Uploaded by ANN__

template-surat-pernyataan

advertisement
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat Domisili
:
:
:
:
:
Alamat KTP
:
Nama Penjamin*)
Hubungan Penjamin – Peserta
No. Telepon/ HP Penjamin
:
:
:
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Orang Tua/Kepala Sekolah/Dosen**)
…………………………………………………………….
Dengan ini, jika saya dinyatakan lolos seleksi sebagai peserta, saya:
1.
2.
3.
4.
Bersedia untuk mengikuti Kegiatan:
................................................................................................................................................. ***)
yang diselenggarakan pada tanggal ...... /...... /2021 s.d ...... /...... /2021 ****) secara online.
Tidak akan mengundurkan diri tanpa alasan yang jelas.
Menaati semua tata tertib kegiatan di BPPTIK Kominfo.
Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya tidak diperbolehkan mendaftar sebagai calon peserta kegiatan secara gratis lainnya
yang diselenggarakan oleh BPPTIK Kominfo.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
......................................., 2021
Mengetahui,
Penjamin**)
Hormat saya
( …………...........………..... )
( ……………………………….. )
Keterangan:
*)
Penjamin adalah orang tua, kepala sekolah, atau dosen
**)
Coret yang tidak perlu
***)
Isilah dengan nama pelatihan pada SIPS yang akan diikuti
****)
Isilah dengan tanggal pelatihan pada SIPS yang akan diikuti
Download