Izin-Blangko-Penapisan-Lingkungn-Hidup

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP
Jln. Gunung Agung No.55 Telp (0366) 24410 Fax (0366) 24410
SEMARAPURA
PENAPISAN DOKUMEN LINGKUNGAN BAGI KEGIATAN
DAN/ATAU USAHA YANG WAJIB MEMILIKI IJIN
LINGKUNGAN, SESUAI PASAL 3 PP, NO. 27 TAHUN 2012,
TENTANG IZIN LINGKUNGAN
Ringkasan Informasi awal Rencana Usaha dan/atau Kegiatan :
Sesuai dengan Permen LH Republik Indonesia No.05 Tahun 2012 tentang, Jenis Usaha
Dan/atau Kegiatan yang wajib memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan :
1.
Identitas Pemrakarsa :
a. Nama Badan Usaha : ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
b. Nama Penanggung Jawab Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
(lengkap alamat dan telp)
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
c. Alamat Kantor/Lokasi Usaha
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
d. Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
e. Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan/Gambar Situasi
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
2.
Uraian Singkat Rencana Usaha dan/atau Kegitan yang akan dilakukan
a. Jenis Kegiatan Utama : ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
b. Luas Area/ Lahan
yang dipergunakan
: ................................................................(m2/ha)
c. Luas Lantai Seluruhnya
yang dibangun
: ................................................................(m2)
3. Uraian Rencana Pendukung Kegiatan (Uraikan kegiatan pendukung lainnya
seperti pemanfaatan air tanah, air permukaan, pembuatan jety/dermaga dsb)
4.
a. Besar/Luas
:.................................................................................
b. Kapasitas
:.................................................................................
Produksi
:.................................................................................
Lokasi Kegiatan
a.
Di Kawasan Hutan Lindung
 Kawasan Hutan Lindung :................................................................(ya/tidak)
 Kawasan Resapan Air :.....................................................................(ya/tidak)
 Sempadan Pantai :.............................................................................(ya/tidak)
 Hutan Bakau :....................................................................................(ya/tidak)
 Sempadan Mata Air :........................................................................(ya/tidak)
 Terumbu Karang :.............................................................................(ya/tidak)
b.
Berimpitan Langsung dengan Kawasan Lindung :...............................(ya/tidak)
c.
Sesuai dengan Tata Ruang :.....................................................................(ya/tidak)
5. Tipe/Status Kegiatan/Usaha
a. Dalam Tahap Studi kelayakan :...................................................................(ya/tidak)
b. Dalam Tahap Penyusunan Gambar :..........................................................(ya/tidak)
c. Dalam Tahap Penelitian
:......................................................................(ya/tidak)
(yang lain disebutkan)
:......................................................................(ya/tidak)
:......................................................................(ya/tidak)
d. Usaha Kegiatan Merupakan Budidaya :....................................................(ya/tidak)
e. Usaha Kegiatan Merupakan Non Budidaya :............................................(ya/tidak)
Demikian informasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diproses lebih lanjut.
Semarapura,...................
Pemrakarsa
.............................................
Kesimpulan Penapisan :
1. Wajib Amdal
:
2. Wajib UKL/UPL
:
3. Wajib SPPL
:
4. Ditolak
:
Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Klungkung
………………………………….