ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. H DENGAN ASAM URAT DI RT 06 RW 04 DESA SEMBUNGAN KELURAHAN UNGARAN OLEH : YOGI NUR HIDAYAT PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS NGUDI WALUYO 2020 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK Hari &Tanggal pengkajian : 10 November 2020 A. IDENTITAS UMUM Identitas Klien Nama : Ny. H Umur : 70 tahun (Old) Jenis kelamin : Perempuan Status : Janda Agama : Islam Suku : Jawa No RM :- Pendidikan : SMA Alamat : RT 06 RW 03 Kelurahan Ungaran Pekerjaan/Riwayat pekerjaan :- Diagnosa Medis/masalah KDM : Asam urat Identitas Penanggungjawab ( Jika ada ) Nama : Ny.Y Umur : 29 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : RT 06 RW 04 Kelurahan Ungaran Hub dengan klien : Anak B. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh kadang-kadang merasa nyeri pada sendi lutut, dan telapak jari-jari kaki C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Ny. H mengatakan pada bulan terakhir lutut dan di bawah telapak jari-jari kaki nya sering sakit-sakit dan sakit nya akan bertambah jika Ny. H melakukan aktivitas yang berlebihan. Ny. H mengatakan nyeri pada lutut dan telapak jari-jari kaki seperti ditusuktusuk dan rasa sakitnya itu tidak menentu, jika mulai merasakan badan nya tidak enak atau merasakan nyeri pada tumit dan lutut nya Ny. H hanya berbaring di tempat tidur dan hanya memijat-mijat bagian lutut dan telapak jari-jari kaki nya yang sakit menggunakan hot cream, Sebelumnya Ny. H mengatakan kurang mengerti tentang diit dan perwatan dari penyakit yang dideritanya. Saat dilakukan pemeriksaan asam urat didapatkan hasil nilai asam urat nya 7,9 mg/dL nadi: 80 x/menit, suhu: 36,50C, respirasi: 20 x/menit, BB: 65 kg. Sebelumnya Ny. H mengatakan sangat suka mengkonsumsi jeroan dan kacangkacangan. Ny. H mengatakan kurang mengetahui makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan apa saja untuk penderita asam urat. Ny. H mengatakan mau jika diajarkan tentang perawatan untuk penyakit asam urat. D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Ny. H mengatakan tidak mengetahui bahwa dirinya menderita asam urat. Ny. H baru mengetahui penyakitnya setelah dilakukan pemeriksaan oleh mahasiswa . pasien mengatakan selain asam urat pasien tidak mempunyai penyakit lain seperti HT, DM, dan pernah di opname di rumah sakit. E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ny. H mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menurun seperti HT, DM, dan penyakit menular seperti TBC, HIV. F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Ny. H tinggal bersama Ny.Y, lingkungan rumah terlihat agak rapi, perabotan rumah tangga kurang tertata, kamar tidur klien rapi, lantai rumah pasien dari keramik, lantai kamar mandi tidak licin, penerangan di siang hari kurang terang karena jendela rumah Ny. D tidak ada yang dibuka. Penerangan dimalam hari cukup terang. G. RIWAYAT REKREASI Klien mengatakan tidak pernah berpergian jauh. Sehari-hari klien menghabiskan waktu dirumah untuk kegiatan rumah tangga, dan biasanya jalan-jalan ke tetangga sebelah rumahnya. H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN Sumber Pendapatan : selama ini biaya kehidupan Ny. H tercukupi oleh anak-anaknya dan untuk keperluan sehari – hari dari anak-anaknya. Sumber support sosial : Ny. H mendapat dukungan sosial dari anak-anak dan cucu-cucunya yang tinggal satu rumah dengan Ny. H dan juga yang rumahnya jauh beda kota sering mensuport Ny. H melalui via telfon. Ny. H juga mendapat dukungan dari teman-teman lansia yang ada disekitar rumahnya. A. DESKRIPSI HARI KHUSUS Ny. H mengatakan hari khusus bagi dirinya adalah hari raya idul fitri, karena pada hari itu bisa berkumpul dengan semua anggota keluarga untuk merayakan hari itu bersamasama. B. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien) HEAD TO TOE 1 2 Keadaan Umum A Tekanan darah b Nadi c RR d Suhu Kulit dan kuku Inspeksi a Warna kulit Warna kuku b Lesi c Pigmentasi berlebih d Jaringan parut e Distribusi rambut f Kebersihan kuku g Kelainan pada kuku h Bulla (lepuh) i Ulkus Palpasi : : : : : Baik 120/70mmHg 80x/menit 18x/menit 36.5 C : Sawo mateng Tampak kecokelatan, menebal dan mengeras : Tidak ada lesi : Tidak ada pigmentasi : Tidak ada jaringan parut : Rambut tipis, beruban : Kuku terpotong pendek, kondisi kuku bersih : Tidak ada clubbing finger, : Tidak ada bulla : Tidak terdapat ulkus 3 4 a Tekstur b Turgor c Pitting edema d Capilarry refill time e Suhu perifer Kepala Inspeksi a Bentuk kepala b Kebersihan c Warna rambut d Kulit kepala e Distribusi rambut f Kerontokan rambut g Benjolan di kepala h Temuan/keluhan lain Palpasi a Nyeri kepala : : : : Tekstur kulit keriput Turgor kulit kering Tidak terdapat pitting edema Capillary refill time 4 detik Akral dingin : : : : : : : : Bentuk kepala mesochepal Bersih Putih beruban Ketombe, tidak terdapat lesi Merata Ya, rambut sedikit rontok Tidak terdapat benjolan dikepala Tidak ada : Tidak mengalami nyeri dikepala b Temuan/keluhan lain Mata Inspeksi a Ptosis b Iris c Konjungtiva d Sklera e Kornea f Pupil g Peradangan h Katarak i Ketajaman penglihatan j Gerak bola mata : : : : : : : : : : k : Medan penglihatan l Alat bantu penglihatan m Buta warna n Temuan / keluhan lainnya Palpasi a Kelopak mata Tidak ada : : : Tidak ada Kecokelatan Merah muda atau tidak anemis Putih tidak ikterik Jernih Isokor Tidak ada peradangan Tidak ada katarak Klien menggunakan kaca mata Gerakan bola mata simetris, kearah delapan pandang Baik, masih bisa melihat sudut terjauh kekiri dan kekanan Ya, kaca mata Tidak buta warna Tidak ada Tidak nyeri pada kelopak mata 5 6 b Temuan / keluhan lainnya Telinga Inspeksi a Bentuk telinga b Lesi c Peradangan d Kebersihan telinga luar : Tida ada e Kebersihan lubang telinga : f Membran timpani g Test Arloji h Tes bisikan bilangan i Temuan / keluhan lainnya Palpasi a Daun telinga b Prosessus mastoideus : : : : Hidung dan sinus Inspeksi a Bentuk b Warna kulit c Lubang d e f 7 Temuan / keluhan lainnya Peradangan Penciuman Palpasi a Mobilitas septum hidung b Sinusitis c Temuan / keluhan lainnya Mulut dan tenggorokan Inspeksi a Warna bibir b Mukosa c Bibir pecah-pecah d Kebersihan gigi e Gigi berlubang : : : : Bentuk telinga simetris Tidak ada lesi pada telinga Tidak ada peradangan Kebersihan telinga bagian luar tampak bersih Tampak adanya sedikit serumen pada kedua telinga Membrane timpani utuh Fungsi pendengaran klien sedikit menurun Tidak didengar Tidak ada : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan : Normal, tidak ada tulang yang menonjol dibelakang telinga : Bentuk hidung simetris : Normal kecokelatan : Lubang hidung bersih, tidak tampak ada cairan yang keluar : Tidak ada : Tidak ada peradangan : Tidak ada gangguan, klien masih bisa membedakan bau : Tidak ada sputum hidung : Tidak tampak adanya sinusitis : Tidak ada : : : : : Merah muda agak kecokelatan Mukosa bibir agak kering Tidak tampak bibir pecah-pecah Gigi tampak bersih Tidak ada f g h i 8 Gusi berdarah Kebersihan lidah Pembesaran tonsil Temuan yang lain Leher Inspeksi kesimetrisan leher Palpasi a Kaku kuduk b Kelenjar limfe c Pembesaran kelenjar tyroid d Temuan / keluahan lainnya : Tidak tampak gusi berdarah : Lidah tampak sedikit kotor : Tidak tampak adanya pembesaran tonsil : Tidak ada kesulitan mengunyah, kesulitan menelan dan tidak ada faringitis : Bentuk leher simetris : : : : Tidak ada kaku kuduk Tidak ada pembesaran kelenjar limfe Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada Payudara (pada laki laki dan perempuan ) a Bentuk : Bentuk payudara normal b Kesimetrisan : Tidak simetris karena payudara sebelah kirinya sudah diambil karena kanker c Benjolan : Tidak ada benjolan d Temuan / keluhan lainnya : Luka post op Ca.Mammae 10 Dada dan tulang belakang Inspeksi a Bentuk dada : Bentuk dada simetris b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk dada c Kelainan tulang belakang : Klien tampak sedikit membungkuk saat berjalan d Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada 11 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) Inspeksi a Pengembangan dada : Simetris b Pernafasan : Tidak cepat (normal) c Retraksi interkosta : Tidak ada tarikan diding dada d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung Palpasi a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan dan kiri sama b Pengembangan dada : Penegembangan dada simetris : Sonor Perkusi : Bunyi nafas vesikuler Auskultasi a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi dan krekles 9 b Temuan / keluhan lainnya 12 Kardiovaskuler Inspeksi Titik impuls maksimal Palpasi a Iktus kordis b Nadi perifer (sebut) Perkusi Batas jantung Auskultasi a Bunyi jantung b Temuan / keluhan lainnya 13 Gastrointestinal Inspeksi bentuk abdomen Auskultasi peristaltik usus Perkusi abdomen Palpasi Temuan / keluhan lain Perkemihan a Warna urin b Jumlah urin c Nyeri saat BAK d Hematuria e Rasa terbakar saat BAK f Perasaan tidak lampias (anyang-anyangan) g Mengompol h Tidak bisa BAK i Temuan keluhan lainnya 14 Muskuloskeletal Inspeksi a Lesi kulit b Tremor Palpasi a Tonus otot ekstremitas atas b Tonus otot ekstremitas bawah c Kekuatan ekstremitas atas d Kekuatan ekstremitas bawah e Rentang gerak : Tidak ada : Iktus kordis tampak : Iktus kordis teraba di ICS V midklavikula : Nadi radialis (84x/menit) : Tidak ada pelebaran batas jantung : Bunyi jantung normal, lud dup : Tidak ada : Pentuk abdomen datar : 15x/menit Timpani : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen : Tidak ada : : : : : : Kuning agak pekat ± 1300 cc/ hari Tidak nyeri saat BAK Tidak ada ahematuria Tidak ada rasa terbakar saat BAK Tidak ada : Tidak pernah mengompol : Bisa BAK secara lancer : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : : Baik Baik : : Kuat (skor 5) Kuat (skor 5) : Maksimal,klien mampu bergerak dengan f Edema kaki g Refleks Bisep h Refleks Trisep j Refleks patella j Refleks Achilles k Deformitas sendi l Nyeri ekstremitas m Temuan / keluhan lainnya 15 SSP (N I – XII) a Olfaktori : : : : : : : : : b Optikus : c d Okulomotorius Throklear : : e f Trigeminus Abdusen : : g Facialis : h i Auditori Glosofaringeal : : j k Vagus Aksesorius : : l Hipoglosus 16 Sistem Endokrin a Pembesaran tiroid b Riwayat penyakit metabolik c Temuan / keluhan lainnya 17 Genetalia dan anal a Kebersihan b Haemoroid c Hernia : bebas Tidak ada pitting edema Kanan (+) Kiri (+) Kanan (+) Kiri (+) Kanan (+) Kiri (+) Kanan (+) Kiri (+) Tidak ada Kadang-kadang kesemutan pada kedua kaki Tidak ada Fungsi penciuman baik, klien masih mampu membedakan bau Fungsi penglihatan sudah berkurang. Klien tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan jelas, klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kaca mata untuk membaca Gerakan bola mata simetris Klien mampu menggerakkan bola mata keatas dan kebawah Klien mampu mengunyah Baik, klien mampu menoleh kekanan dan kekiri dengan sudut mata maksimal Bentuk bibir baik, alis simetris antara kanan dan kiri Fungsi pendengaran baik Klien mampu membedakan rasa manis dan asin Klien mampu menelan makanan Klien mampu menoleh kekanan dan kekiri, klien mampu mengangkat kedua bahu Pengucapan kata jelas, tidak pelo : Tidak ada pembesaran tiroid : Tidak ada : Tidak ada : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji d e Kesan (bau) Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada bau pesing atau bau tidak enak : Tidak ada C. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL 1 2 Psikososial Hubungan dengan orang lain Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman Stabilitas emosi Harapan klien Frekuensi kunjungan keluarga (jika lansia tinggal sendiri) : Pertengkaran dengan teman : Curiga dengan teman Temuan / keluhan lainnya Sosial Ekonomi Pekerjaan : : Penghasilan Asuransi kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan Jumlah keluarga 3 : : : : Klien mampu berinteraksi dengan anak, cucu, dan warga sekitar rumah klien Ny. H sering berinteraksi dengan teman lansia yang ada didekat rumahnya Ny. H selalu tenang, dan murah senyum Ny. H mengatakan ingin tubuhnya sehat Ke 5 rumah anak-anak Ny. H jauh dengan rumah Ny. H, anak-anak Ny. H jarang mengunjungi Ny H ke rumah. Biasanya kadang-kadang 2 atau 3 tahun berkunjung kerumah Ny. H Ny. H mengatakan tidak ada pertengkaran dengan teman-temannya Tidak ada rasa curiga dengan temannya Tidak ada : Ny. H seorang Wiraswasta, dulu Ny. H berjualan nasi : Kehidupan Ny. H sehari-hari dibiayai oleh anak-anaknya : Ny. H memiliki jaminan kesehatan (BPJS) : Klien memiliki 6 orang anak, 6 orang menantu, dan 19 cucu Sumber bantuan Ny. H dari anak-anaknya Sumber bantuan : Identifikasi masalah emosional : Pertanyaan tahap 1 Mengalami kesulitan tidur? : Tidak, klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur, klien mengatakan bisa tidur siang kalau sedang tidak momong cucu dan malam bisa tidur dengan nyenyak tanpa terbangun di malam hari Merasa gelisah? : Tidak, klien mengatakan tidak merasa gelisah Sering murung dan menangis : Tidak, klien mengatakan tidak pernah sendiri? merasa murung dan menangis. Klien mengatakan selalu bahagia dan bersyukur Sering khawatir? : Ya, klien mengatakan khawatir jika badan tidak sehat Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban ya Pertanyaan tahap 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau : Nyeri lutut dan telapak jari-jari kaki lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ada atau banyak pikiran? : Tidak ada, klien mengatakan tidak ada yang dipikirkan Ada gangguan atau masalah : Tidak ada dengan keluarga lain? Menggunakan obat : Tidak ada, klien mengatakan tidak tidur/penenang atas anjuran mengkonsumsi obat-obatan dokter? Cenderung mengurung diri? : Tidak, klien mengatakan suka keluar rumah dan momong cucu Interpretasi hasil : Tidak ada D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN Indeks KATZ Termasuk /kategori manakah klien? (lingkari di nomor yang sesuai) a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi). b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas. c. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain e. Mandiri kecaili mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain f. Mandiri keculai mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi lain g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas h. Lain-lain Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu. Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Indeks Katz, termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, (kontinensia BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien? No 1. Makan Kriteria Bantuan 5 Mandiri 10 2. Minum 5 10 3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 10 15 0 5 5 10 6. 7. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh dan menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar 5 0 15 5 8. 9. Naik turun tangga Mengenakan pakaian 5 5 10 10 4. 5. Keterangan Frekuensi 3x sehari Jumlah ½ piring sekali makan Jenis nasi sayur dan lauk Frekuensi ±6 gelas/hari Jumlah ± 1200 cc Jenis air putih dan teh Frekuensi 2x sehari setiap pagi dan sore Frekuensi ± 5x sehari No Kriteria 10. Kontrol Bowel (BAB) Bantuan 5 Mandiri 10 11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 12. Olahraga/latihan 5 10 13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Keterangan Frekuensi 1x sehari Konsistensi lunak Frekuensi ± 57x/hari Warna kuning agak pekat Frekuensi 5x sehari Jenis jalan kaki Frekuensi setiap hari, mai ke tetangga Keterangan : 130 : Mandiri 65-125 : Ketergantungan sebagian 60 : Ketergantungan total Interpretasi hasil pemeriksaan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatandiir dan mobilitas), Ny. H memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. D dalam kategori mandiri SKOR NORTON Aspek yang Dikaji Kondisi fisik umum : a. Baik b. Lumayan c. Buruk d. Sangat Buruk Kesadaran a. Komposmentis b. Apatis c. Sopor d. Koma Akivitas Score 4 3 2 1 4 3 2 1 Aspek yang Dikaji a. Ambulan b. Ambulan dengan bantuan c. Hanya bisa duduk d. Tiduran Mobilitas a. Bergerak bebas b. Sedikit terbatas c. Sangat terbatas d. Tidak bisa bergerak Inkontinensia a. Tidak ada b. Kadang-kadang c. Sering inkontinensia urin d. Inkontinensia urin dan alvi Score 4 3 2 1 4 3 2 1 Score 4 3 2 1 20 Kategori skor : 16-20 : Kecil sekali/tak terjadi 12-15 :Kemungkinan kecil terjadi <12 : Kemungkinan besar terjadi Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan skala Norton , memperoleh totalskor 20 yang berarti Ny. H dalam kategori resiko decubitus kecil sekali/ tak terjadi. Skala barden parameter Presepsi 1.Tidak sendri merasakan atau respon terhadap stimulus nyeri, kesadaran menurun Kelembaban 1.Selalu terpapar Temuan 2. Gangguan sensori 3.Gangguan pada bagian ½ sensori pada 1 permukaan tubuh atau 2 ekstermitas atau hanya brespon atau berespon pada stimuli nyeri pada perintah verbal tapi tidak selalu mampu mengatakan ketidak nyamanan 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab skor 4. Tidak ada gangguan sensori, berespon penuh terhadap perintah verbal 4.Kulit kering oleh keringat atau urin basah 1.Terbaring di tempat tidur Aktivitas 2.Tidak bisa berjalan 3.Berjalan tanpa bantuan 3.Dapaty membuat perubahan tubuh atau ekstremitas dengan mandiri 3.Mampu menghabiskan lebih dari ½ porsi makananny Mobilitas 1.Tidask mampu bergerak 2.Tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratur Nutrisi 1.Tidak dapat menghabiskan 1/3 porsi makanannya, sedikit minum air, puasa atau minum air putih, atau mendap[ay infuse lebih dari 5 hari 1.Tidak mampu mengangkat badanny sendri atau spastic,kontraktur atau gelisah 2.Jantung mampu menghabiskan ½ makanannya atau intake cairan kurang dari jumplah optimum Pergeseran dan gesekan 2.Membutuhkan bantuan minimal mengangkat tubuhnya 4.Dapat berjalan di sekitar ruangan 4.Dapat merubah posisi tanpa bantuan 4.Dapat menghabiskan porsi makanan , tidak memerlukan suplementasi nutrisi 3.Membutuhkan bantuan minimal mengangakat tubuhnya Total skor Keterangan : Score : 20 – 23 resiko rendah Score : 15 -19 resiko sedang Score : 11 – 14 resiko tinggi Score : 6 – 10 resiko sangat tinggi Interpretasi : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Barden, Ny. H memperoleh total skor 23 berarti Ny. H dalam kategori resiko rendah E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN 1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner),Pfeiffer E,1975 : Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total. No. Pertanyaan 1. Tanggal berapa hari ini? 2. Hari apa sekarang? Benar Salah 3. Apa nama tempat ini? 4. 5. Dimana alamat anda? Berapa umur anda? 6. 7. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? Siapa presiden Indonesia sekarang? 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 9. 10. Siapa nama ibu anda? Berapa 20-3? tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun berurutan. Jumlah Interpretasi Hasil : Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh Salah 3-4 :Kerusakan intelektual ringan Salah 5-7 :Kerusakan intelektual sedang Salah 8-10 :Kerusakan intelektual berat Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuisioner SPMSQ, Ny. H menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Ny. H dalam Fungsi intelektual utuh 2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam);Fostein MF,1975 : No Aspek kognitif 1 Orientasi Nilai maks 5 Nilai klien 3 Kriteria Menyebutkan dengan benar □ Tahun □ Musim No Aspek kognitif Nilai maks Nilai klien Orientasi 5 5 2 Registrasi 3 3 3 Perhatian dan kalkulasi 5 3 4 Mengingat 3 3 5 Bahasa 9 5 Kriteria □ Tanggal □ Hari □ Bulan Dimana kita sekarang □ Negara Indonesia □ Provinsi….. □ Kota…. □ Panti Wredha…. □ Wisma…. Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masingmasing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) □ Obyek 1… □ Obyek 2… □ Obyek 3… Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali □ 93 □ 86 □ 79 □ 72 □ 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing obyek □ Obyek 1… □ Obyek 2… □ Obyek 3… Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil) □ Mengetahui nama No Aspek kognitif Nilai maks Nilai klien Kriteria Minta pada klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 poin. □ Tak ada jika □ Dan □ Atau □ Tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh di lantai” □ Ambil kertas □ Lipat dua □ Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut Tutup mata anda Aktifitas sesuai perintahTutup mata anda Total nilai 24 Interpretasi hasil : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuisioner MMSE, Ny. H memperoleh total skor sebanyak 22, Ny. H termasuk dalam kategori Aspek kognitif dari fungsi mental baik. >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 :Kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤ 17 :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat 3. Skala depresi Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument. No Pertanyaan 1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan 2 minat/kesenangan anda? 3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 4 Apakah anda merasa sering bosan? Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap 5 saat? Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan 6 terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 7 hidup anda? 8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi 9 keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 10 dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang 11 menyenangkan? Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan 12 anda saat ini? 13 Apakah anda merasa penuh semangat? Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada 14 harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik 15 keadaannya dari pada anda? Total score *) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1 Jawaban yang sesuai YA YA YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK Keterangan : Score 5 -9 : Kemungkinan depresi Score 10 atau lebih : Depresi Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuisioner Skala Depresi, Ny. H memperoleh total skor sejumlah 4 sehingga Ny. H dapat dikategorikan dalam kategori normal. Pengkajian Kecemasan (Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A) Nilai 0 = tidak ada gejala atau keluhan Nilai 1 = gejala ringan Nilai 2 = gejala sedang Nilai 3 = gejala berat Nilai 4 = gejala sangat berat Penilaian derajat kecemasan score: <14 = tidak ada kecemasan 14-20 = kecemasan ringan 21-27 = kecemasan sedang 28-41 = kecemasan berat 42-56 = kecemasan berat sekali / panik Alat ukur HRS-A ( Hamilton Rating Scale For Anxiety) NO Gejala kecemasan Nilai angka (skor) 1 Perasaan cemas 0 1 2 3 a. Cemas b. Firasat buruk c. Takut akan pikiran sendiri d. Mudah tersinggung 2 Ketegangan a. Merasa tegang b. Lesu c. Tidak bisa istirahat tenang d. Mudah terkejut e. Mudah menanggis f. Gemetar g. Gelisah 4 0 1 2 3 4 2 3 4 2 3 4 3 4 Ketakutan a. Pada gelap b. Pada orang asing c. Ditinggal sendri 0 Gangguan tidur a. Sukar tidur b. Terbangun malam hari c. Tidur tidak nyenyak d. Bangun dengan lesu 0 1 1 e. Bayak mimpi-mimpi buruk 5 6 Gangguan kecerdasan a. Sukar konsentrasi b. Daya ingat menurun c. Daya ingat buruk 0 Perasaan depresi (murung) a. Hilangnya minat b. Sedih c. Bangun dini hari d. Perasaan berubah-ubah 0 1 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 1 7 8 9 Gejala somatic/fisik otot a. Sakit dan nyeri otot-otot b. Kaku c. Gigi gemerutuk d. Suara tidak stabil 0 Gejala somatik/fisik (sensorik) a. Tinitus (telinga berdering) b. Penglihatan kabur c. Muka merah dan pucat d. Merasa lemas 0 1 1 Gejala kardiovaskuler (jantung dan 0 pembuluh darah) a. Takikardia (denyut jantung cepat) b. Berdebar-debar c. Nyeri dada d. Denyut nadi mengeras e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan 1 10 Gejala respiratori (pernafasan ) a. Rasa tertekan atau sempit di dada b. Rasa tercekik c. Sering menarik nafas d. Nafas pendek/sesak 0 1 11 Gejala gastrointestinal (pencernaan) a. Sulit menelan b. Perut melilit c. Gangguan pencernaan d. Nyeri sebelum atau sesudah makan e. Rasa penuh dan kembung f. Mual dan muntah g. Buang air besar lembek atau konstipasi 0 1 2 3 4 1 2 3 4 2 3 4 2 3 4 12 13 Gejala urogenital (perkemihan) a. Sering buang air kecil b. Tidak dapat menahan air seni 0 Gejala autonom a. Mulut kering b. Muka merah c. Mudah berkeringat d. Kepala terasa berat 0 1 14 Tingkah laku a. Gelisah b. Tidak tenang c. Jari gemetar d. Kerut kering e. Muka tegang f. Otot tegang/mengeras 0 1 Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan pengkajian kecemasan HRS-A, Ny. H memperoleh total skor sejumlah 24 sehingga Ny. H dapat dikategorikan dalam kategori kecemasan sedang. F. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN Kebiasaan merokok 1. Kebutuhan nutrisi Frekuensi makan Jumlah makanan yang dihabiskan Snack Snack 2 3 4 5 6 7 Pemenuhan cairan Frekuensi minum Jenis minuman Pola kebiasaan tidur Jumlah waktu tidur Gangguan tidur Penggunaan waktu luang Pola eliminasi BAB Frekuensi BAB Konsistensi Gangguan BAB Pola eliminasi BAK Frekuensi Warna urin Gangguan BAK Pola aktifitas Kegiatan produktif yg dilakukan Pola pemenuhan personal hygiene Mandi Memakai sabun Sikat gigi : Klien tidak mempunyai kebiasaan merokok 3x sehari : ½ porsi habis, teratur : 1 porsi habis : Kadang-kadang : Klien minum > 3 gelas/ hari Alasan jawaban < 3 gelas sehari : □ Takut kencing malam hari □ Tidak haus □ Persediaan air minum terbatas □ Kebiasaan minum sedikit □ Lainnya........................................... : Air putih dan teh : Klien Tidur > 6 jam per hari : Tidak ada gangguan tidur : Santai dan diam saja : 1 kali sehari : Lembek : Tidak ada gangguan : Klien BAK > 6 kali sehari : Warna urin kuning pekat : Tidak ada gangguan BAB : Pekerjaan rumah tangga , momong cucu : 2x sehari : Mandi menggunakan sabun : 2x sehari Menggunakan pasta gigi Berganti pakaian bersih : Mengunakan pasta gigi > 1x sehari G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Rontgen : Tidak ada CT SCAN : Tidak ada USG : Tidak ada EKG Tidak ada Pemeriksaan Hasil Laboratorium : tidak ada Pemeriksaan yang lain : Kadar asam urat 7,9 mg/dl H. PROGRAM TERAPI No Nama obat Dosis 1 Tidak ada : Tidak ada 2 ……………………………………. : ……………………………………. 3 ……………………………………. : ……………………………………. 4 ……………………………………. : ……………………………………. ANALISA DATA No 1 Data fokus DS: - Etiologi Problem Gout Nyeri akut Ny.H mengatakan nyeri pada bagian lutut dan telapak jari-jari kaki dan rasa nyerinya Pelepasan Kristal akan sangat terasa pada saat melakukan monosodium urat aktifitas yang berlebihan (seperti mencuci pakaian) dan suasana yang dingin Penimbunan Kristal urat P : pasien mengatakan nyeri pada lutut dan telapak jari-jari kaki Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk Leukosit menekan Kristal urat R : didaerah persendian lutut dan telapak jarijari kaki Mekanisme peradangan S :skala 4 T :tidak menentu Sirkukasi darah daerah radang DO: Pasien tampak kesakitan Nilai asam urat : 7,9 mg/dL Vasodilatasi dari kapiler Nadi: 80 x/menit Suhu: 36,50C Eritema, panas Respirasi: 20 x/menit BB: 65 kg. 2 DS : - Nyeri Asam urat Ketidakefektifan Ny. H mengatakan kurang mengetahui tentang makanan pantang dan yang Kurang informasi tentang boleh dimakan untuk penyakitnya dan penyait Ny. H tidak tahu bagaimana cara untuk perawatan dan menurunkan nyeri bagi penderita asam urat. - Ny. H mengatakan tidak mengetahui Kurang pengetahuan faktor penyebab dan cara mengatasi penyakit manajemen kesehatan makanan yang tidak boleh dimakan untuk penderita asam urat. - Ny. H mengatakan jika lutut dan tumit Ketidakefektifan nya sakit, Ny. H hanya memijat dan manajemen kesehatan mengolesi kakinya dengan hot cream untuk meredakan rasa sakitnya. - Ny. H mengatakan sangat suka mengkonsumsi jeroan dan kacangkacangan. DO : - Ny. H selalu bertanya tentang penyakitnya DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d agens cidera biologis yang ditandai dengan laporan tentang perubahan perilaku nyeri, keluhan tentang intensitas nyeri menggunakan standar skala nyeri, keluhan karateristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri. Domain : 12 Kenyamanan, Kelas 1 Kenyamanan Fisik (00132) 2. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik. Kode : 00078, domain : 1, kelas : 2 RENCANA KEPERAWATAN No Hari /Tgl Dx Tujuan dan kriteria hasil (SMART) Intervensi Rasional berdasarkan teori TTD dan Nama Setelah dilakukan Manajemen nyeri : Yogi tindakan keperawatan 3 x (1400) November 1. Agar klien Nur kunjungan diharapkan 1. Ciptakan lebih merasa hidayat nyeri akut dapat diatas 2020 lingkungan nyaman dengan kriteria hasil : 08.00 yang tenang Manajemen Artritis dan mendukung (1831): Tingkat nyeri (2102 hal 2. Ajarkan klien 2. Untuk 577) pengurangan terapi non 1. Rabu, 11 210201 Nyeri yang dilaporkan (dipertahankan pada skala 3/sedang ditingkatkan pada skala 5/tidak ada) 210204 Panjangnya episode nyeri (dipertahankan pada skala 3/sedang ditingkatkan pada skala 5/tidak ada) 210206 Ekspresi nyeri wajah (dipertahankan pada skala 3/sedang ditingkatkan pada skala 5/tidak ada) Kontrol Nyeri (1605): Menggunakan tindakan nyeri tanpa analgesik dipertahankan pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5 Melaporkan gejala nyeri yang tidak terkontrol pada profesional kesehatan dipertahankan pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5 2. Rabu, 11 Setelah selama Yogi Nur hidayat keperawatan penyakit (5602) 3x kunjungan 1. Kaji tingkat diharapkan pengetahuan ketidakefektifan pasien terkait manajemen dapat penggunaan obat analgesik agar tidak resisten terhadap tubuh dilakukan Pengajaran : Proses November tindakan 2020 farmakologis (relaksasi otot progresif, dan kompres jahe) diatasi kesehatan dengan proses dengan penyakit yang kriteria hasil : Control gejala (1608) 1. Agar tahu pengetahuan pasien tentang penyakitnya spesifik 2. Berikan 2. Untuk 1. (160801) Memantau munculnya gejala pendidikan kesehatan ditingkatkan pada 4, terkait penyakit dipertahankan pada 5 dan cara 2. (160806) Melakukan mengatasinya tindakan pencegahan (pendidikan ditingkatkan pada 4, kesehatan dipertahankan pada 5 tentang asam 3. (160807) Melakukan tindakan untuk pendidikan mengurangi gejala kesehatan meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit dan cara mengatasinya urat dan diit, ditingkatkan pada 4, tentang rebusan dipertahankan pada 5 daun salam) cara untuk mengatasinya) 3. Diskusikan perubahan gaya hidup yang 3. Untuk mengatasi penyakit yang diderita klien mungkin diperlukan 4. Beri ketenangan terkait kondisi pasien, sesuai kebutuhan 4. Agar pasien tidak terlalu khawatir dan cemas terhadap penyakitnya Format Catatan Perkembangan No Tgl & jam Implementasi Respon Dx 1 &Nama Kamis, 12 - November 2020 Menciptakan lingkungan DS: yang tenang dan - Pasien mengatakan mendukung lingkungan nyaman DO : 08.40 1 08.50 - Mengkaji tingkat nyeri DS: 09. 10 - hidayat Yogi Nur Ny. H mengatakan sakit pada persendian terutama saat melakukan aktifitas P : pasien mengatakan nyeri pada lutut dan telapak jari kaki Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : didaerah persendian lutut dan telapak jari kaki S : skala 4 T : tidak menentu DO: - Yogi Nur Pasien tampak tenang dan nyaman - 2 TTD hidayat Pasien tampak cemas TTV : TD :130/80 mmHg Nadi :80 x/ menit RR :20x/menit Suhu :365 0C Mengkaji tingkat DS : pengetahuan pasien terkait - Pasien mengatakan dengan proses penyakit belum tahu tentang yang spesifik penyakitnya DO: hidayat - 2 09. 20 - Pasien tampak bingung saat dikaji Mendiskusikan perubahan DS : Yogi Nur Yogi Nur gaya hidup yang mungkin diperlukan Pasien mengatakan sering mengkonsumsi jeroan dan kacangkacangan DO: - 1 Jumat, 13 - November 2020 10. 00 pasien makan makanan yang sama dengan anggota keluarga lainnya Menghindari gangguan DS : yang tidak perlu dan - Pasien mengatakan berikan waktu untuk istirahat cukup bisa istirahat tidur dimalam hari dan disore hari DO : hidayat hidayat - 2 10.05 - Pasien tampak lebih bugar Memberikan pendidikan DS : kesehatan terkait penyakit - Pasien mengatakan dan cara mengatasinya (pendidikan kesehatan bersedia untuk tentang Asam urat dan diberikan penkes cara untuk mengatasinya) - Pasien mengatakan Yogi Nur Yogi Nur hidayat mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan DO : - Pasien terlihat kooperatif - Pasien terlihat sangat memperhatikan penkes yang di berikan 2 Sabtu, 14 November 2020 - Memberikan pendidikan DS: kesehatan terkait penyakit - Pasien mengatakan dan cara mengatasinya (pendidikan kesehatan belum mengetahui tentang rebusan daun salam Yogi Nur hidayat untuk menurunkan kadar asam urat ) 08.30 bahwa rebusan daun salam berguna untuk menurunkan kadar asam urat DO: - Pasien memperhatkan dengan baik 08.40 - Mendemonstrasikan cara DS: pembuatan rebusan daun - Pasien mengatakan salam sangat senang Yogi Nur hidayat mendapat pengetahuan baru meperhatikan demonstrasi yang di lakukan DO: - Pasien terlihat antusias dalam meperhatikan demonstrasi yang di lakukan - Pasien mampu mempraktikan kembali demonstrasi pembuatan rebusan daun salam 1 Minggu, 15 November 2020 09.00 - Mengkaji tingkat nyeri DS: - Yogi Nur Ny. H mengatakan sakit pada persendian terutama saat melakukan aktifitas P : pasien mengatakan nyeri hidayat pada lutut dan telapak jari kaki Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : didaerah persendian lutut dan telapak jari kaki S : skala 4 T : tidak menentu DO: - 2 09.05 - TTV : TD :130/80 mmHg Nadi :80 x/ menit RR :20x/menit Suhu :365 0C Memberikan pendidikan DS: kesehatan kompres jahe Pasien mengatakan menurunkan nyeri pada lutut dan telapak jari-jari bersedia untuk di kaki berikn penkes dan Yogi Nur hidayat dilberikan kompres jahe DO: - Pasien terlihat mendengarkan dengan baik 2 09.15 - Mendemonstrasikan DS: kompres jahe pada pasien Pasien mengatakan untuk menurunkan nyeri bersedia diberikan kompres jahe - Pasien mengatakan sudah pahan dalam pemberian kompres jahe - Pasien mengatakan Yogi Nur hidayat setelah dilakukan kompres jahe merasa nyaman, sedikit nyeri berkurang karena rasa hangat yang diberikan jahe DO: - Pasien terlihat memperhatikan - Pasien mampu menyebutkan cara cara- melakukan kompres jahe - Pasien terlihat lebih nyaman 1 Sabtu, 13 Juli 2019 09.30 - Mengkaji tingkat nyeri DS: - Yogi Nur Ny. H mengatakan sakit pada persendian mulai berkurang P : pasien mengatakan nyeri pada lutut dan telapak jari kaki mulai berkurang Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : didaerah persendian lutut dan telapak jari kaki S : skala 2 T : tidak menentu hidayat DO: - Pasien terlihat nyaman FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN Tgl/Jam jumat , No DX Kep Evaluasi (SOAP) 1. Nyeri akut S : Ny.H mengatakan nyeri didaerah persendian lutut dan 13 berhubungan dengan telapak jari kaki masih dirasakan Novemb agen cedera biologis P : nyeri pada persendian er Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk 15.00 R: didaerah persendian lutut dan telapak jari kaki S: skala nyeri 3 atau nyeri ringan T: nyeri di sekitarlutut dan timbul nyeri tidak menentu O: Ny.H mengatakan akan tetap menciptakan lingkungan yang nyaman A : Masalah nyeri belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi: 15.05 2. Ketidakefektifan S : Ny.H mengatakan lebih mengerti tentang penyakitnya manajemen setelah diberikan pendidikan kesehatan oleh mahasiswa. kesehatan O: Ny.H terlihat paham tentang pendidikan kesehatan yang disampaikan dibuktikan dengan Ny.H mampu menyebutkan penyebab dan perawatan penyakit asam urat A : Masalah Belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi sabtu , 1. Nyeri akut S : Ny.H mengatakan setelah menciptakan lingkungan 14 berhubungan Novemb dengan er cedera biologis 15.05 agen yang nyaman nyeri yang dirasakan belum berkurang P : nyeri pada lutut dan telapak jari kaki Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk R: nyeri pada lutut TTD S: skala nyeri 3 T: nyeri di sekitar lutut dan timbul nyeri tidak menentu O: Ny. H mengatakan akan terus menciptakan lingkungan yang nyaman A : Masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi 15.10 2. Ketidakefektifan manajemen S: Ny. H mengatakan baru mengetahui bahwa rebusan daun salam dapat menurunkan kadar asam urat kesehatan O: Ny. H dapat menyebutkan cara-cara pembuatan rebusan daun salam A : masalah belum teratasi P: lanjutkan intrvensi Sabtu, 1. Nyeri akut S : Ny.H mengatakan baru nyeri di lutut dan telapak jari 14 berhubungan kaki belum berkurang Novemb dengan er 2020 cedera biologis agen O: Ny. H terlihat cemas 16.05 16.15 A : Masalah nyeri belum teratasi. P : lanjutkan intervensi 2. Ketidakefektifan manajemen S: Ny. H mengatakan tiap hari minum rebusan daun salam di pagi hari kesehatan Ny. H baru mengetahui bahwa dengan kompres jahe bisa menurunkan nyeri yang dirasakan O: Ny. H mampu menyebutkan cara melakukan kompres jahe A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Minggu, 1. Nyeri akut S : Ny.H mengatakan nyeri di lutut dan telapak jari kaki 15 berhubungan Novemb dengan er 2020 cedera biologis sudah berkurang , Skala nyeri 2 agen O: Ny. H terlihat nyaman Ny.H mampu mempraktekan relaksasi otot progresif 16.00 A : Masalah nyeri belum teratasi. P : lanjutkan intervensi 16.05 2. Ketidakefektifan S : Ny. H rutin minum rebusan daun salam seiap hari manajemen Ny H mengatakan apabila nyeri timbul Ny.H terus kesehatan memberikan kompres jahe Ny. H mampu melakukan relaksasi otot progresif O: Ny. H terlihat nyaman A : Masalah nyeri belum teratasi. P : lanjutkan intervensi
