ASUHAN KEPERAWATAN KASUS ANEMIA APLASTIK Nama Mahasiswa Nim : MELYANI TUTI : R014192021 Preseptor Akademik Dr.Suni Hariati, S.Kep.,Ns.,M.Kep PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2020 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M DENGAN KASUS ANEMIA APLASTIK DI RUANG PERAWATAN ANAK LONTARA 4 ATAS DEPAN RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR I. Biodata 1. Identitas Klien : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nama/Nama Panggilan Tgl Lahir / Usia Jenis Kelamin Agama Suku Pendidikan Alamat Tgl. Masuk Tgl. Pengkajian Diagnose Medis : An. M : 17 Juni 2006/ 8 Tahun 10 Bulan 3 Hari : Laki-laki : Islam : Bajo : SD Kelas III : Desa Puupi, Kecamatan Puupi, Kendari : 03/04-2015 : 20/04-2015 : Anemia Aplastik Rencana Therapi : Transfusi PRC 1 unit Transfusi Trombosit 12 unit 2. Identitas Orang Tua 1. Ayah a. Nama Usia : Tn. R : 42 Tahun b. Pendidikan Pekerjaan / Sumber Penghasilan : SMA : Wiraswasta c. A g a m a d. Alamat : Islam : Desa Puupi, Kendari 2. Ibu a. Nama Usia : Ny. S : 37 Tahun b. Pendidikan Pekerjaan / Sumber Penghasilan c. A g a m a d. Alamat : SMP : Ibu Rumah Tangga : Islam : Desa Puupi, Kendari 3. Identitas Saudara Kandung No 1 II. Nama Usia Hubungan An. MA 13 tahun Kakak Kandung Status Kesehata n Seha t Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit : Anak MRS dengan keluhan gusi sering berdarah, epistaksis, muntah darah, dan BAB hitam, wajah terlihat pucat, sclera anemis, telapak tangan dan kaki tampak pucat. III. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat ini anak tampak lemas, pucat, ibu klien mengatakan anaknya demam. Suhu 39,50 C. Klien juga mengeluh nyeri perut dan mual. Klien mengeluh nyeri perut. Klien tampak meringis, nyeri hilang timbul. Skala nyeri 3. 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Pada umur 7 tahun klien pernah menderita Varicella. Klien pernah mengalami batuk, pilek dan demam pada saat masih kecil.. 2. Anak diare 4 hari sebelumnya 3. Anak tidak pernah menderita penyakit serius 4. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan, minuman, zat kimia, dan udara. 5. Tidak ada riwayat komsumsi obat-obatan bebas. 6. Menurut Ibunya perkembangan anaknya tidak mengalami keterlambatan. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga 1. Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan klien 2. Genogram Keterangan : Laki-laki Perempuan Meninggal Anak (klien) Tinggal serumah IV. Riwayat Imunisasi No Jenis Imunisasi Umur 1 bulan Reaksi Setelah Pemberian Demam Umur 2, 3, 4 bulan. Demam Waktu Pemberian 1 BCG 2 DPT (I, II, III, IV) 3 Polio (I, II, III, IV,V) Umur 1, 2, 3, 4, 9 bulan. Campak 9 Bulan Hepatitis 1 hari, 2 bulan-4 Bulan 4 5 Tidak ada - V. Riwayat Tumbuh Kembang 1. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan lahir 2. Panjang badan 3. Waktu tumbuh gigi : 4,9 kg : Ibu mengatakan lupa : sekitar umur 4 bulan dan pertama kali tanggal ibu mengatakan lupa 2. Perkembangan Tiap Tahap Usia anak saat : 1. Beguling 2. Duduk 3. Merangkak 4. Berdiri 5. Berjalan 6. Senyum kepada orang lain pertama kali 7. Bicara pertama kali 8. Berpakaian tanpa bantuan VI. : 4 bulan : 6 bulan : Anak tidak merangkak : 12 bulan : 1,8 tahun : Ibu mengatakan lupa : 8 bulan : 2 tahun Riwayat Nutrisi 1. Pemberian ASI 1. Pertama kali disusui : Sejak lahir 2. Cara pemberian : Setiap kali nangis 3. Lama pemberian : ASI ekslusif sampai 6 bulan dan dilajutkan hingga usia 2 tahun. 2. Pemberian Susu Formula 1. Alasan pemberian 2. Jumlah pemberian 3. Cara pemberian : tidak diberikan susu formula ::- 3. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini : Usia 0 – 4 bulan Jenis Nutrisi Lama Pemberian ASI 0-6 bulan (eksklusif) dan dilanjutkan hingga 2 tahun. 4 – 12 bulan ASI, Makanan pendamping ASI ASI eksklusif dan pemberian MP-ASI dimulai umur 6 bulan Saat ini Klien makan makanan seperti biasa yaitu nasi, sayur, lauk pauk dan tak ada pantangan VII. Riwayat Psikososial 1. Anak tinggal serumah bersama dengan keluarganya dan neneknya di rumah sendiri. 2. Klien tinggal bersama keluarganya di desa Puupi. 3. Di rumah klien tidak memiliki tangga 4. Ibu klien mengatakan bahwa anak mempunyai tempat bermain sepak bola di lapangan dekat balai desa. 5. Saat ini hubungan antar anggota keluarga harmonis. 6. Ibu klien mengatakan bahwa saat ini anaknya tidak memiliki pengasuh atau pembantu, dan klien hanya diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya. VIII. Riwayat Spiritual 1. Keluarga klien beragama Islam, taat beribadah. 2. Orang tua klien memberikan support pada anaknya dan membantu setiap kebutuhan anaknya, berdoa untuk kesembuhan anaknya, dan berharap semoga anaknya lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarga dan teman-temannya. IX. Reaksi Hospitalisasi 1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap 1. Ibu membawa anaknya ke rumah sakit karena khawatir akan keadaan anaknya dan karena anjuran pihak RSUD Kendari untuk dirujuk ke Rumah Sakit Wahidin. 2. Dokter yang merawat telah menceritakan kondisi anaknya. 3. Perasaan orang tua saat ini cemas dan khawatir memikirkan kondisi anaknya. 4. Orang tua selalu menjaga anaknya baik di rumah sakit dan dibantu oleh 1 orang keponakan. 5. Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan satu orang saudara/kakak kandung dan juga neneknya. 2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap 1. Klien menganggap dirinya sakit sehingga dibawa berobat di rumah sakit. 2. Klien mengatakan ia dirawat di rumah sakit karena anemia. 3. Klien mengatakan dokter telah menceritakan kondisi penyakitnya kepada kedua orang tuanya. 4. Klien mengatakan senang namun kadang merasa bosan di rumah sakit karena tidak bisa main bersama dengan saudara dan teman-temannya. X. Aktivitas Sehari-Hari 1. Nutrisi Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Selera makan Baik Selera makan berkurang 2. Menu makanan Nasi, sayur, ikan, telur, dan buah. Nasi, sayur, ayam, nasi 3. Frekwensi makan 3-4 kali sehari 2-3 kali sehari 4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada 5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada 6. Cara makan Makan sendiri Disuapi 7. Ritual saat makan Klien membaca Basmalah Klien membaca Basmalah goreng, buah 2. Cairan Kondisi 1. Jenis minuman Sebelum Sakit air putih, minuman Saat Sakit air putih, teh kemasan 2. Frekuensi minum 6-8 gelas per hari 6-8 gelas per hari 3. Kebutuhan cairan Saat haus ±2000 - 2500 ml per hari 4. Cara pemenuhan Minum Minum menggunakan gelas/ botol dengan sedotan menggunakan gelas 3. Eliminasi (BAB dan BAK) Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit BAB di WC BAB di WC Buang Air Besar 1. Tempat pembuangan 2. Frekuensi (waktu) 1 kali setiap 1 kali setiap hari 3. Konsistensi hari lembek lembek Tidak 4. Kesulitan Tidak ada ada 5. Obat pencahar Tidak pernah Tidak pernah digunakan digunakan Buang Air Kecil (BAK) 1. Tempat pembuangan BAK di WC BAK ditampung di botol air kemasan 4-5 4-5 kali sehari kali sehari Kuning 3. Warna dan bau Kuning dan dan pesing 4. Volume pesing Tidak ±2000 - 2500 ml per hari 2. Frekuensi terukur 5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada 4. Istirahat Tidur Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Jam tidur - Siang Jam 13.00 – 14.00 Jam 10.00 - jam 13.00 - Malam Jam 19.00 – 05.00 Jam 19.00 – 06.00 2. Pola tidur Teratur (Sering terbangun karena demam tinggi) 3. Kebiasaan sebelum Berdoa Tidak Teratur Berdoa tidur 4. Kesulitan tidur Tidak ada Klien sulit untuk tidur nyenyak karena sering demam 5. Olahraga Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Program olah raga Teratur Main sepak Tidak dilakukan 2. Jenis dan frekuensi Bola setiap hari 1-2 Tidak pernah 3. Kondisi setelah olah raga jam Terasa lelah Tidak pernah olahraga 6. Personal Hygiene Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Mandi - Cara Mandi sendiri Washlap basah dengan air - Frekuensi 2-3 kali sehari hangat pada pagi hari, dan dengan tisu basah pada - Alat mandi Sabun mandi sore hari 2 kali sehari Washlap/tisu basah 2. Cuci rambut - Frekuensi - Cara Setiap hari Cuci sendiri memakai shampo Setiap hari Hanya dibasahi saat diwashlap - Frekuensi Sekali seminggu Sekali seminggu - Cara Digunting sendiri Digunting oleh ibu 3. Gunting kuku 4. Gosok gigi - Frekuensi 2-3 kali sehari 2 kali sehari - Cara Mengunakan pasta Hanya dibersihkan dengan gigi cotton buds saat selesai makan 7. Aktivitas / Mobilitas Fisik Kondisi Sebelum Sakit 1. Kegiatan sehari-hari Sekolah dan Saat Sakit Istirahat total di tempat tidur Tidak 2. Pengaturan jadwal bermain ada harian 3. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada bantu aktifitas 4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada tubuh 8. Rekreasi Kondisi Sebelum Sakit 1. Perasaan saat sekolah Klien senang/nyaman 2.Waktu luang Saat Sakit Sementaraa izin saat disekolah sekolah Bermain dengan - Klien merasa senang - Kumpul - teman 3. Perasaan setelah rekreasi 4. Waktu senggang keluarga keluarga bersama 5. Kegiatan hari libur Kadang rekreasi - bersama keluarga XI. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Klien - Klien tampak lemas, klien tampak sakit berat, GCS 15 2. Tanda-Tanda Vital - Suhu : 39,5 0C - Nadi : 96 x/menit - Respirasi : 21 x/menit - Tekanan darah : 90/70 mmHg 3. Antropometri - Tinggi Badan : 134 cm - Berat Badan - Lingkar lengan atas :31 kg. IMT/U=17,3–16,0= 1,3= 17,8 – 16,0 1,8 : 19 cm - Lingkar kepala : 52 cm (Normosefal) - Lingkar dada : 63,5 cm - Lingkar perut : 62 cm - Skin fold : Tidak dilakukan 0,72 Normal 4. Sistem Pernafasan 1. Hidung : simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret polip dan epistaksis. 2. Leher : pembesaran kelenjar thyroid, tonsil, dan vena jugularis tidak teraba 3. Dada :Bentuk dada normochest. Gerakan dada simetris, tidak terlihat retraksi intracostal dan pergerakan otot- otat bantu pernapasan. Suara napas kesan normal (vesikuler) dan tidak ada bunyi napas tambahan. 4. Tidak ada Clubbing finger. 5. Sistem Cardio Vaskuler 1. Conjungtiva anemis, arteri carotis kuat berisi, tekanan vena jugularis kesan normal. 2. Ukuran jantung normal, IC/apex tidak nampak. 3. Suara jantung S1 dan S2 kesan normal. Bising aorta, murmur dan Gallop tidak terdengar. 4. Capillary Refilling Time <4 detik. 6. Sistem Pencernaan 1. Sklera anemis. Bibir kering, pecah-pecah, dan tidak ada labio skizis. 2. Tidak ada stomatitis, palato skizis. Kemampuan menelan baik. 3. Tidak ada keluhan kembung dan nyeri lambung. Peristaltik kesan normal (8 kali permenit). 4. Tidak teraba pembesaran hati ginjal dan lien. 5. Anus tidak lecet dan tidak ada haemoroid 7. Sistem Indera 1. Mata a. Kelopak mata : tidak ada ptosis, bulu mata panjang, alis simetris. b. Pemeriksaan visus tidak dilakukan c. Lapang pandang kesan normal 2. Hidung a. Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, tanda-tanda trauma dan mimisan tidak ada. b. Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman 3. Telinga a. Keadaan daun telinga bentuk normal simetris kiri dan kanan, liang telinga nampak bersih. b. Fungsi pendengaran baik. 8. Sistem Saraf 1. Fungsi Cerebral a. Status mental : oreintasi, daya ingat, perhatian, kemampuan perhitungan dan bahasa baik. b. Kesadaran : Eyes 4 (membuka mata spontan), Motorik 6 (bergerak mengikuti perintah), Verbal 5 (berbicara normal). 2. Fungsi cranial : Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan saraf cranial mulai dari N I sampai N XII. 3. Fungsi motorik : massa otot tidak ditemukan adanya atropi/hipertropi, tonus otot kesan normal, kekuatan otot : 5 (kekuatan kontraksi yang penuh). 4. Fungsi sensorik : klien mampu merasakan sensasi nyeri dan getaran. 5. Fungsi cerebellum : fungsi koordinasi dan keseimbangan tidak dikaji. 6. Refleks : Bisep, trisep, patella hasilnya positif (normal). 7. Iritasi meningen : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk, laseque sign, Brudzinki I/II 9. Sistem Muskulo Skeletal 1. Kepala : bentuk kepala mesonsephal, gerakan aktif 2. Vertebrae : tidak ada scoliosis, lordosis, kyposis. Gerakan aktif dan tidak ada kekakuan dan tidak ditemukan adanya Spina bifida, ROM aktif, fungsi gerak baik. 3. Pelvis : tidak ada kelainan, gerakan aktif, ROM aktif. 4. Lutut : simetris, kaku dan pergerakan ada hambatan karena ada luka/hematom di betis kaki kiri. 5. Kaki : ada bengkak, gerakan terbatas, kemampuan berjalan terganggu, terdapat lebam/hematom dan luka/bengkak pada betis kaki kiri. Ibu klien mengatakan klien tidak dapat berjalan karena sakit di daerah luka. Nyerinya hilang timbul dengan skala Nyeri 3. 6. Tangan : ada bengkak di lengan atas pada tangan kiri, gerakan terbatas. Klien mengatakan merasa nyeri di daerak yang bengkak. Nyeri hilang timbul. Skala nyeri 3. 10. Sistem Integumen 1. Rambut : Warna hitam dan tidak mudah dicabut. 2. Kulit : Warna sawo matang, teraba hangat, agak kering, ada ruam/ sedikit petekie di lengan dan perut/badan klen. 3. Kuku : Warna putih, permukaan kuku rata, tidak mudah patah, dan nampak bersih. 11. Sistem Endokrin 1. Kelenjar thyroid : tidak teraba adanya pembesaran. 2. Tidak ada ekskresi urine berlebihan. 3. Klien mengalami peningkatan suhu tubuh yang tidak seimbang (panas yang naik turun) dan keringat berlebihan. 4. Klien tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut 12. Sistem Perkemihan 1. Tidak ada oedema palpebra, moon face dan oedema anasarka. 2. Tidak teraba distensi kandung kemih. 3. Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu. 13. Sistem Reproduksi - Tidak dikaji 14. Sistem Imun XII. - Tidak ada riwayat alergi. - Klien pernah mengalami batuk, pilek dan demam. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan 1. Perkembangan Kognitif : Ibu klien mengatakan klien cerdas dan memiliki prestasi yang baik, klien mengatakan meraih juara 2 di kelas. 2. Perkembangan psiko seksual : tidak dikaji 3. Perkembangan Psikososial : Ibu klien mengatakan klien mempunyai banyak teman dan bergaul/bersosialisasi dengan orang lain. XIII. Test Diagnostik Laboratorium (tanggal 23/04- 2015) Pemeriksaan - WBC Hasil Nilai Rujukan 4,00 – 10,00 - RBC 2,59 x 103/uL 2,80 x 106/mm3 - HGB 8,1 gr/dL 12 - 16 - HCT 22,5 % 37 - 48 - MCV 80,4 µm3 28,9 pg 80 - 97 - MCH 4,00 – 6,00 26,5 – 35 mudah - MCHC 36,0 g/Dl 31,5 - 36 - PLT 150 – 400 - RDW-SD 4 x 103/mm3 34,4 fl - RDW-CV 11,7 % 10 - 15 - Neutrofil 0,03 x 103/uL 11,8 % 2,54 x 103/uL 81,6 % 52 – 75 0,02 x 103/uL 6,6 % 0,00 103/uL 0,0 % 2–8 0,00 x 103/uL 0,0 % 0,00 x 103/uL 0,0 % 0 – 0,10 - Lymphosit - Monosit - Eosinofil - Basofil - TG Kesan : Pansitopenia Saran : Evaluasi Apusan Darah Tepi 37 – 54 20 – 40 1–3 0,00 – 0,90 Darah Rutin Pemeriksaan Haemoglobin Trombosit Leukosit Eritrosit 15April 7,6 30.000 2.000 2,62 17April 10,1 111.000 1.900 3,46 Hematokrit 22,6 29,9 Pemeriksaan 15April 17April MCV MCH MCHC 86 29 33,7 86 29,2 33,8 Hasil tanggal 20April 22April 8,3 7,8 14.000 2.000 1.160 2.300 2,98 2,66 24,7 22,3 Hasil tanggal 20April 22April 82,9 27,9 33,6 84 29,1 34,8 Rujukan 13-16 gr % 2 – 4 x 106 µ/L 4 – 10 x 103µ/L 3,7 – 5,7 x 106/ml 37- 43 % Rujukan 72 - 88 fL 23 – 31 pg 32 – 36 g/dl Jadwal tranfusi Tanggal 15/04-2015 Tanggal 21/04-2015 Tanggal 22/04-2015 Tanggal 23/04-2015 Tanggal 2404-2015 Tanggal 25/04-2015 : Transfusi PRC (Packed Red Cell) 300 cc Transfusi trombosit 12 unit : Transfusi PRC 150 cc Transfusi trombosit 12 unit : Transfusi Trombosit 300 cc (Setara dengan 12 unit) : Transfusi trombosit 12 unit : Transfusi PRC 150 cc : Transfusi PRC 150 cc XIV. Therapi Saat Ini - IVFD Dextrose 0.5% 34 tpm adalah obat yang membantu memenuhi kebutuhan gula di dalam tubuh. Biasanya, obat ini diberikan pada pasien penderita hipoglikemia, atau kadar gula darah rendah. - Meropenem 300 mg/8 Jam/iv Meropenem adalah antibiotik yang digunakan untuk menangani berbagai kondisi yang diderita akibat adanya infeksi bakteri. Obat ini bekerja dengan cara mencegah pertumbuhan bakteri dan membunuh penyebab infeksi tersebut. - Ondanostron 0,2 mg/kgBB/8 Jam/iv Ondansetron adalah obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi, atau operasi - Leukokuin 150 mg/12 jam/oral obat ini buat menjaga kadar leukosit tubuh tidak drop - Sandimun 100 mg/12 jam/oral Sandimmun Neoral kapsul digunakan untuk mencegah terjadinya penolakan organ yang baru ditransplantasikan seperti sumsum tulang. - Zink 20 mg/24 jam/oral obat yang digunakan sebagai terapi tambahan pada kasus diare dan untuk memenuhi kebutuhan mineral. - Bactroban Zalf oles pagi sore adalah salep antibiotik golongan karbepenem berifat bakteriostatik. Obat ini dmerupakan antibiotik topikal yang digunakan untuk mengatasi penyakit kulit impetigo, atau infeksi kulit lainnya yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes. DATA FOKUS DAN ANALISA DATA NO 1 2 3 DATA Faktor risiko : wajah terlihat pucat, sclera anemis, telapak tangan dan kaki tampak pucat Ada luka/hematom di betis kaki kiri Kulit : agak kering, ada ruam/ sedikit petekie di lengan dan perut/badan klien Hasil laboratorium 23 April kesan pansitopenia dgn : - HCT : 22,5 % Darah rutin 20 April/saat pengkajian : - Trombosit : 14.000/uL - Hematokrit : 24,7 % Faktor risiko : TD 90/70 (Hipotensi) Kelainan darah : pansitopenia Ibu mengatakan Anak diare 4 hari sebelumnya Riwaya perdarahan dengan keluhan gusi sering berdarah, epistaksis, muntah darah, dan BAB hitam wajah terlihat pucat, sclera anemis, telapak tangan dan kaki tampak pucat Kulit : agak kering Kuku : Warna putih Faktor risiko : Hasil laboratorium 23 April kesan pansitopenia dgn : - HGB : 8,1 gr/dL - HCT : 22,5 % - Neutrofil : 0,03 x 103/uL 11,8 % - Monosit : 0,02 x 103/uL 6,6 % - Eosinofil : 0,00 103/uL 0,0 % Darah rutin per 20 April/saat pengkajian : MASALAH Risiko perdarahan Faktor risiko gangguan koagulasi (trombositopenia) Risiko syok Faktor berhubungan sepsis dan sindrom respon inflamasi sistemik Risiko infeksi Faktor risiko pertahanan sekunder tidak adekuat (punurunan Hb dan leukopenia) 4 5 6 7 - Leukosit : 1.160/uL - Eritrosit : 2,98 juta/uL - Hematokrit : 24,7 % DS : Ibu klien mengatakan anaknya demam Klien mengalami peningkatan suhu tubuh yang tidak seimbang (panas yang naik turun) dan keringat berlebihan Klien sulit untuk tidur nyenyak karena sering demam DO : Suhu : 39,5 0C Kulit teraba hangat Klien tampak lemas dan pucat DS : Klien mengeluh nyeri perut dan mual Klien mengatakan selera makan berkurang DO : Sklera anemis Bibir kering dan pecah-pecah Hasil laboratorium 23 April kesan pansitopenia dgn : - RBC : 2,80 x 106/mm3 - HGB : 8,1 gr/dL - HCT : 22,5 % DS : Klien mengeluh nyeri perut. Nyeri hilang timbul. Skala nyeri 3 Ibu klien mengatakan klien tidak dapat berjalan karena sakit di daerah kaki kiri. Nyerinya hilang timbul dengan skala Nyeri 3 Klien mengatakan merasa nyeri di daerah tangan yang bengkak. Nyeri hilang timbul. Skala nyeri 3 DO : Klien tampak meringis Terdapat lebam/hematom dan luka/bengkak pada betis kaki kiri Ada bengkak di lengan atas pada tangan kiri, gerakan terbatas DS : Klien tampak lemas Tekanan darah : 90/70 mmHg Klien Istirahat total di tempat tidur Lutut : kaku dan pergerakan ada hambatan karena Hipertermi b.d proses penyakit (imunosupresi) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologi (nyeri abdomen, diare, dan anemia) & faktor psikologis (napsu makan kurang) Nyeri b.d agen cedera biologis (inflamasi) Intoleransi aktivitas b.d imobilisasi dan kelemahan ada luka/hematom di betis kaki kiri Kaki : ada bengkak, gerakan terbatas, kemampuan berjalan terganggu Tangan : ada bengkak di lengan atas pada tangan kiri dan gerakan terbatas RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO DIAGNOSA 1 RISIKO PERDARAHAN F. risiko gangguan koagulasi (trombositopenia) DO : wajah terlihat pucat, sclera anemis, telapak tangan dan kaki tampak pucat Ada luka/hematom di betis kaki kiri Kulit : agak kering, ada ruam/ sedikit petekie di lengan dan perut/badan klien Kuku : Warna putih, Hasil laboratorium 23 April kesan pansitopenia dgn : - HCT : 22,5 % Darah rutin : - Trombosit: 14.000/uL - Hematokrit: 24,7 % 2. RISIKO SYOK F. berhubungan sepsis dan sindrom respon inflamasi sistemik NOC Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam risiko Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria: 1. kulit dan mukosa meningkat dengan tanda : Petechiae (-), Ekimosis (-), Perdarahan gusi (-), epitaksis (-) 2. gastointestinal dan genitoria meningkat dengan tanda: Melena (-), hematemesis (-), Hematuri (-) 3. luka mengalami peningkatan kesembuhan 4. warna dan turgor kulit meningkat/ normal 5. Kada Hb dan trombosit terkoreksi/normal : 150.000- 450.000 trombosit/uL darah Kontrol risiko syok Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam risiko NIC Observasi tanda perdarahan Observasi tanda vital, tandatanda perdarahan seperti petechiae, ekimosis, perdaran gusi, rembesan pada luka penusukan yang berlebihan, melena, hematuri Berikan trasfusi PRC dan trombosit 12cc/unit/iv untuk meningkatkan faktor koagulasi Evaluasi pasca pemberian trasfusi dan nilai keefektifan terapi yakni kadar trombosit untuk mengantisipasi perdarahan managemen cairan Pertahankan hitung dan berikan intake dan output yang akurat Faktor risiko : TD 90/70 (Hipotensi) Kelainan darah : pansitopenia Riwaya perdarahan dengan keluhan gusi sering berdarah, epistaksis, muntah darah, dan BAB hitam wajah terlihat pucat, sclera anemis, telapak tangan dan kaki tampak pucat Kulit : agak kering Kuku : Warna putih Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria: 1. Tekanan darah meningkat/normal (95/70- 110/70 mmHg) 2. Klien terbebas dari risiko syok 3. Mampumemodifikasi gaya Hidup untuk mencegah syok 4. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada 5. Turgor dan warna kulit meningkat/normal 3 RISIKO INFEKSI F. risiko pertahanan sekunder tidak adekuat (punurunan Hb dan leukopenia) DO : Hasil laboratorium 23 April kesan pansitopenia dgn : - HGB : 8,1 gr/dL - HCT : 22,5 % - Neutrofil : 0,03 x 103/uL 11,8 % - Monosit : 0,02 x 103/uL 6,6 % - Eosinofil : 0,00 103/uL 0,0 % Status imun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pasien tidak mengalami infeksi, dengan kriteria hasil: 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah Hb terkoreksi meningkat/normal : 11-13 gr/dl dan leukosit meningkat/dalam Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam Pencegahan infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Perhatikan kebersihan dan kepatenan selang cairan IV Pemberian obat Meropenem 300 mg/8 Jam/iv Pemberian obat Bactroban Zalf oles pagi sore Inspeksi kulit dan membran 4 HIPERTERMI b.d proses penyakit (imunosupresi) DS : Ibu klien mengatakan anaknya demam Klien mengalami peningkatan suhu tubuh yang tidak seimbang (panas yang naik turun) dan keringat berlebihan Klien sulit untuk tidur nyenyak karena sering demam DO : Suhu : 39,5 0C Kulit teraba hangat Klien tampak lemas dan pucat batas normal 4.00012.000 sel/uL darah 4. Mempertahankan perilaku sehat yang mengurangi risiko infeksi 5. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Selama 1x24 jam pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: 1. Suhu normal 360C– 370C 2. Nadi normal 70-120x /mnt 3. RR dalam rentang normal 14-12x/mnt 4. Tidak ada perubahan warna kulit 5. Klien dpt beristirahat di malam hari dgn tenang 5 KETIDAKSEIMBANGA N NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH b.d faktor biologi (nyeri abdomen, diare, dan Status nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nutrisi kurang teratasi dengan Darah rutin per 20 April/saat pengkajian : - Leukosit : 1.160/uL mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi akibat penyakit Berikan dan Jelaskan manfaat pemberian terapi/obat sesuai dosis Monitor suhu : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Pemberian Antibiotik : Meropenem 300 mg/8 Jam/iv dengan prinsip 6 benar pemberian obat dgn tetap pertahankan teknik aseptik Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Kolaborasi pemberian intake cairan dan nutrisi Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) Anjurkan menggunakan pakaian dengan bahan yang sejuk dan tidak mengiritasi kulit Managemen nutrisi Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah 6 anemia) & faktor psikologis (napsu makan kurang) DS : Klien mengeluh nyeri perut dan mual Klien mengatakan selera makan berkurang Ibu mengatakan Anak diare 4 hari sebelumnya DO : Sklera anemis Bibir kering dan pecahpecah Hasil laboratorium 23 April kesan pansitopenia dgn : - RBC : 2,80 x 106/mm3 - HGB : 8,1 gr/dL - HCT : 22,5 % indikator: 1. Mual muntah berkurang 2. Napsu makan meningkat 3. Sklera dan konjungtiva berwarnah cerah 4. Nilai laboratorium darah rentang normal seperti HCT normal : 33-38 %, Glukosa 70150 mg/dl NYERI b.d agen cedera biologis (inflamasi) DS : Klien mengeluh nyeri perut. Nyeri hilang timbul. Skala nyeri 3 Ibu klien mengatakan klien tidak dapat berjalan karena sakit di daerah kaki kiri. Nyerinya hilang timbul dengan skala Nyeri 3 Klien mengatakan merasa nyeri di daerah tangan yang bengkak. Nyeri hilang timbul. Skala nyeri 3 DO : Klien tampak meringis Tingkat nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien mengalami penurunan nyeri, dengan kriteria hasil: 1. Nyeri yang dilaporkan berkurang dari skala 3 menjadi skala 0-2 2. Ekspresi wajah tidak meringis 3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 4. Tanda vital dalam rentang normal 5. Kulit Inflamasi dan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula seperti cairan dextrosa 0.5% sesuai anjuran Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Manajemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karateristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus Observasi ketidaknyamanan non verbal Bantu dan beri posisi yang nyaman agar nyeri berkurang Kaji kenyamanan lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien Kolaborasi : pemberian Analgetik sesuai indikasi 7 Terdapat lebam/hematom dan luka/bengkak pada betis kaki kiri Ada bengkak di lengan atas pada tangan kiri, gerakan terbatas INTOLERANSI AKTIVITAS b.d imobilisasi dan kelemahan DS : Klien tampak lemas Tekanan darah : 90/70 mmHg Klien Istirahat total di tempat tidur Lutut : kaku dan pergerakan ada hambatan karena ada luka/hematom di betis kaki kiri Kaki : ada bengkak, gerakan terbatas, kemampuan berjalan terganggu Tangan : ada bengkak di lengan atas pada tangan kiri dan gerakan terbatas bengkak berkurang Toleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien dapat meningkatan aktivitas, dengan kriteria hasil: 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas mandiri atau dgn bantuan orang lain 3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat Menejemen aktivitas Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Sediakan penguatan positif yang aktif Pastikan tempat tidur/side bed terpasang Pastikan lingkungan aman sebelum mekulan aktivitas PRINSIP ETIK KEPERAWATAN DALAM KASUS 1. Autonomy (Kemandirian) Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri, dan perawat haruslah bisa menghormati dan menghargai kemandirian ini. Salah satu contoh yang tidak memperhatikan otonomi adalah memberitahukan klien bahwa keadaanya baik, padahal terdapat gangguan atau penyimpangan. Harus dijelaskan bahwa anemia aplastik merupakan kelainan darah yang membutuhkan penangan sedini mungkin salah satunya dengan transplantasi sumsum tulang dan trasfusi darah. Klien dan keluarga memberhak memilih tidak melakukan trasplantasi atau trasfusi darah karena kepercayaan/agama yang dianut tidak memperbolehkan. Penolakan keluarga dapat saja terjadi dan dipengaruhi oleh beberapa factor, seperti pengetahuan, tuntutan untuk dapat sembuh cepat, keuangan, social dan lain-lain. 2. Beneficence (Berbuat Baik) Prinsip ini menuntut perawat untuk melakukan hal yang baik sesuai dengan ilmu dan kiat keperawatan dalam melakukan pelayanan keperawatan. Contoh perawat menasehati klien anak M dengan penyakit anemia aplastik untuk meningkatkan gerak untuk memperbaiki kesehatan secara umum, tetapi perawat menasehati untuk tidak dilakukan karena alasan resiko kelelahan dan risiko cidera dapat terjadi. Hal ini merupakan penerapan prinsip beneficence. Walaupun memperbaiki kesehatan secara umum adalah suatu kebaikan, namun menjaga dari resiko kelelahan dan cidera adalah prioritas kebaikan yang haruslah dilakukan. 3. Justice (Keadilan) Nilai ini direfleksikan ketika perawat bekerja sesuai ilmu dan kiat keperawatan dengan memperhatikan keadilan sesuai standar praktik dan hukum yang berlaku. Contoh ketika perawat dinas sendirian dan 2 klien dengan anemia aplastik rawat inap memerlukan bantuan, maka perawat harus mempertimbangkan faktor-faktor dalam bertindak sesuai dengan asas keadilan seperti jika klien memiliki resiko lebih besar harus ditangani lebih dulu. 4. Non-Maleficence (Tidak Merugikan) Prinsip ini berarti seorang perawat dalam melakukan pelayanannya sesuai dengan ilmu dan kiat keperawatan dengan tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien. Contoh ketika klien anak M menerima intervensi kepewatan perawat tidak boleh berkata kasar atau cuek kepada anak atau keluarga sehingga tidak menyakiti pesaaan secara psikologis dan saat sebelum memberikan terapi transfusi harus memastikan jenis darah sdh sesuai dengan pasien dan bebas dari penyakit/kadaluarsa dll. 5. Veracity (Kejujuran) Informasi yang diberikan harus akurat, komprehensif, dan objektif. Kebenaran merupakan dasar membina hubungan saling percaya. Klien memiliki otonomi sehingga mereka berhak mendapatkan informasi yang ia ingin tahu. Contoh Anak. M masuk rumah sakit dengan berbagai macam tanda risiko perdarahan karena trombosit yang kurang. Perawat dalam hal ini dihadapkan oleh konflik kejujuran dimana harus mengatakan kejujuran mengenai risiko perdarahan yang dimiliki yang dapat mengancam nyawa. 6. Fidelity (Menepati Janji) Tanggung jawab besar seorang perawat adalah meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan kesehatan, dan meminimalkan penderitaan. Untuk mencapai itu perawat harus memiliki komitmen menepati janji dan menghargai komitmennya kepada orang lain. Contoh setelah melakukan trasfusi darah pada Anak M. Perawat berjanji akan kembali untuk mengecek kondisi anak dalam 15 menit. Maka perawat harus menepati janji dan datang tepat waktu. 7. Confidentiality (Kerahasiaan) Kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. Dokumentasi tentang keadaan kesehatan klien hanya bisa dibaca guna keperluan pengobatan, upaya peningkatan kesehatan klien dan atau atas permintaan pengadilan. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan harus dihindari. 8. Accountability (Akuntabilitas) Akuntabilitas adalah standar yang pasti bahwa tindakan seorang professional dapat dinilai dalam berbagai kondisi tanpa terkecuali. Contoh perawat bertanggung jawab pada diri sendiri, profesi, klien, sesama teman sejawat, karyawan, dan masyarakat. Jika perawat salah memberi kantong darah kepada klien/ anak M yang menyebabkan anak shock dan komplikasi sampai kematian terjadi perawat dapat digugat oleh klien yang menerima obat, dokter yang memberi tugas delegatif, dan masyarakat yang menuntut kemampuan professional. DAFTAR PUSTAKA Armstrong, Alan (2007). Nursing Ethics: A Virtue-Based Approach. Palgrave Macmillan. ISBN 978-0-230-50688-6. Breier-Mackie, Sarah (March–April 2006). “Medical Ethics and Nursing Ethics: Is There Really Any Difference?”. Gastroenterology Nursing. 29 (2): 182–3. doi:10.1097/00001610-20060300000099. Retrieved 25 June 2019. Carol T,Carol L, Priscilla LM. 1997. Fundamental Of Nursing Care, Third Edition, by Lippicot Philadelpia, New York. Ismaini, N. 2001. Etika Keperawatan. Jakarta : Widya Medika Kozier. (2000). Fundamentals of Nursing : concept theory and practices. Philadelphia. Addison Wesley. McHale, J; Gallagher, A (2003). Nursing and Human Rights. Butterworth Heinemann. ISBN 978-0-7506-5292-6. PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatann Indonesia (1st ed.). Jakarta: dewan pengurus pusat PPNI. PPNI, T. P. S. D. (2018). Standar Intervensi Keperwatan (1st ed.). Jakarta: dewan pengurus pusat PPNI. PPNI, T. P. S. D. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: dewan pengurus pusat PPNI. Storch, J.L. (2009). “Ethics in Nursing Practice”. In Kuhse H & Singer P. (ed.). A Companion to Bioethics. Chichester UK: Blackwells. pp. 551–562. ISBN 9781405163316.
