FORMULIR PERMOHONAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN (SPPL) Nomor Perihal : : Permohonan SPPL Denpasar, Kepada Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kota Denpasar di Denpasar Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Pelaku Usaha/ Pemrakarsa Jabatan Pelaku Usaha Alamat Pelaku Usaha/ Pemrakarsa Nomor Telepon/Fax/HP Nama Usaha / Badan Usaha Alamat Usaha dan/atau Kegiatan - Jalan - Br/Dusun/Lingkungan - Desa/Kelurahan - Kecamatan 7. Nomor Telepon/Fax Perusahaan/ Instansi 8. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan 9. Fungsi Bangunan yang dimohonkan 10. Luas Lahan/Tanah 11. Luas Bangunan 12. Kapasitas Usaha/Produksi : : : : : : : : : : : : : : : : Bersama ini kami mengajukan permohonan SPPL kehadapan Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kota Denpasar untuk mendapat Pengesahan Dokumen SPPL. Adapun kelengkapan administrasi yang kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan adalah sebagai berikut: 1. KTP/Surat Keterangan Domisili Pelaku Usaha/Pemrakarsa yang masih berlaku 2. Surat Kesesuaian Tata Ruang/ Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK)/ Persetujuan Prinsip/ Rekomendasi dari Instansi sesuai Rencana Usaha dan/atau Kegiatan 3. Surat Keterangan Sosialisasi yang disahkan oleh Kadus/Kaling, Kades/Lurah, Camat 4. Surat Keterangan Persetujuan dari Kadus/Kaling, Kades/Lurah, Camat tentang Rencana Usaha dan/atau Kegiatan 5. Akta Pendirian Perusahaan/ Perubahannya dan Pengesahannya serta NPWP 6. Sistem pengelolaan dan pemantauan limbah yang direncanakan (lampirkan bukti kerjasama petugas swakelola sampah) 7. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen 8. Denah lokasi Usaha /Kegiatan dan Gambar Rencana IMB atau Gambar IMB (lampirkan Print Foto Lokasi / Bangunan serta ruang kegiatan usaha) 9. Akta kepemilikan Lahan, Sewa Menyewa/ Pinjam Pakai Lahan/Bangunan dan PBB 10. Jumlah dokumen yang disetor sebanyak 1 exemplar 11. Apabila penyusunan dokumen oleh pihak lain agar melampirkan Surat Kuasa Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Demikian Permohonan ini kami sampaikan, sehingga dapat diterbitkan pengesahan Dokumen SPPL dimaksud dan kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, (…………………………………………………) (diketik Ulang) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOL AAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………...……………………………………………………….............. Jabatan : …………………………………………………………………................. Alamat : ……………………...………………………………………….................. Nomor Telepon : ……………………...………………………………………….................. Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama Usaha /Perusahaan : ...………………………………………………….............. Alamat Usaha dan/atau Kegiatan : ...………………………………………………….............. Nomor Telepon Perusahaan : ...………………………………………………….............. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : ...………………………………………………….............. Kapasitas Usaha / Produksi : ...………………………………………………….............. Fungsi Bangunan : ...………………………………………………….............. - Luas Lahan : ...………………………………………………….............. - Luas Bangunan : ...………………………………………………….............. Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa: 1. 2. 3. 4. 5. dst. Merencanakan untuk melakukan Pengelolaan dan Pemantauan dampak lingkungan melalui: 1. 2. 3. 4. 5. dst. Bahwa kami juga bersedia dan sanggup: 1. Memenuhi ketentuan teknis Intensitas dan Tata Bangunan sesuai SKRK No……….tgl……….. 2. Menata taman, menanam pohon perindang dan membuat sumur resapan air hujan atau lubang biopori pada lokasi usaha dan/atau kegiatan 3. Mengurangi penggunaan plastik sekali pakai seperti kantong plastik, polysterina (Styrofoam) dan sedotan plastik dalam operasional usaha dan/atau kegiatan diatas. Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh Pengelolaan dan Pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai Rp. 6000 dan tanda tangan (.............................................) (diketik Ulang) Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH Tanggal : Penerima : Keterangan : SPPL ini akan dievaluasi setahun sekali sejak tanggal diterima. Lampiran : 1. Foto Copy KTP An : ............................................... NIK : ................................................ 2. Foto Copy SKRK Nomor : .................................... Tanggal : ................................................ 3. Foto Copy Sertifikat Tanah An : ............................. Nomor : ........................ LT : ............. M² 4. Foto Copy Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan Terbaru dan NPWP 5. Foto Copy Surat Keterangan dan Keterangan Sosialisasi Warga 6. Foto Copy Peta Lokasi dan Print Foto Lokasi Bangunan Usaha/Kegiatan 7. Foto Copy Gambar Rencana IMB atau IMB Yang Sudah Dimiliki 8. Foto Copy Bila Sewa Menyewa, Pinjam Pakai Lahan / Bangunan (di Sahkan Notaris) 9. Nomor Induk Berusaha (NIB) dll Untuk Pelaku Usaha Yang Wajib Melalui OSS 10. Dst (disesuaikan dengan apa yang dilampirkan) (diketik Ulang) KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………...………………………………………………………..... Jabatan : …………………………………………………………………........ Alamat : ……………………...…………………………………………......... Nomor Telepon : ……………………...…………………………………………......... Selaku Penanggung Jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama Usaha/ Perusahaan : …...………………………………………………………... Alamat Usaha/ Kegiatan : …...………………………………………………………... Nomor Telepon Perusahaan : …...………………………………………………………... Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : …...………………………………………………………... Fungsi Bangunan : …...………………………………………………………... Kapasitas Usaha/Produksi : …………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan adalah benar adanya, dan apabila dikemudian hari data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada permasalahan, maka kami bersedia diberikan sanksi administrasi pidana/perdata sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak melibatkan pihak instansi yang menerbitkan Dokumen SPPL. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai Rp. 6000 dan tanda tangan (.........................................................) SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : …………...……………………………………………………….. Kepala Dusun/ Lingkungan : …………………………………………………………………..... Alamat : ……………………...…………………………………………...... Menerangkan Bahwa warga Dusun/Lingkungan ………………………………………............................. Desa/Kelurahan ................................................................. Kecamatan Denpasar ....................................... Kota Denpasar, sesuai hasil sosialisasi oleh pihak Pemrakarsa/Pelaku Usaha dan/atau Kegiatan:............. ............................................................. serta menyatakan tidak keberatan atas keberadaan dan beroperasinya: Nama Pelaku Usaha/ Pemrakarsa : ...…….…….......………………………………………….. Nama Usaha/ Perusahaan : …...…………………………………………………….…. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : …………...…………………………………………….…. Alamat Usaha dan/atau Kegiatan : ….………..……………………………………………….. ……………………………………………………………. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui oleh semua pihak yang berkompeten. Denpasar, Yang Menerangkan Pelaku Usaha/Pemrakarsa Kadus/Kaling ...................................................... ( .................................................... ) ( .................................................... ) Lurah/Perbekel ................................................. ( .................................................... ) Mengetahui Camat Denpasar ................................................. ( .................................................... ) SURAT KETERANGAN SOSIALISASI Kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mendapat sosialisasi dan menyetujui terhadap rencana pembangunan dan/atau operasional dari: NO. Nama Pelaku Usaha / Pemrakarsa : ……………………...…………………………………….. Nama Usaha/ Perusahaan : …………...……………………………………………….. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………...…………………………………….. Alamat Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………...…………………………………….. ……………………………………………………………. NAMA 1. ALAMAT / LOKASI TANDA TANGAN 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 14. 15. 15. 16. 16. 17. 17. 18. 18. 19. 19. 20. 20. Keterangan : Lampirkan Foto Copy KTP Warga Minimal 10 Warga termasuk penyanding (Disusun Dalam 1 Lembar Kertas) Pelaku Usaha/Pemrakarsa ( .................................................... ) Lurah/Kades ................................................. ( .................................................... ) Denpasar, Yang Menerangkan Kadus/Kaling ................................................ ( .................................................... ) Mengetahui Camat Denpasar ................................................. ( .................................................... ) KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI SURAT KUASA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………...………………………………………………………..... Alamat : ……………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………........ Nama Usaha : ……………………………………………………………………… Jenis Usaha/ Kegiatan : ……………………...…………………………………………......... Nomor Telepon : ……………………...…………………………………………......... Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA/PEMBERI KUASA : …...…………………………….............…………………………... : …...………………………………….............……………………... : …...……………………………….............………………………... : …...……………………………….............………………………... Nama Alamat No. KTP No. Telepon Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA/ PENERIMA KUASA Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk menyusun, mengajukan dan mengambil pengesahan dokumen Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk Usaha dan/atau Kegiatan diatas. Dan apabila terjadi sesuatu di kemudian hari, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pertama dan tidak akan melibatkan instansi terkait/pihak lain. Dan pihak pertama bersedia dan sanggup dituntut baik secara perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA/ Penerima Kuasa Tanggal, Bulan, Tahun PIHAK PERTAMA/ Pemberi Kuasa ttd Materai Rp. 6000 dan tanda tangan (.........................................................) (.........................................................)
