PEMERINTAHAN KOTA PALEMBANG DINAS PENDIDIKAN TERAKREDITASI A Jl.DI. Panjaitan Kel.Plaju Ilir Kec. Plaju Palembang, Email [email protected] Web sdn254.plg.web.id Telp. 0711-542664 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ..................................................................................................... Tempat / Tanggal Lahir :...................................................................................................... Agama : ....................................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................................... Alamat : ....................................................................................................... No. HP/Telepon : ....................................................................................................... Adalah orang tua / wali dari : Nama Siswa : ....................................................................................................... Tempat / Tanggal Lahir :....................................................................................................... Kelas : ....................................................................................................... Agama : ....................................................................................................... Alamat : ....................................................................................................... No HP/Telepon : ....................................................................................................... Dengan ini menyatakan, bahwa saya : Memberi izin / tidak memberi izin )* kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Secara Tatap Muka di sekolah dengan mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 serta semua ketentuan yang berlaku selama pembelajaran tatap muka, dan bersedia memenuhi kebutuhan anak dalam rangka pencegahan penularan virus Covid-19. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Palembang, Desember 2020 Orang Tua/Wali ( ................................................... ) *) Coret salah satu
