014). Gastritis adalah inflamasi mukosa lambung, sering akibat diet yang sembarangan. Biasanya individu ini makan terlalu banyak atau terlalu cepat atau makan-makanan yang terlalu berbumbu atau mengandung mikroorganisme penyebab penyakit. ( Smelzer, 2012). Gastritis merupakan suatu peradangan mukosa paling sering diakibatkan oleh ketidakteraturan diet, misalnya makan terlalu banyak dan cepat atau makan-makanan yang terlalu berbumbu atau terinfeksi oleh penyebab yang lain seperti alkohol, aspirin, refluks empedu atau terapi radiasi (Brunner, 2015). Gastritis juga merupakan tanda pertama dari infeksi sistemik akut (Brunner & Suddarth). 2. Klasifikasi a. Gastritis Akut Gastritis akut adalah inflamasi akut mukosa lambung pada sebagian besar merupakan penyakit yang ringan dan sembuh sempurna. Salah satu bentuk gastritis akut yang manisfestasi klinisnya adalah: Gastritis akut erosife disebut erosife apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam dari pada mukosa muscolaris (otot-otot pelapis lambung) sedangkan gastritis akut hemoragic karena pada penyakitini akan dijumpai perdarahan mukosa lambung yang menyebabkan erosida perdarahan perdarahan mukosa lambung dalam berbagai derajat dan terjadi erosi yang berarti hilangnya kontinusitas mukosa lambung pada beberapa tempat, menyertai inflamasi pada mukosa lambung tersebut. (Hirlan, 2011). b. Gastritis Kronik Menurut Muttaqin 2011 Gastritis kronis adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang bersifat menahun, gastritis kronis diklasifikasikan dengan tiga perbedaan sebagai berikut : a) Gastritis superficial, dengan manifestasi kemerahan: edema, serta perdarahan dan eros mukosa. b) Gastritis atrofik, dimana peradangan terjadi diseluruh lapisan mukosa pada perkembangannya dihubungkan dengan ulkus dan kanker lambung, serta anemia pernisiosa. Hal ini merupakan karakteristik dari penurunan dari penurunan jumlah sel parietal dan sel chief. c) Gastritis hipertrofik, suatu kondisi dengan terbentuknya nodul-nodul pada mukosa lambung yang bersifat irregular, tipis, dan hemoragik. 3. Anatomi Fisiologi Gambar 2.1. Anatomi Fisiologi Gastritis (Lambung) (http://biology911.files.wordpress.com/gbr5.png) Gaster merupakan bagian dari saluran pencernaan yang dapat mengembang paling banyak terutama didaerah epigaste. Lambung terdiri dari bagian atas fundus uteri berhubungan dengan esophagus melalui orifasum pilorik, terletak di bagian diafragma didepan pancreas dan limfa, menempel disebelah kiri fundus uteri Menurut Syaifuddin 2012 bagian lambung terdiri dari: a. Fundus ventrikuli Adalah bagian yang menonjol ke atas terletak di sebelah kiri osteum kardium dan biasanya penuh berisi gas. b. Korpus ventrikuli Adalah suatu lekukan pada bagian bawah kuvatura minor. c. Antrum pylorus Adalah bagian lambung berbentuk tabung mempunyai otot yang tebal membentuk spinter pylorus. d. Kurvatura minor Terdapat disebelah kanan lambung terbentang dari sisi kiri osteum kardiak sampai ke pylorus. e. Kurvatura mayor f. Lebih panjang dari kurvatura minor terbentang dari sisi kiri osteum kardiokum melalui fundus ventrikuli menuju kekanan sampai ke pylorus inferior. g. Osteum kardiak Merupakan tempat dimana asofagusbagian kanan abdomen masuk kelambung. Susunan lapisan dari dalam keluar, terdiri dari lapisan selaput lender, apabila lambung lambung ini dikosongkan, lapisan ini akan berlipat-lipat yang disebut rugae, lapisan otot melingkar (muskulus aurikularis), lapisan otot miring (muskulus obiliqus), lapisan otot panjang (muskulus longitudinal) dan lapisan jaringan ikat/serosa (peritoneum). Sekresi getah lambung mulai terjadi pada awal orang makan. Bila melihat orang makan dan mencium bau makanan maka sekresi lambung karena kerja saraf menimbulkan rangsangan kimiawi yang menyebabkan dinding lembung melepaskan hormone yang disebut sekresi getah lambung, getah lambung dihalangi oleh system saraf simpatis yang dapat terjadi pada waktu gangguan emosi seperti marah dan rasa takut. Fisiologi Fungsi lambung menurut Syaifuddin 2012, terdiri dari : 1) Menampung makanan, menghancurkan dan menghaluskan olih peristaltic lambung dan getah lambung. 2) Getah cerna lambung yang dihasilkan : a) Pepsin Fungsinya mencegah putih telur menjadi asam amino (albumin dan pepton). b) Asam garam Fungsinya mengasamkan makanan, sebagai antiseptic dan desifektan dan membuat suasana asam pada pepsinogen menjadi pepsi. c) Rennin Fungsinya sebagai ragi yang membekukan susu dan membentuk kasein dan kasinogen (kasinogen dan protein susu). d) Lapisan lambung Memecah lemak yang merangsang sekresi getah lambung. 4. Etiologi Banyak faktor yang menyebabkan gastritis akut, seperti beberapa jenis bakteri, obat, alcohol, stress, penyakit : bile refluks (empedu), kelainan autoimmune atrophic, crohn’ disease, radiasi (Hirlan, 2015). Infeksi bakteri, sebagian besar populasi didunia terinfeksi oleh bakteri Helicobacter pylori yang hidup dibagian dalam lapisan mukosa yang melapisi dinding lambung. Walapun tidak sepenuhnya dimengerti bagaimana bakteri tersebut dapat ditularkan, namun diperkirakan penularan tersebut terjadi melalui jalur oral atau akibat memakan-makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh bakteri ini. Infeksi Helicobacter pylori sering terjadi pada masa kanak-kanak dan dapat bertahan seumur hidup jika tidak dilakukan perawatan. Infeksi Helicobacter pylori ini sekarang diketahui sebagai penyebab utama terjadinya peptic ucer dan penyebab tersering terjadi gastritis. Infeksi dalam jangka waktu yang lama akan menyebabakan peradangan menyebar yang kemudian mengakibatkan perubahan pada lapisan dinding lambung. Salah satu perubahan itu adalah atrophicgastritis,sebuah keadaan dimana kelenjar-kelenjar penghasil asam lambung secara perlahan rusak. Peneliti menyimpulkan bahwa tingkat asam lambung yang rendah dapat mengakibatkan racun-racun yang dihasilkan oleh kanker tidak dapat dihancurkan atau dikeluarkan secara sempurna oleh lambung sehingga meningkatkan resiko (tingkat bahaya) dari kanker lambung. Tapi sebagian besar orang yang terkena infeksi Helicobacter pylori kronis tidak mempunyai gejala gastritis, hal ini mengindikasikan bahwa ada penyebab lain yang membuat sebagian orang rentan terhadap bakteri ini sedangkan yang lain tidak (Hirlan, 2015). Pemakaian obat penghilang nyeri secara terus menerus, obat analgesic anti inflamasi nonsteroid (AINS) seperti aspirin, ibuprofen dan naproxen dapat peradangan pada lambung dengan cara mengurangi prostaglandin yang bertugas melindungi dinding lambung. Jika pemakaian obat tersebut hanya sesekali maka kemungkinan terjadinya masalah lambung akan kecil. Tapi jika pemakainnya dilakukan secara terus-menerus atau pemakaian yang berlebihan dapat mengakibatkan gastritis dan peptic ulcer (Hirlan, 2015). Penggunaan alkohol secara berlebih, dapat mengiritasi dan mengikis mukosa pada dinding lambung dan membuat dinding lebih rentan terhadap asam lambung walaupun pada kondisi normal (Hirlan, 2015). Penyakit bile reflux (empedu) adalah cairan yang membantu mencerna lemak-lemak dalam tubuh. Cairan ini diproduksi oleh hati. Ketika dilepaskan, empedu akan melewati serangkaian saluran kecil dan menuju usus kecil. Dalam kondisi normal, sebuah otot sphincter yang terbentuk seperti cincin (pyloric valve) akan mencegah empedu mengalir balik kedalam lambung. Tapi jika katup ini bekerja dengan benar, maka empedu masuk kedalam lambung dan mengakibatkan peradangan dan gastritis (Hirlan, 2015). Kelainan autoimmune atrophicgastritis terjadi ketika sistem kekebalan tubuh menyerang sel-sel sehat yang berada dlam dinding lambung. Hal ini mengakibatkan peradangan secara bertahap menipiskan dinding lambung, menghancurkan kelenjarkelenjar penghasil asam lambung dan menggangu produksi faktor intrinsic (yaitu sebuah zat yang membantu tubuh mengapsopsi vitamin B-12). Kekeurangan B-12, akhirnya dapat mengakibatkan pernicious anemia, sebuah kondisi serius yang jika tidak dirawat dapat mempengaruhi seluruh system dalam tubuh autoimmune atrophicgastritis terjadi terutama pada orang tua (Hirlan, 2015). Radiasi dan kemoterapi perawatan terhadap kanker dapat mengakibatkan peradangan pada dinding lambung yang selanjutnya dapat berkembang menjadi gastritis dan peptic ucer. Ketika tubuh terkena sejumlah kecil radiasi, kerusakan yang terjadi biasanya terjadi sementara, tetapi dalam dosis besar akan mengakibatkan kerusakan tersebut menjadi permanen dan dapat menipis dinding lambung serta merusak kelenjar-kelenjar penghasil asam lambung (Suratun dan lusianah, 2012). 5. Patofisiologi Terjadinya peradangan yang akut dikarenakan suatu pola makan yang tidak teratur, makanan dan minuman yang merangsang (seperti cabe, asam-asam, kopi,dan alcohol), stress, perokok berat, dan pemakaian obat-obatan yang sering. Dari semuanya ini akan menyebabkan membran mukosa mukosa menjadi edema, hyperemia dan terjadi erosi superficial yang bisa menimbulkan perdarahan, dari keadaan inilah akan menimbulkan perasaan tidak nyaman pada perut khususnya di daerah epigastrium, lelah mual, muntah, dan anoreksia (Evelyn C.Pearce.2011,hal 847). Gastritis terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini dapat menahan kerja asam lambung pencernaan (asam HCL) dan pepsin, erosi yang terkait berkaitan dengan peninggkatan konsentrasi dan kerja asam pepsin atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak dapat mensekresi mucus cukup untuk bertindak sebagai barier terhadap HCL. Seseorang mungkin mengalami gastritis karena dua faktor yaitu hipersekresi asam pasien dan kelemahan barier mukosa lambung. Pada gastritis akut terdapat pengguan keseimbangan antara faktor agresif dan faktor defensive yang berperan dalam menimbulkan lesi pada mukosa lambung. Faktor agresif HCL, pepsin, asam empedu, infeksi, virus, bakteri dan bahan korosif (asam dan basa kuat). 6. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis gastritis terbagi menjadi yaitu gastritis akut dan gastritis kronis (Mansjoer, 2016) 1. Gatritis Akut Sindrom dyspepsia berupa nyeri epigastrium, mual, kembung, muntah, merupakan salah satu keluhan yang sering muncul. Ditemukan pula perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia paska perdarahan. Biasanya, jika dilakukan anamnesis lebih dalam, terdapat riwayat penggunaan obat-obatan atau bahan kimia tertentu. 2. Gastritis Kronik Bagi sebagian orang gastritis kronis tidak menyebabkan gejala apapun (Jakson, 2014). Hanya sebagian keci mengeluh nyeri ulu hati, anoreksia, nausea dan pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan. Gastritis kronis yang berkembang secara bertahap biasanya menimbulkan gejala seperti sakit yang tumpul atau ringan (dull pain) pada perut bagian atas dan terasa penuh atau kehilangan selera makan setelah makan beberapa gigitan. 7. Pemeriksaan Diagnostik Menurut Suratun 2012 pemeriksaan diagnostic pada pasien dengan gastritis meliputi : 1. Darah lengkap bertujuan untuk mengetahui adanya anemia. 2. Pemeriksaan serum vitamin B12 bertujuan untuk mengetahui adanya defesiensi B12. 3. Analisa feses bertujuan untuk mengetahui adanya darah dalam feses. 4. Analisa gaster bertujuan untuk mengetahui kandungan HCI lambung. Acholohidria menunjukkan adanya gastritis atropi. 5. Test antibody serum. Bertujuan untuk mengetahui adanya antibody sel pariental dan faktor instrinsik lambung terhadap Helicobacter pylori. 6. Endoscopy, biopsy dan pemeriksaan urin biasanya dilakukan bila ada kecurigaan berkembangnya ulkus peptikum. 7. Sitologi bertujuan untuk mengetahui adanya keganasan sel lambung. 8. Penatalaksanaan medis Menurut Manjoer 2013 penatalaksanaan medis pada pasien gastritis, baik gastritis akut maupun gastritis kronis ialah sebagai berikut : 1. Gastritis akut Faktor utama adalah dengan menghilangkan etiologinya. Diet lambung, dengan porsi kecil dan sering. Obat-obatan ditunjukan untuk mengatur sekresi asam lambung, berupa antagonis reseptor H2, inhibitor pompa proton, antikolinergik, dan antacid. Juga ditunjukan sebagai sitoprotektor, berupa sukralfat dan prostaglanding. 2. Gastritis kronis Penatalaksanaan diberikan seperti pada pasien dengan sindrom dyspepsia, apa lagi jika test serologi negative. Pertama-tama yang dilakukan adalah mengatasi dan menghidari penyebab pada gastritis akut, kemudian diberikan pengobatan ampiris berupa antacid, antagonis H2/inhibitor pompa pronton dan obat-obtan prokinetik. Jika endoskopi dapat dilakukan, dilakukan terapi eradikasi kecuali jika hasil CLO, kultur dan PA ketiganya negatif atau hasil serologi negatif. a. Perdarahan lambung, akibat dari peradangan menyeluruh lapisan mukosa lambung bisa berakibat perdarahan serta ketidakmampuan lapisan dalam lambung melindungi dirinya dirinya terhadap asam lambung. b. Tukak lambung, akibat dari erosi/pengelupasan mukosa saluran cerna. Sering terjadi di lambung dan duodenum, yang dapat mengakibatkan perdarahan. c. Dehidrasi bila terjadi pengeluaran muntah yang berlebihan karena muntah terus menerus. 9. Komplikasi Gastritis akut umumnya sembuh dalam waktu beberapa hari. Insidensi ulkus lambung dan kanker lambung meningkat pada gastritis kronis. Gastritis dapat menimbulkan komplikasi perdarahan saluran cerna dan gejala klinis yang berulang seperti perdarahan lambung, tukak lambung dan dehidrasi. 10. Pencegahan Penyembuhan penyakit gastritis harus dilakukan dengan memperhatikan diet makanan yang sesuai. Diet pada penyakit gastritis bertujuan untuk memberikan makanan dengan jumlah gizi yang gizi yang cukup, tidak meransang, dan dapat mengurangi laju pengeluaran getah lambung, serta menetralkan kelebihan asam lambung secara umum ada pendoman yang harus diperhatikan yaitu : a. Makan secara teratur. Mulailah makan pagi pada pukul 07.00 Wib. Aturlah tiga kali makan-makanan lengkap dan tiga kali makan-makanan ringan. b. Makan dengan tenang jangan terburu-buru. Kunyah makanan hingga hancur menjadi butiran lembut untuk meringankan kerja lambung. c. Maka secukupnya, jangan biarkan perut kosong tetapi jangan makan berlebihan sehingga perut terasa sangat kosong tetapi jangan makan berlebihan sehingga perut terasa sangat kenyang. d. Pilihlah makanan yang lunak atau lembek yang dimasak dengan cara direbus, disemur atau ditim. Sebaiknya hindari makanan yang digoreng karena biasanya menjadi keras dan sulit untuk dicerna. e. Jangan makan-makanan yang terlalu dingin karena akan menimbulkan rangsangan termis. Pilih makanan yang hangat (sesuai temperature tubuh). f. Hindari makanan yang pedas atau asam, jangan menggunakan bumbu yang merangsang misalnya cabe, merica dan cuka. g. Jangan minum-minuman beralkohol atau minuman keras, kopi atau the kental. h. Hindari rokok i. Hindari komsumsi obat yang dapat menimbulkan iritasi lambung, misalnya aspiri, vitamin c dan sebagainya. j. Hindari makanan yang berlemak tinggi yang menghambat pengosongan isi lambung (coklat, keju dan lain-lain). k. Kelola stress psikologi seefisien mungkin (Misnadiarly, 2015). B. Konsep Dasar Medik 1. Pengkajian a. Kaji Persepsi-Pemeliharaan Kesehatan 1) Sejak kapan pasien mengalami tanda dan gejala penyakit diare dan apakah sudah dilakukan tindakan untuk mengatasi gejala tersebut 2) Penggunaan obat-obatan 3) Perubahan pola makan, minum dan eliminasi bowel b. Kaji Nutrisi Metabolik 1) Kebiasaan makan 2) Adakah mual muntah, anoreksia, kembung hematemesis 3) Adakah tanda-tanda dehidrasi 4) Adakah perasaan penuh pada abdomen, anemia 5) Banyak berkeringat c. Kaji Pola Eliminasi 1) Apakah BAK lancer? 2) Apakah BAB lancer setiap hari? 3) Kosistensi BAB. 4) Adakah BAB bercampur darah? d. Kaji Pola Aktivitas dan Latihan 1) Jenis pekerjaan? 2) Adakah olahraga yang rutin dilakukan? 3) Kelemahan fisik? 4) Mudah lelah? e. Kaji Pola Tidur dan Istirahat 1) Adakah keluhan susah tidur karena nyeri? 2) Gelisah saat tidur? 3) Kebiasaan tidur? f. Kaji Pola Persepsi Kongnitif 1) Adakah nyeri epigastrium? 2) Adanya gangguan penglihatan? 3) Keluhan pusing, perubahan status mental emosi. g. Kaji Pola Persepsi dan Konsep Diri 1) Perasaan cemas dan takut. 2) Perubahan tingkah laku. h. Kaji Pola Peran dan Hubungan Sesama 1) Peran dalam masyarakat tergangu? i. Kaji Pola Reproduksi-Seksualitas 1) Apakah ada peradangan pada alat kelamin? 2) Adakah penyimpangan? j. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Toleransi Terhadap Stress 1) Perasaan tidak berdaya/putus asa 2) Mudah marah atau tersinggung 3) Menyelesaikan masalah dengan keluarga k. Pola Sistem Kepercayaan 1) Kegiatan ibadah terganggu 2) Percaya bahwa Tuhan akan menyembuhkan penyakit 2. Diangnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat c. Hipertemi berhubungan dengan proses infeksi d. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakcukupan masukan cairan dan kehilangan cairan berlebihan akibat muntah e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelelahan f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi 3. Rencana Keperawatan Rencanaan Keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012). 4. Implementasi Keperawatan Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan utnuk mencapai tujuan spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan adalah mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan manesfestasi koping. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi (suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa pentunjuk/perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya), Dependen (suatu tindakan dependan berhubungan dengan pelaksanaa rencana tindakan medis, tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan), dan Independen suatu tindakan yang memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya ahli gizi, fisioterapi, dan dokter (Nursalam, 2014). 5. Evaluasi Keperawatan Dilaksanakan suatu penilaian terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan atau dilaksanakan dengan berpegang teguh pada tujuan yang ingin dicapai. Pada bagian ini apakah perencanaan sudah tercapai atau belum, dapat juga timbul masalah baru. Adapun evaluasi yang diharapkan, yaitu masalah nyeri berkurang, resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah tidak terjadi kekurangan volume cairan, gangguan mobilitas fisik tidak terjadi kelemahan. DAFTAR PUSTAKA Andra Saferi Wijaya and Yessie Mariza Puteri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Teori dan Contoh Askep, Edisi 1. Yogyakarta: Numed. Akmal. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Teori dan Contoh Askep, Edisi I. Yogyakarta: Nurmed. Brunner and Sudarth. 2015. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8. Jakarta: EGC. Budiana.2006. Asuhan Keperawatan Sistem Gastrointestinal. Jakarta: EGC. Evelyn C. Pearce. 2011. Anatomi Fisiologi Tubuh. Hal: 247, Edisi 8. Jakarta: EGC. Lin Inaya. 2014. Buku Saku Penyakit Dalam. Jakarta: EGC. Linda. 2001. Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC. Martini. 2000. Anatomi Fisiologi, Edisi 6 Jakarta: EGC. Nugroho. Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Edisi 1. Yogyakarta: Numel, hal:216 S.I. Purwanto H, dkk. 2010. Data Obat Indonesia. Edisi 11. Jakarta: Muliapurna Jaya Terbit. Syaifuddin. 1997. Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia. Jakarta: EGC. Price, Sylvia. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit, Edisi 6, Jakarta: EGC.
