Journal Reading The Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Dry Eye Disease Kariza Aurora 20184010163 Stase Mata RSUD dr. Tjitrowardojo Pembimbing : dr. Evita Wulandari Sp.M The Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Dry Eye Disease Elisabeth M. Messmer Manuscript recived on 2 May 2014, revised version accepted on 27 August 2014 PENDAHULUAN Dry Eye Disease (DED) sering terjadi; prevalensinya di seluruh dunia bervariasi dari 5% hingga 34% Mekanisme patogenetiknya termasuk hiperosmolaritas tear film dan radang permukaan mata dan kelenjar lakrimal. PENGERTIAN Penyakit multifaktorial pada air mata dan permukaan mata yang menyebabkan gejala ketidaknyamanan, gangguan penglihatan, dan ketidakstabilan tear film dengan potensi kerusakan pada permukaan mata. Hal ini disertai dengan peningkatan osmolaritas tear film dan radang subakut pada permukaan mata. • Permukaan mata (kornea, konjungtiva dan kelenjar lakrimal tambahan),kelenjar Meibomian, kelenjar lakrimal utama, dan persyarafan diantara mereka membentuk unit fungsional. • Satu atau semua dari struktur ini dapat terpengaruh dengan dry eye disease. • Studi terbaru menunjukkan bahwa dry eye adalah penyakit radang yang memiliki banyak kesamaan dengan penyakit autoimun. KLASIFIKASI Dry eye dengan berkurangnya produksi air mata (aqueousdeficient) Dry eye dengan peningkatan penguapan tear film (hiperevaporative) • Sekitar 10% dari pasien dengan dry eye memiliki gangguan aqueous-deficient saja. • Gangguan hyperevaporative, sebagian besar disebabkan oleh disfungsi kelenjar meibomian, dan bentuk campuran hyperevaporative / aqueous-defisiensi terhitung lebih dari 80% kasus. FAKTOR RESIKO Faktor Resiko Tinggi • Usia • Jenis kelamin perempuan • Terapi estrogen pascamenopause • Antihistamin • Penyakit pembuluh darah kolagen • Pembedahan refraksi kornea Faktor Resiko Sedang • Obat-obatan seperti antidepresan trisiklik, inhibitor reuptake serotonin selektif, diuretik, beta-blocker • Diabetes mellitus • Infeksi HIV / HTLV1 • Kemoterapi sistemik Faktor Resiko Rendah • Merokok • Etnis Hispanik • Obat antikolinergik seperti anxiolytics, antipsikotik • Alkohol • Menopause • Iradiasi •Transplantasi panggilan batang hematopoietik • Kekurangan vitamin A •Hepatitis C •Kekurangan androgen • Operasi katarak dengan sayatan besar • Keratoplasty • Isotretinoin • Kelembaban udara rendah • Sarcoidosis • Disfungsi ovarium • Injeksi toksin botulinum • Jerawat • Gout • Kontrasepsi oral • Kehamilan EPIDEMIOLOGI Di seluruh dunia, antara 5% dan 34% orang menderita dry eye, Prevalensi meningkat secara signifikan seiring bertambahnya usia. Perbedaan besar dalam angka prevalensi adalah karena variasi dalam populasi penelitian, perbedaan geografis dan perbedaan dalam metode. Dry eye merusak penglihatan fungsional, terutama dalam membaca, di depan komputer, atau saat mengemudi. Dry eye disease secara signifikan terkait dengan gangguan kecemasan dan depresi . Satu studi cross-sectional berbasis populasi besar menemukan depresi pada 13,7% pasien dengan dry eye disease , dibandingkan dengan 8,6% dari kelompok kontrol. GAMBARAN KLINIS Kemerahan Sensasi Benda Asing Terbakar Pruritus Menyengat Fotofobia Klasifikasi Dry Eye Berdasarkan Keparahan Gejala Dan Tanda-tanda Klinis Tingkat keparahan dry 1 eye Ringan dan / atau Ketidaknyamanan, episodik; terjadi di keparahan dan bawah tekanan frekuensi lingkungan Gejala visual Injeksi konjungtiva Pewarnaan kornea (keparahan / lokasi) 2 3 Episodik sedang atau Sering atau kronis, stres atau tidak tanpa stres stres 4 konstan Parah dan / atau menimbulkan gangguan dan konstan Tidak ada gejala atau Episodik yang Mengganggu, kronis Konstan dan / atau kelelahan ringan mengganggu dan / atau dan / atau konstan, mungkin menimbulkan episodic membatasi aktivitas aktifitas terbatas gangguan Tidak ada sampai gejala Tidak ada sampai gejala +/− ringan ringan Tidak ada sampai gejala Bervariasi Terpusat di tengah ringan Tidak ada sampai gejala debris ringan, Kornea / tanda air mata ringan meniskus Kelopak mata / kelenjar MGD bervariasi meibom Tear film break-up Bervariasi time(detik) Skor Schirmer Bervariasi (mengukur sekresi air ↓ +/++ Tidak dapat diterapkan Filamentary keratitis, Keratitis filamen, penggumpalan lendir, penggumpalan lendir, ↑ debris air mata debris air mata, ulserasi MGD bervariasi MGD sering Trichiasis, keratinisasi, symblepharon ≤ 10 ≤5 Segera ≤ 10 ≤5 ≤2 • Kemerahan konjungtiva dan kerusakan permukaan mata dengan erosi epitel punctata adalah ciri khas dry eye. • Tahap akhir atau bentuk parah dari penyakit tersebut adalah jaringan parut konjungtiva atau komplikasi pada kornea dapat terjadi. • Selain itu keratitis filamen, defek epitel persisten, ulserasi, dan bahkan perforasi kornea dapat memperparah perjalanan penyakit. • Komplikasi yang parah dari dry eye disease jarang terjadi dan diamati dalam konteks sindrom Sjögren primer atau sekunder, penyakit graft-versushost, ichthyosis, sindrom Stevens-Johnson, dan xerophthalmia. Mereka dapat menyebabkan hilangnya penglihatan atau bahkan kebutaan fungsional. DIAGNOSIS • Tes diagnostik diperlukan untuk membedakan antara dry eye, infeksi dan alergi, yang bisa tampak sangat mirip secara klinis, tetapi membutuhkan perawatan yang berbeda. • Jika diagnosis klinis dibuat tidak tepat dan diresepkan obat anti alergi atau antibiotik, dry eye dapat memburuk. Pemeriksaan Kelopak Mata Kecepatan Berkedip Kelopak mata yang kongruen dan penutupan kelopak mata Pemeriksaan Konjungtiva Tepi kelopak mata Pemeriksaan Permukaan Mata Tear film meniskus Tear film breakup time DIAGNOSIS Pemeriksaan Tear Film Tes sekresi air mata Tes osmolaritas tear film / MMP-9 pemeriksaan tambahan lainnya Membedakan antara dry eye aqueousdeficient dan dry eye hiperevaporasi Mendiagnosis sindrom Sjögren URUTAN PRAKTIS TES DRY EYE 1. Riwayat pasien, contohnya menggunakan kuesioner berdasarkan gejala. 2. Tear film break-up time dengan fluorescein 3. Pewarnaan permukaan mata dengan fluorescein / lissamine hijau 4. Tes Schirmer dengan / tanpa anestesi 5. Pemeriksaan tepi kelopak mata dan muara kelenjar meibom dengan pengeluaran sekresi meibom PEMERIKSAAN KELOPAK MATA Kecepatan Berkedip Berkedip penting untuk mendistribusikan cairan air mata di atas permukaan mata, dan membantu sekresi dari kelenjar meibom. kecepatan kedipan normal saat berbicara sangat bervariasi pada 15,5 ± 13,7 kedipan / menit. Selama pekerjaan membaca dan komputer, laju kedip berkurang secara signifikan, menjadi 5,3 ± 4,5 berkedip / menit, yang menaikan penguapan cairan air mata. Waktu jeda yang berkurang antara kedipan, dari sekitar 6 detik menjadi 2,6 detik, dan kedipan yang tidak selesai, adalah ciri khas pasien dengan dry eye. PEMERIKSAAN KELOPAK MATA Kelopak mata yang kongruen dan penutupan kelopak mata Kelopak mata yang tidak kongruen(mis., kktropion, entropion) atau insufisiensi penutupan kelopak mata (mis., kelumpuhan saraf wajah) dapat mengganggu integritas tear film pada permukaan mata dan harus dikoreksi dengan pembedahan. PEMERIKSAAN KELOPAK MATA Tepi kelopak mata Pemeriksaan terperinci dari tepi kelopak mata akan memberi gambaran tentang peradangan atau disfungsi kelenjar meibomian dengan gangguan hyperevaporasi. Bulu mata, tepi kelopak mata, dan muara kelenjar meibom diperiksa menggunakan slit lamp. Noncontact infrared meibography memungkinkan kelenjar meibom untuk divisualisasikan dengan tepat. PEMERIKSAAN KONJUNGTIVA Temporal Lid-parallel Conjunctival Folds (LIPCOFs) pada straight gaze adalah hasil dari peningkatan gesekan antara kelopak mata dan konjungtiva. Mereka dianggap sebagai indikator penting dry eye, dengan sensitivitas 84,9% dan spesifisitas hingga 90%. Mereka dapat dengan mudah, cepat, dan non-invasif diidentifikasi menggunakan slit lamp. Lid-parallel conjunctival folds (grade 1 berdasarkan Klasifikasi Hoh) Höh classification of lid-parallel conjunctival folds • • • • • • ● Grade 0 Tidak tampak lipatan ● Grade 1 Satu lipatan kecil ● Grade 2 Lipatan hingga ketinggian tear meniscus normal , banyak lipatan • ● Grade 3 • Lipatan lebih tinggi dari tear meniscus normal, banyak lipatan PEMERIKSAAN PERMUKAAN MATA Permukaan mata diperiksa menggunakan slit lamp dan pewarnaan vital. Pewarna yang biasa dalam praktek klinis adalah fluorescein dan lissamine green. Fluorescein mewarnai lapisan air mata prekornea dan erosi epitel di konjungtiva dan kornea. Lissamine green mewarnai sel-sel yang rusak superfisial dengan lapisan musin yang rusak. Intensitas pewarnaan dan pola distribusi pewarnaan dinilai secara semikuantitatif. Pewarnaan di daerah fisura palpebra menunjukkan adanya dry eye. Beberapa indeks tersedia untuk penilaian pewarnaan, seperti van Bijsterveld Index, Skala Grading Oxford, dan skema CLEK. Pewarnaan Pada Permukaan Mata Pada Pasien dengan Dry Eye Disease Pewarnaan Fluorescein Pada Kornea Pewarnaan Lissamine Green Pada Konjungtiva PEMERIKSAAN TEAR FILM Tear film meniskus Puncak tear film meniskus yang diamati selama pemeriksaan slit lamp dapat memberikan petunjuk tentang kemunculan dry eye hyposecretory. Tear film dapat diukur secara obyektif menggunakan optical coherence tomography. Tinggi meniskus air mata adalah 0,2 ± 0,09 mm pada pasien dengan dry eye dibandingkan 0,5 ± 0,02 mm pada pasien dengan mata sehat. Dalam praktik klinis, air mata meniskus di bawah 0,2 mm dianggap patologis. Tear film yang berbusa merupakan indikator adanya perubahan lapisan lipid pada pasien dengan disfungsi kelenjar meibom. PEMERIKSAAN TEAR FILM Tear film break-up time Tear film break-up time (TFBUT) menjelaskan stabilitas tear film. Ini ditentukan setelah tetes fluorescein tanpa anestesi topikal menggunakan slit lamp dengan cobalt blue filter. Setelah kedipan total, the first break-up of the tear film diukur. Kisaran normal berkisar antara 20 dan 30 detik. Nilai di bawah 10 detik jelas merupakan patologis . Tear film break-up time dapat dinilai secara noninvasif, tanpa fluorescein, dengan menggunakan videokeratography. Mengukur Tear Film Break-up Time Untuk Menilai Stabilitas Film Air Mata. Metode invasif, menggunakan fluorescein dan slit lamp dengan cobalt blue filter Metode noninvasif, tanpa fluorescein, menggunakan keratograf. Waktu dan area yang tepat untuk break-up dapat ditentukan PEMERIKSAAN TEAR FILM Tes sekresi air mata Tes Schirmer mengukur sekresi kelenjar lakrimal. Dalam tes Schirmer I, strip kertas filter yang dikalibrasi (35 × 5 mm) diselipkan di kantung konjungtiva dari sepertiga kelopak mata bawah bagian, kemudian mata pasien ditutup, hasil dibaca setelah 5 menit kemudian. Terdapat perbedaan besar antar dan intra individu, yang membuat evaluasi sulit. Namun, baik rentang variasi dan nilai absolut berkurang pada aqueous-deficient dry eye, mungkin karena berkurangnya reflek sekresi air mata. Hasil 5 atau kurang dianggap patologis. Tes sekresi basal Jones dilakukan seperti tes Schirmer I, tetapi setelah anestesi topikal. Hasil tes sekitar 40% lebih rendah daripada di Schirmer I dan subjektif pada fluktuasi antar dan intraindividu. Secara teori, tes ini hanya mengukur sekresi basal, bukan mengukur refleks air mata. Tes Schirmer Untuk Mengukur Sekresi Air Mata Pemeriksaan tambahan lainnya Tes osmolaritas tear film / MMP-9 Mengukur osmolaritas tear film dianggap sebagai tes lanjutan yang penting dalam diagnosis dry eye. Osmometer portabel yang cocok untuk analisis tear film di praktik klinis rutin saat ini sedang dalam evaluasi uji klinis. Tes cepat untuk menentukan matriks metalloproteinase-9 (MMP-9) dalam tear film pasien dengan dry eye disease juga sedang dievaluasi dalam uji klinis. Karena kurangnya data, dan sebagian hasil yang bertentangan, kedua teknik ini belum menjadi bagian dari diagnostik standar Pemeriksaan tambahan lainnya Membedakan antara dry eye aqueous-deficient dan dry eye hiperevaporasi Indikator tear deficient meliputi berkurangnya air mata meniskus, LIPCOFs, dan hasil tes Schirmer I yang rendah. Pasien dengan dry eye hiperevaporatif biasanya menunjukkan perubahan patologis pada tepi kelopak mata, obstruksi muara kelenjar meibom, dan penebalan sekresi kelenjar meibom. Tear film break-up time berkurang. Kerusakan permukaan mata dan peningkatan osmolaritas tear film dapat terjadi pada kedua bentuk dry eye. Pemeriksaan tambahan lainnya Mendiagnosis sindrom Sjögren Pasien dengan xerostomia selain dry eye harus diteliti untuk kemungkinan adanya sindrom Sjögren (SS). Kriteria revisi dari Kelompok Konsensus Eropa-Amerika untuk diagnosis sindrom Sjögren disimpulkan. Jika empat dari enam kriteria terpenuhi, diagnosis sindrom Sjögren dapat ditegakkan. Jika tes diagnostik SSA / SSB negatif, tes ANA (antibodi antinuklear) atau faktor rheumatoid dapat menjadi indikasi. Mendiagnosis sindrom Sjögren Untuk diagnosis sindrom Sjögren, empat dari enam kriteria harus dipenuhi 1. Gambaran subjektif gejala oral oleh pasien 2. Gambaran subjektif gejala mata oleh pasien 3. Tanda objektif mulut kering. Mulut kering ditentukan oleh laju aliran saliva yang tidak distimulasi dan / atau uji Saxon. 4. Tanda-tanda obyektif mata kering. Dry eye disease didiagnosis berdasarkan hasil tes Schirmer yang berkurang, tear film break-up time yang berkurang, dan / atau pewarnaan positif pada permukaan mata. 5. Bukti histopatologis dari infiltrasi limfosit pada kelenjar saliva minor. 6. Bukti autoantibodi serum, terutama antibodi terhadap Ro (SSA) antigen atau La (SSB) antigen. PENGOBATAN DRY EYE DISEASE • Air mata buatan Air mata buatan adalah terapi andalan untuk semua tingkat keparahan dry eye. • Small randomized studies telah menunjukkan bahwa air mata buatan – Meningkatkan stabilitas lapisan air mata – Mengurangi tekanan permukaan mata – Meningkatkan sensitivitas kontras dan kualitas permukaan mata. – Dapat meningkatkan kualitas hidup. PENGOBATAN DRY EYE DISEASE • Pengobatan Anti Inflamasi • Bahkan dengan hanya dry eye yang cukup parah, terdapat reaksi inflamasi (sering subklinis) dari permukaan mata dan kelenjar lakrimal. • Untuk menghentikan vicious circle kerusakan permukaan dan peradangan,pengobatan antiinflamasi diperlukan pada pasien dengan dry eye disease sedang sampai berat. PENGOBATAN DRY EYE DISEASE • Kortikosteroid topikal • Studi randomized, controlled clinical telah menunjukkan bahwa obat tetes mata kortikosteroid tanpa pengawet, diberikan selama 2 hingga 4 minggu, dapat memperbaiki gejala dan tanda-tanda klinis dry eye disease sedang hingga berat. • Setelah 2 minggu perawatan, gejalanya menurun sampai moderat (43%) atau sepenuhnya (57%). Pewarnaan fluoresen kornea berkurang secara signifikan. • Ketidaknyamanan pasien dan tanda-tanda klinis tetap berkurang selama beberapa minggu setelah terapi dihentikan. • Beberapa pasien mengalami komplikasi dengan terapi jangka panjang (peningkatan tekanan intraokuler, katarak), dan untuk alasan ini obat tetes mata kortikosteroid direkomendasikan hanya untuk penggunaan jangka pendek . • Siklus pengobatan juga berguna untuk menguji respons pasien terhadap pengobatan anti-inflamasi jangka panjang dengan siklosporinA. PENGOBATAN DRY EYE DISEASE • Siklosporin topikal A • Siklosporin A adalah imunosupresan yang menghambat jalur kalsineurinfosfatase oleh pembentukan kompleks dengan cyclophilin, dan dengan demikian mengurangi transkripsi dari pengaktifan sitokin sel-T seperti interleukin-2 (IL-2). • Aplikasi cyclosporine A topikal menyebabkan peningkatan produksi cairan air mata, kemungkinan melalui pelepasan lokal neurotransmitter parasimpatis. • Dalam uji klinis randomized, controlled clinical, pengobatan dengan tetes mata 0,05% 2 × / hari menyebabkan peningkatan keratopati, peningkatan nilai tes Schimer, berkurangnya gejala (penglihatan kabur, kekeringan mata, sensasi benda asing, dan epifora), dan berkurangnya penggunaan air mata buatan. • Peningkatan klinis ini dikaitkan dengan pengurangan sel-sel inflamasi dan penanda inflamasi pada permukaan mata dan peningkatan jumlah sel goblet di konjungtiva. PENGOBATAN DRY EYE DISEASE • Tacrolimus / pimecrolimus • Tacrolimus 0,03% obat tetes mata 1 hingga 2 × / hari telah berhasil digunakan dalam pilot studies dan dalam small uncontrolled interventional case series pada pasien dengan dry eye disease. • Mereka sama efektifnya dengan siklosporin A dan digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi siklosporin A. • Salep kulit Tacrolimus / pimecrolimus telah dilaporkan berhasil digunakan pada kelopak mata 1 hingga 2 × / hari pada blepharokeratoconjunctivitis yang resisten terhadap pengobatan. PENGOBATAN DRY EYE DISEASE • Tetrasiklin • Tetrasiklin adalah antibiotik bakteriostatik dengan efek antiinflamasi. Mereka mengurangi sintesis dan aktivitas matrix metalloproteinases, produksi interleukin-1 (IL-1) dan faktor nekrosis tumor, aktivitas kolagenase, dan aktivasi sel B. • Analog tetracycline telah berhasil digunakan dalam small controlled studies untuk mengobati disfungsi kelenjar meibom dan rosacea. • Dosis bervariasi antara 40 dan 400 mg / hari untuk doksisiklin dan antara 50 dan 100 mg / hari untuk minosiklin. • Bahkan pada dosis rendah, perbaikan terlihat pada stabilitas tear film, produksi air mata, dan gejala. Karena tingkat efek samping yang secara signifikan lebih tinggi (terutama masalah pencernaan dan kulit) pada dosis yang lebih tinggi, dosis rendah untuk 6 hingga 12 minggu direkomendasikan. PENGOBATAN DRY EYE DISEASE • Macrolides • Azithromycin, selain efek antibiotik yang terkenal, juga memiliki kapasitas anti-inflamasi. • Azitromisin 1% telah berhasil digunakan dalam beberapa small evidence-level-2/3 studies untuk mengobati blepharitis dan disfungsi kelenjar meibom. • Selain fungsi dan gejala kelenjar meibomian yang lebih baik, ditemukan pengurangan bakteri bakteri pada kelopak mata dan normalisasi profil lipid sekresi kelenjar meibom. PENGOBATAN DRY EYE DISEASE • Asam lemak omega • Omega-3 dan omega-6 adalah asam lemak esensial untuk homeostasis permukaan mata. Mereka diserap dari makanan. • Asam lemak omega-3, terutama, bekerja dengan memblokir eikosanoid proinflamasi dan mengurangi sitokin melalui aktivitas antiinflamasi. • Dalam randomized, controlled clinical study asam linoleat sistemik dan asam gamma-linolenat yang diberikan kepada 26 pasien dengan dry eye disease mengurangi peradangan permukaan mata, pewarnaan permukaan, dan gejala. • Baru-baru ini, eyedrop asam lemak omega-3 telah tersedia, dan saat ini sedang diteliti. PENGOBATAN DRY EYE DISEASE • Kebersihan kelopak mata • Titik lebur lipid meibomian adalah antara 28 dan 32 ° C. • Pada pasien dengan disfungsi kelenjar meibomian, titik lebur naik hingga 35 ° C. • Jumlah lipid yang dilepaskan tergantung pada suhu kelopak mata. • Kebersihan kelopak mata yang konsisten adalah perawatan dasar untuk disfungsi kelenjar meibom. PENGOBATAN DRY EYE DISEASE • Punctal Plugs • Oklusi sementara pada saluran air mata oleh kolagen kecil atau silikon plugs (punctal plugs) efektif pada pasien dengan aqueous-deficient dry eye disease yang parah. • Dalam penelitian retrospektif, punctal plugs menyebabkan peningkatan gejala subyektif pada 73,9% pasien, dengan pengurangan yang signifikan pada pewarnaan permukaan. KESIMPULAN • Dry eye adalah penyakit yang umum, yang diagnosis bandingnya membutuhkan – Pengambilan riwayat yang cermat – Pemeriksaan terperinci – Serangkaian tes diagnostik. • Studi menunjukkan bahwa tear deficiency saja lebih jarang daripada dry eye hiperevaporatif. • Air mata buatan, higiene kelopak mata, dan punctal plugs bersama-sama dengan pengobatan anti-inflamasi merupakan pendekatan yang telah ditetapkan untuk pengobatan. • Untuk pasien dengan hanya gejala minor, mis., dokter umum dapat mencoba pengobatan dengan air mata buatan. • Pasien dengan gejala klinis persisten sedang sampai berat harus dirujuk ke dokter spesialis mata untuk diagnosis dan perawatan. TERIMAKASIH
