Tugas Askep Pneumonia Dan TB Paru Nama : Assyafiah Harnum Nim : G1B119078 Prodi : keperawatan Dosen pengampu : Ns. Yosi Oktarina S.Kep, M.Kep FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI TAHUN 2019/2020 1 ASKEP PNEUMONIA 1. Pathway Normal (sistem pertahanan ) terganggu Organisme Virus Stapilokokus Saluran nafas bagian bawah Kuman patogen mencapai bronkioli, terminalis merusak sel epitel bersilia, sekl goblet Eksudat masuk ke alveoli Cairan edema + leukosit ke allveoli Sel darah leukosit, pneumokokus mengisi alveoli Konsulidasi paru Kapasitas vital, compliance menurun, hemorogik Trombus Alveoli Trombus Toksin, coagulase Nekrosis Leukosit + fibrin mengalami konsolidasi Leukositosis Bersihan jalan nafas tidak efektif Kekurangan volume cairan Insoleransi aktifitas Defisiensi pengetahuan Ketidakefektiran pola nafas 2 A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama Pasien (inisial): An. R.F Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Lahir : 26 November 2018 Alamat : Kapan Agama : Kristen Protestan Tanggal Masuk : 21 Mei 2019 Diagnosa Medis : Pneumonia Nama Orangtua : Tn. T.F NO. MR : 512862 Jam: 23.30 2. Keluhan Utama Keluarga pasien (Ibu) mengatakan pasien sesak nafas dan batuk. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga pasien mengatakan awalnya pasien mengalami demam, batuk dan sesak nafas sejak tanggal 10 Mei 2019, pada keesokan harinya tanggal 11 Mei 2019 pukul 02.00 Wita An. R.F dibawa ke rumah sakit . 3 Saat di IGD pasien diberikan terapi O2. Pada Pukul 09.00 Wita pasien dipindahkan ke ruang ICU dan dirawat selama 10 hari kemudian di pindahkan ke Ruang Perawatan anak Ruang Kenanga pada 21 Mei 2019 pukul 10.00 Wita. Keadaan umum : saat ini pasien mengalami sakit sedang dan lemas - Kesadaran : tingkat kesadaran pasien secara kualitatif adalah compos mentis dengan GCS E4 : V5 M6 - Tanda vital : Suhu 37.70C, Nadi 103x/menit , pernapasan 59x/menit (tachypnea) - Terpasang O2 masker 5 liter per menit, terpasang NGT dan terpasang infus pada tangan kiri. 4. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran - Prenatal : Ibu An. R.F melakukan pemeriksaan kehamilan di Puskesmas Kapan sebanyak lima kali. Pada masa kehamilan, sakit yang biasa dirasakan ibu mual dan sakit kepala serta cepat lelah - Intranatal : Ibu bersalin Puskesmas Pembantu dengan usia kehamilan 32 minggu dan ditolong oleh Bidan dengan jenis persalinan spontan. Saat ibu melahirkan, bayi langsung menangis dengan berat badan bayi 2800 gram dan kulit berwarna merah. - Postnatal : Bayi mendapat ASI sampai dengan usia 2 bulan, dan pada usia 3 bulan bayi sudah mendapatkan susu Formula. 5. Riwayat Masa Lampau Orang tua mengatakan pada waktu An. R.F berumur satu bulan pernah mengalami sakit Demam, batuk, pilek dan kejang. An. R. F langsung dibawa ke rumah sakit untuk diperiksa. Saat itu An. R.F hanya mengonsumsi obat-obatan tradisional. Pasien juga tidak alergi terhadap obat-obatan,tidak alergi dengan susu Formula Pasien juga tidak pernah mengalai kecelakaan. Status imunisasi dasar belum lengkap lengkap. An R.F baru mendapatkan imunisasi HB 0, BCG, Polio 1. 4 6. Riwayat Keluarga (Genogram) Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Garis hubungan tinggal bersama : Garis keluarga : Pasien 5 Dari genogram diatas menunjukkan bahwa pasien adalah anak tunggal, didalam keluarga tidak ada penyakit yang sama dengan pasien. Didalam keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit infeksi ataupun penyakit degeneratif. 7. Riwayat Sosial Orang yang mengasuh : pasien diasuh oleh orang tuanya sendiri Hubungan dengan anggota keluarga : baik, mereka hidup rukun dan saling Hubungan anak dengan teman : - sebaya 8. Pembawaan secara umum : An. R.F merasa lebih nyaman jika bersama dengan orang tuanya sendiri Lingkungan rumah : An.R.F tinggal di lingkungan rumah yang ramah. Kebutuhan Dasar a) Nutrisi : An. R.F diberi minum susu Formula SGM b) Istirahat dan tidur : Biasanya An. R.F tidur malam pada jam 20.00/21.00 dan akan bangun setiap dua atau tiga jam karena ingin minum susu. Sebelum tidur biasanya ibu An. R.F menggendong An. R.F sambil bernyanyi. c) Personal hygiene : sebelum sakit An.R.F biasanya mandi dua kali dalam sehari. Namun pada saat sakit ia hanya di lap badannya oleh orang tua nya. 6 An. R.F juga selalu mencuci rambutnya setiap kali mandi. namun saat sakit ia belum pernah mencuci rambutnya sehingga tampak kotor dan teraba lengket. d) Aktivitas bermain : saat ini aktivitas bermain An. R.F terbatas karena kondisi fisik yang lemah dan terpasang alat bantu nafas, NGT, dan Infus. e) Eliminasi (urin dan bowel) : pola eliminasi urine An. R.F biasanya 3-5x dalam sehari. Sementara eliminasi bowel 1-2x dalam sehari. 9. Keadaan Kesehatan Saat Ini Saat ini pasien tidak menjalani tindakan operasi dengan status nutrisi pasien adalah gizi kurang. Dampak hospitalisasi yang terjadi pada anak yaitu An. R.F merasa kurang nyaman karena selalu di periksa berulang kali. Hubungan antara An. R.F dengan orang tua makin dekat. Saat ini obatobatan yang didapat pasien adalah: - D5 ½ NS 1000cc/24 jam (14 tetes per menit) - Dexametazole 2 x 2 mg per IV - Paracetamol syrup 3x ½ ctg per NGT - Captopril 2 x 2 mg per NGT - Amoxycilin 3x 1½ ctg per NGT - Cefotaxime 3 x 300 mg per IV - Furosemid 2 x 2 mg per IV 7 a. Laboratorium Pemeriksaan sudah dilakukan tiga kali pemeriksaan dengan hasil: 18 Mei 2019 (09.12 Wita) Hemoglobin 12.0 g/dL Eritrosit 5.60 10^6/uL, Hematokrit 39.9% Monosit 10.8% Neutrofil 3.25 10^3/uL Limfosit 7.79 10^3/uL Trombosit 276 10^3/uL 10. Pemeriksaan Fisik -. Keadaan umum : keadaan umum An. R.F tampak sesak nafas dan lemah. - - Tinggi Badan : 60 cm BB saat ini : 4 Kg BB sebelum sakit : 4,5 BB Ideal : 9,2 Kg Status Gizi : Gizi kurang Lingkar Kepala : 42 cm, An. R.F tidak hidrosefalus Ubun-ubun anterior : tertutup Kepala Ubun-ubun posterior : tertutup - Leher : An. R.F tidak mengalami kaku kuduk 8 Pembesaran limfe - : Tidak ada pembesaran limfe Mata Konjungtiva : Merah muda Sklera : Sklera berwarna putih Telinga : Simetris dan tampak kotor, tidak ada gangguan pendengaran, adanya sekresi serumen dan tidak ada nyeri tekan. - Hidung : bentuk simetris, adanya sekret, tidak ada polip - Mulut : mukosa tampak kering dan mulut tampak bersih - Lidah : lidah tampak lembab dan bersih - Gigi :- - Dada : bentuk dada simetris, lingkar dada 37 cm Jantung : suara jantung lup dup, tidak ada pembesaran jantung Paru-paru : auskultasi paru wheezing - Abdomen : palpasi abdomen teraba keras, dengan lingkar perut 37 cm Bising usus : auskultasi bising usus 36x/menit Saat ini pasien tidak merasa mual atau muntah. - Genitalia : bersih dan tidak ada pemasangan kateter - Ekstremitas : pergerakan sendi normal, tidak ada fraktur. 11. Informasi Lain - Pengetahuan orang tua Orang tua mengatakan hanya mengetahui penyakit yang dialami anaknya yaitu sesak nafas karena telah di sampaikan oleh dokter, namun tidak mengetahui pengertian, penyebab, pencegahan dan penanganan anak dengan Pneumoni. - Persepsi orang tua terhadap penyakit anaknya Orang tua menerima terhadap sakit yang dialami anaknya namun orang tua merasa khawatir dan cemas karena belum An. R.F merupakan anak tunggal dan anak pertama mereka 9 B. Diagnosa Keperawatan 1) Analisa Data Data-data Problem Etiologi o 1. DS :Ibu mengatakan masuk RS karena An.R.F Pola nafas tidak sesak efektif Keletihan otot pernapasan nafas DO : Terdapat pernapasan cuping hidung , retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas, terdengar bunyi wheezing dan terpasang O2 masker 5 lpm. 2. DS : Ibu mengatakan An. R.F Bersihan batuk-batuk nafas mengalami jalan Mukus yang tidak berlebihan namun tidak mengeluaran efektif dahak. DO : An. R.F terdengar batuk , TTV ; RR : 59x/menit, Suhu 37.70C, Nadi 103x/menit 3. DS : Ibu mengatakan sakit yang Defisit diderita An. R.F adalah pengetahuan Kurang terpapar informasi batuk dan sesak nafas , ibu tidak mengetahui cara penanganan dan pencegahan penyakit yang dialami An.R.F 10 DO : Saat ditanyakan ibu tidak bisa menjawab pertanyaan tentang cara penanganan dan pencegahan penyakit An.R.F 11 2) Prioritas masalah - Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mukus yang berlebihan merupakan masalah yang dapat mengancam kehidupan pasien. - Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan otot pernapasan merupakan masalah yang dapat mengancam kehidupan pasien. - Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi merupakan masalah yang dapat mengancam tumbuh kembang dan kesehatan pasien. C. Intervensi Keperawatan Diagnosa Kep Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mukus berlebihan TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) NOC : Manajemen jalan nafas Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas 9. Monitor status pernafasan dan respirasi sebagaimana mestinya Definisi : saluran trakeobronkial yang terbuka dan lancar untuk pertukaran udara Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien dapat meningkatkan status pernafasan yang adekuat meningkat dari skala 2 (cukup) menjadi skala 4 (ringan) dengan kriteria hasil : 10. Posisikan pasien semi fowler, atau posisi fowler 11. Observasi kecepatan,irama,kedala man dan kesulitan bernafas 12. Auskultasi suara nafas 13. lakukan fisioterapi dada 7. Frekuensi pernafasan normal (30-50x/menit) 8. Irama pernafasan (teratur) normal sebagaimana mestinya 14. Kolaborasi pemberian O2 sesuai instruksi 15. Ajarkan 9. Kemampuan untuk mengeluarkan secret (pasien dapat melakukan batuk efektif jika memungkinkan) melakukan batuk efektif Ajarkan pasien dan keluarga mengenai 16. 12 10. Tidak ada suara nafas tambahan (seperti ; Ronchi,wezing,mengi) penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas 11. Tidak ada penggunaan otot bantu napas (tidak adanya retraksi dinding dada) 12. Tidak ada batuk Ket: 6. Sangat berat 7. Berat 8. Cukup 9. Ringan 10. Tidak ada Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan Status pernafasan Manajamen Jalan nafas Definisi : Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran karbondioksida dan oksigen di alveoli. 1. Posisikan pasien Posisi semi fowler, atau posisi fowler Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status pernafasan yang adekuat meningkat dari skala 2 (berat) menjadi 5 (ringan) Manajemen pernafasan Dengan kriteria hasil : 7. frekuensi pernafasan normal (30-50x/menit) 8. Irama pernafasan (teratur) normal 9. suara auskultasi nafas normal (vesikuler) 2. Observasi kecepatan,irama,kedala man dan kesulitan bernafas 3. Observasi pergerakan dada, kesimetrisan dada,penggunaan otootot bantu nafas,dan retraksi pada dinding dada 4. Auskultasi suara nafas Terapi oksigen 13 5. Kolaborasi pemberian O2 11. Tidak ada penggunaan otot 6. Monitor aliran oksigen bantu nafas (tidak adanya 7. Ajarkan pasien dan retraksi dinding dada) keluarga mengenai penggunaan perangkat 12. Tidak ada pernafasan cuping oksigen yang hidung memudahkan mobilitas 10. Kepatenan jalan nafas Ket: Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan 6. Deviasi berat dari kisaran normal 7. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal 8. Deviasi yang sedang dari kisaran normal 9. Deviasi ringan dari kisaran normal 10. Tidak ada deviasi yang cukup berat dari kisaran normal Pengetahuan : Manajemen Pengajaran proses penyakit pneumonia 8. Kaji tingkat Definisi : pengetahuan tentang proses penyakit Tingkat pemahaman yang disampaikan tentang pneumonia, 9. Jelaskan tentang pengobatannya dan pencegahan penyakit komplikasinya 10. Jelaskan tanda dan Setelah dilakukan tindakan gejala keperawatan selama 30-40menit tentang pasien dan keluarga dapat 11. Jelaskan penyeba meningkatkan pengetahuan tentang manajemen pneumonia. Meningkat dari skala 2 12. Jelaskan tentang cara penularan (pengetahuan terbatas menjadi skala 4 (pengetahuan banyak) 13. Jelaskan tentang cara dengan kriteria hasil : penanganan 5. mengetahui tentang penyakit 6. mengetahui faktor penyebab (dapat menyebutkan penyebab) 14. Jelaskan tentang pencegahan cara 7. mengetahui faktor resiko kekambuhan (dapat menyebutkan faktor resiko) 14 8. mengetahui tanda dan gejala penyakit dan kekambuhan penyakit (dapat menyebutkan tanda dan gejala) Ket : 1. Tidak ada pengetahuan 2. Pengetahuan terbatas 3. Pengetahuan sedang 4. Pengetahuan banyak 5. Pengetahuan sangat banyak 15 D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/Tangga Jam Implementasi Evaluasi Paraf l Sabtu, 25 08.30 Mei 2019 - Mengobservasi keadaan umum pasien - Mengobservasi kecepatan, irama, adanya pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas , retraksi dinding dada, - Auskultasi adanya suara nafas tambahan - Melakukan fisioterapi dada pada pukul dan melayani terapi nebulizer Combivent ¼ vial drip NaCL 3 cc 09.00 pada pukul 11.20. - Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mukus yang berlebihan. S : Ibu mengatakan An. R. F masih batuk O: terdapat mukus pada hidung, terdengar bunyi ronchi pada paru kanan lobus bawah, pernapasan: 65 x/menit A: masalah belum teratasi P: intervensi 1-7 dilanjutkan - Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan otot pernapasan 16 10.00 - mengobservasi adanya bunyi nafas S: Ibu mengatakan An. R. F masih sesak nafas tambahan - mengatur posisi semi fowler pada bayi 12.00 - Melayani injeksi dexametasone 2 O: pasien tampak sesak, ada pernapasan cuping hidung, mg/iv tarikan dinding dada dan - Mengobservasi TTV penggunaan otot bantu nafas, pernapasan: 65 x/menit. A: masalah belum teratasi P: intervensi 1-6 dilanjutkan. - Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi S: Ibu mengatakan tidak paham tentang penyakit yang dialami An. R. F belum paham cara pencegahan, cara penanganan dan perawatan dirumah. O: Ibu tidak dapat menjawab pertanyaan saat ditanyakan tentang penyakit pneumonia, faktor penyebab, tanda dan gejala, cara pencegahan, cara penanganan dan perawatan dirumah A: masalah belum teratasi 17 P: intervensi 1-6 dilanjutkan Minggu , 26 Mei 2019 09.00 09.30 - Melayani injeksi Cefotaxim 300 - Bersihan jalan nafas tidak efektif mg/iv - Melayani nebulisasi dengan NaCL 0,95% dan combivent ¼ vial, pasien 12.00 Mengobservasi TTV - Mengatur O2 masker menjadi 3 Liter 13.45 per menit - Mengobservasi adanya suara nafas tambahan hasilnya terdengar bunyi 14.00 nafas wheezing. berhubungan dengan mukus yang berlebihan. S: Ibu mengatakan An. R.F masih batuk O: terdapat mukus pada hidung, terdengar bunyi ronchi pada paru kanan lobus bawah, pernapasan: 68 x/menit. A: masalah belum teratasi P: intervensi 1-7 dilanjutkan. - Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan otot pernapasan S: Ibu mengatakan An.R.F masih sesak nafas. O: pasien tampak sesak, tarikan dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas, pernapasan: 68 x/menit. A: masalah belum teratasi P: intervensi 1-6 dilanjutkan. Senin, 27 Mei 2019 08.30 09.00 - Bersihan jalan nafas tidak efektif - Melakukan fisioterapi dada - Melayani nebulasi dengan combivent ¼ vial drip NaCL 0,9% berlebihan. - Mengobservasi adanya bunyi nafas tambahan - Mengobservasi 10.00 kecepatan, irama, retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas - Mengatur posisi semi fowler, respon menjadi S: Ibu mengatakan An. R. F masih batuk. adanya pernapasan cuping hidung, bayi berhubungan dengan mukus yang lebih tenang dan ekspansi paru meningkat. O: terdapat mukus pada hidung, terdengar bunyi rongki pada paru kanan lobus bawah, pernapasan: 65 x/menit. A: masalah belum teratasi. P: intervensi 1-7 dilanjutkan. - Melayani terapi injeksi dexametasone 12.00 2 mg/iv melalui selang - Mengobservasi TTV - Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan - Memberikan terapi O2 masker 3 S: Ibu mengatakan An. R. F masih liter/menit. 12.45 - Menjelaskan tentang pneumonia, menjelaskan penyakit anak menjelaskan 13.00 menjelaskan menjelaskan otot pernapasan penyakit tentang (pneumonia), penyebabnya, tanda cara dan gejala, penularan, sesak nafas O: pasien tampak sesak, ada pernapasan cuping hidung, tarikan dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas, pernapasan: 65 x/menit. menjelaskan cara pencegahannya, ,menjelaskan cara penanganan dirumah (discharge planning). A: masalah belum teratasi P: intervensi 1-6 dilanjutkan. - Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi. S: Ibu mengatakan sudah paham tentang penyakit yang dialami An. R. F, sudah paham cara pencegahan, cara penanganan dan perawatan dirumah O: Ibu dapat menjawab menjelaskan kembali tentang penyakit pneumonia, faktor penyebab, tanda dan gejala, cara pencegahan, cara penanganan dan perawatan dirumah. A: masalah teratasi. P: intervensi dihentikan. M y c o 1. Pathway b a c t e r i u m Askep Tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Airbone / inhalasi droplet Saluran pernafasa Saluran pernafasan atas Saluran pernafasan bawah Bakteri yang besar bertahan di bronkus Paru-paru Alveolus Peradangan bronkus Penumpukan sekret Efektif Sekret keluar saat batuk Batuk terus menerus Terhisap orang sehat Resiko penyebaran infeksi Alveolus mengalami konsolidasi dan eksudasi Tidak efektif Gangguan pertukara n gas Sekret sulit dikeluarkan Demam Obstruksi Peningkata n suhu tubuh Terjadi perdarahan Penyebaran bakteri secara limfa hematogen Anoreksia malaese mual muntah Sesak nafas Gangguan pola nafas tidak efektif Gangguan pola istirahat tidur Bersihan jalan nafas tidak efektif Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Keletihan Intoleransi aktivitas FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 2. PENGUMPULAN DATA a. Identifikasi klien 1. Nama :Ny. D 2. Tempat/tgllahir : Pesisir, 01 januari 1962 3. Jeniskelamin : Perempuan 4. Status kawin : Kawin 5. Agama : Islam 6. Pendidikan : SMP 7. : Ibu rumah tangga Pekerjaan 8. Alamat : Limau Asam Pasar Baru Bayang Kab. Pesisir Selatan 9. Diagnose medis : TB paru DO b. Identifikasi penanggung jawab 1. Nama : Ny.T 2. Pekerjaan : Ibu rumah tangga 3. Alamat : Limau Asam Pasar Baru Bayang Kab. Pesisir Selatan 4. Hubungan : Adik kandung c. Riwayat kesehatan : 4) Riwayat kesehatan sekarang c) Keluhan utama : Pasien masuk melalui Poliklinik RSUP Dr. M.Djamil Padang pada hari rabu tanggal 17 Mei 2017 pukul 12.30 WIB, dengan kesadaran kompos mentis kooperatif, keadaan umum lemah, disertai dengan keluhan utama pasien batuk berdarah, pasien sesak nafas, dan nyeri pada dada, TD: 100/70 mmHg, HR: 98 x/menit, RR: 24 x/menit, Suhu: 37,1 oC. d) Keluhan saat dikaji (PQRST) : Saat dilakukan pengkajian pada hari sabtu, tanggal 20 Mei 2017 harirawatanke 4, dengan kesadaran kompos mentis kooperatif, keadaan umum sedang, pasien mengeluh sesak nafas, nyeri dada, batuk produktif masih terdapat bercak darah, makan pasien habis ¼ porsi, keringat malam dan susah tidur. TD: 110/70 mmHg, HR: 73x/menit, RR: 26 x/menit, suhu: 36,8oC. Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 liter/menit. 5) Riwayat kesehatan dahulu Keluarga mengatakan pasien pernah minum OAT tahun 2016 selama 4 bulan dan dihentikan sendiri oleh pasien.Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS.Hipertensi (-), DM (+). 6) Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan pasien pernah minum OAT tahun 2016 selama 4 bulan dan dihentikan sendiri oleh pasien.Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS.Hipertensi (-), DM (+). d. Pola aktivitas sehari-hari (ADL) 5) Polanutrisi Makan - Sehat : Pasien mengatakan saat sehat makan 3x sehari dengan nasi, lauk, sayur dengan porsi sedang dan - Sakit : pasien diberi makanan biasa Diit DM tipe II, pasien menghabiskan ¼ porsi makanan saja, Minum - Sehat : minum air putih 8-10 gelas perhari, - Sakit : minum air putih sebanyak 8 gelas sehari. 6) Pola eliminasi - Sehat: BAK pasien lancar lebih kurang 7x sehari, pasien BAB lancar. - Sakit: pasien BAK lebih kurang 4x sehari, dan BAB 1x 2 hari dengan konsintensi lembek. 7) Pola tidur dan istirahat - Sehat: pasien tidur 8-9 jam perhari, siang 2 jam perhari dan malam 6-7 jam perhari, kualitas tidur baik. - Sakit: pasien tidur 11 jam perhari, siang 3 jam perhari dan malam 8 jam perhari, pasien sering mengeluh berkeringkat pada malam hari. 8) Pola aktifitas dan latihan - Sehat: Saat sehat keluarga mengatakan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien dapat melakukan kegiatan serta aktivitas sendiri, - Sakit: ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat e. Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum :Compos Mentis Cooperatif b) Tekanan Darah : 110/70 mmHg c) : 73 x/menit Nadi d) Pernafasan : 26 x/menit e) : 36,8oC Suhu Pemeriksaan head to toe k) Kepala :tampak simetris l) Wajah : tampak pucat m) Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik n) Hidung : tampak simetris dan tidak ada pernapasan cuping hidung o) Telinga : simetris kiri kanan p) Mulut & gigi: mukosa bibir kering dan tidak terdapat karies gigi q) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan tiroid r) Dada/ Thorax Paru-paru Inspeksi : dinding dada tampak simetris Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama Perkusi : sonor Auskultasi : terdengar bunyi bronkovesikuler, ronkhi (+) Jantung s) Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus teraba 1 jari RIC 5 Perkusi : pekak Auskultasi : irama jantung terdengar beraturan Abdomen : tidak tampak adanya pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan, bising usus (+) 15x/menit t) Ektemitas Atas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik Bawah : edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan 5. Data Psikologis f) Status Emosional Emosional pasien tampak stabil g) Kecemasan Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya saat ini h) Pola Koping Pola koping pasien tampak cukup baik i) Gaya komunikasi Pasien tampak berkomunikasi dengan baik j) Spiritual Pasien beragama islam, untuk aktivitas beribadah pasien perlu dibantu oleh keluarga 6. Data Penunjang Tanggal 22 Mei 2017 Gula darah puasa= 560 mg/dl, (70-126 mg/dl) gula darah 2 jam PP= 637 mg/dl, (<200 mg/dl) ureum darah= 29 mg/dl, (10.0-50.0 mg/dl) kreatinin darah= 1.0 mg/dl, (0.6-1.1 mg/dl) total protein= 8.2 g/dl, (6.6-8.7 g/dl) Albumin= 3.6 g/dl, (3.8-5.0 g/dl) Globulin= 4.6 g/dl, (1.3-2.7 g/dl) Hb= 11.5 g/dl, (14-18 g/dl) Leukosit= 10.440 mg/dl, (5000-10.000 /mm3) Trombosit= 481.000 g/dl(150.000-400.000 /mm3) Pada pemeriksaan radiologi paru didapatkan hasil bahwa terdapat fibro infiltrat pada kedua paru, kesan : TB Paru 7. Terapi dan pengobatan Terapi pengobatan pada Ny.D diberikan - cairan NaCl 12jam/kolf, - Ranitidin 2x1, - Dexametason 3x2, - Combivent 3x1, - terapi OAT R/H/Z/E=400/350/950/600mg/dl 4. ANALISA DATA Data 7. DS: Pasien mengeluh batuk sulit berdahak Masalah Ketidakefektifan dan bersihan jalan nafas Etiologi Eksudat dalam jalan alveoli mengeluarkan Dahak DO: pasien tampak batuk produktif, sekret berwarna putih kekuningan bercampur dengan darah, RR: 26x/menit, pasien tampak sesak nafas. 8. DS : Pasien Ketidakefektifan mengatakan Pola hiperventilasi nafas Nafas terasa sesak DO : KU= Lemah, Pasien tampak sesak, TD=110/70mmHg, nadi = 73 x/menit, Pernapasan= 26x/menit, Suhu=36,8oC, pasien terpasang O2 3liter/menit 9. DS : pasien Ketidakseimbangan mengatakan tidak nutrisi kurang nafsu makan, makanan kebutuhan tubuh terasa tidak enak DO : pasien tampak pucat, makanan habis ¼ porsi, pasien tampak lemah, konjungtiva anemis, Hb: 11.5 g/dl B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Intake dari adekuat nutrisi tidak DiagnosaKeperawatan 1. 2. 3. Ditemukanmasalah Dipecahkan Tgl Tgl Paraf Paraf Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan eksudat dalam jalan alveoli Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat C. PERENCANAAN KEPERAWATAN N o 1. DiagnosaKeperawatan NOC NIC Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan eksudat dalam jalan alveoli Setelah dilakukan Manajemen jalan tindakan nafas q) Bersihkan jalan keperawatan diharapakan status nafas dengan pernafasan : teknik chin lift pertukaran gas dengan kriteria atau jaw thrust hasil : sebagai mana i) Tekanan parsal mestinya oksigen di darah r) Posisikan pasien arteri (PaO2) tidak untuk ada deviasi dari memaksimalkan kisaran normal ventilasi j) Tekanan parsial s) Identifikasi karbondioksisa di kebutuhan darah arteri aktual/potensial (PaCO2) tidak ada pasien untuk deviasi dari kisaran memasukkan alat normal k) Saturasi oksigen membuka tidak ada deviasi nafas dari kisaran normal t) Lakukan l) Keseimbangan ventilasi dan perfusi tidak ada deviasi dari kisaran jalan fisioterapi dada sebagai mana mestinya u) Buang secret dengan normal memotivasi Tanda-tanda vital dengan kriteria hasil : m) Suhu tubuh tidak ada deviasi dari kisaran normal pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lender n) Denyut nadi radial v) Instruksikan bagaimana agar tidak ada deviasi dari kisaran normal o) Tingkat pernafasan bias melakukan batuk efektif tidak ada deviasi w) Auskultasi suara nafas dari kisaran normal pernafasan x) Posisikan untuk meringankan tidak ada deviasi sesak nafas dari kisaran normal p) Irama darah Monitor pernafasan q) Monitor sistolik tidak ada kecepatan, irama, deviasi dari kisaran kedalaman dan normal kesulitan r) Tekanan darah bernafas diastolik tidak ada r) Catat pergerakan deviasi dari kisaran dada, catat normal q) Tekanan ketidaksimetrisan , penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi otot s) Monitor suara nafas tambahan t) Monitor pola nafas u) Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan tidak atau adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan v) Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi suara nafas ronki di paru w) Monitor kemampuan batuk efektif pasien Berikan terapi bantuan nafas jika diperlukan (misalnya nebulizer) 2. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan Manajemen jalan tindakan nafas berhubungan dengan q) Bersihkan jalan keperawatan hiperventilasi diharapkan status nafas dengan pernafasan : ventilasi teknik chin lift dengan kriteria hasil : atau jaw thrust i) Frekuensi sebagai mana pernafasan tidak mestinya ada deviasi dari r) Posisikan pasien kisaran normal untuk j) Irama pernafasan memaksimalkan tidak ada deviasi ventilasi dari kisaran normal s) Identifikasi k) Suara perkusi nafas kebutuhan tidak ada deviasi aktual/potensial dari kisaran normal pasien untuk l) Kapasitas vital memasukkan alat tidak ada deviasi membuka jalan dari dari kisaran nafas normal t) Lakukan fisioterapi dada sebagai mana mestinya u) Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau lender menyedot v) Instruksikan bagaimana bias agar melakukan batuk efektif w) Auskultasi suara nafas x) Posisikan untuk meringankan sesak nafas Terapi oksigen o) Pertahankan kepatenan jalan nafas p) Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier q) Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan r) Monitor aliran oksigen s) Monitor efektifitas terapi oksigen t) Amati tanda- tanda hipoventialsi induksi oksigen u) Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan atau tidur 3. Ketidakseimbangan nutrisi Nafsu makan Manajemen nutrisi kurang dari kebutuhan Kriteria Hasil : a) Tentukan status tubuh berhubungan dengan a) Hasrat/keinginan gizi pasien dan intake nutrisi tidak adekuat kemampuan untuk makan pasien untuk meningkat memenuhi b) Energi untuk makan kebutuhan gizi meningkat b) Identifikasi c) Intake makanan adanya alergi adekuat atau intoleransi d) Intake nutrisi makanan yang adekuat dimiliki pasien e) Intake cairan c) Instruksikan adekuat pasien mengenai kebutuhan nutrisi (diet) d) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dibutuhkan e) Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan ( misalnya : bersih, santai, dan bebas dari bau yang menyegat) f) Lakukan dan bantu pasien terkait perawatan mulut sebelum makan g) Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak saat makan jika memungkinkan h) Monitor kalori dan asupan makanan i) Monitor kecendrungan penurunan berat badan D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No DiagnosaKeperawatan TindakanKeperawatan 1. ketidakefektifan bersihan jalan - posisikan pasien untuk nafas berhubungan dengan memaksimalkan ventilasi - monitor pernafasan pasien eksudat jalan nafas alveoli - monitor keefektifan pasien 2. ketidakefektifan berhubungan hiperventilasi pola nafas dengan dalam batuk efektif. - memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - auskultasi suara nafas cara batuk pasien - mengajarkan efektif - mengajarkan tekhnik nafas dalam Paraf 3. Ketidakseimbangan nutrisi - mengidentifikasi kurang dari kebutuhan tubuh alergi berhubungan makanan dengan intake nutrisi tidak adekuat atau adanya intoleransi - kolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dilakukan - monitor kecenderungan berat badan E. EVALUASI KEPERAWATAN Tgl 20/ 5 DiagnosaKeperawatan 16. Ketidakefektifan bersihan jalan EvaluasiKeperawatan Paraf S: pasien mengatakan nafas dahaknya susah keluar berhubungan dengan eksudat O: pasien tampak batuk dalam jalan alveoli berdahak, pasien tampak memaksakan batuk, batuk produktif, pasien tidak mampu batuk efektif A: masalah belum teratasi 17. ketidakefektifan P: Intervensi dilanjutkan pola S: pasien mengatakan nafas berhubungan dengan nafas masih terasa sesak O: hiperventilasi pasien tampak sesak, RR: 26x/menit, terpasang pasien oksigen 3 liter/menit A : masalah belum teratasi 18. Ketidakseimbangan P : intervensi dilanjutkan S: pasien mengatakan nutrisi kurang dari kebutuhan tidak nafsu makan tubuh berhubungan dengan O: pasien tampak lemah, intake nutrisi tidak adekuat pucat, pasien menghabiskan makan ¼ porsi A: masalah belum teratasi 21/ 5 19. P: Intervensi dilanjutkan S: pasien mengatakan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas dahaknya susah keluar berhubungan dengan eksudat O: pasien tampak batuk dalam jalan alveoli berdahak, pasien tampak memaksakan batuk, batuk produktif, pasien tidak mampu batuk efektif A: masalah belum teratasi 20. P: Intervensi dilanjutkan pola S: pasien mengatakan ketidakefektifan nafas berhubungan dengan nafas masih terasa sesak O: hiperventilasi pasien tampak sesak, RR: 24x/menit, terpasang pasien oksigen 3liter/menit A : masalah belum teratasi 21. Ketidakseimbangan P : intervensi dilanjutkan S: pasien mengatakan nutrisi kurang dari kebutuhan masih tidak nafsu makan tubuh berhubungan dengan O: pasien tampak lemah, intake nutrisi tidak adekuat pucat, pasien menghabiskan makan ¼ porsi A: masalah belum teratasi 22/ 5 22. Ketidakefektifan bersihan jalan P: Intervensi dilanjutkan S: pasien mengatakan nafas dahaknya sudah berkurang berhubungan dengan eksudat O: pasien tampak mampu dalam jalan alveoli dalam batuk efektif, pasien tampak mengeluarkan sekret dengan baik A: masalah teratasi 23. ketidakefektifan P: Intervensi dihentikan pola S: pasien mengatakan nafas berhubungan dengan sudah hiperventilasi tidak merasakan sesak O: pasien tampak sesak, RR: 21x/menit, A :masalah teratasi 24. Ketidakseimbangan P : intervensi dihentikan S: pasien mengatakan nutrisi kurang dari kebutuhan nafsu makan mulai ada tubuh berhubungan dengan O: pasien tampak intake nutrisi tidak adekuat menghabiskan makanannya dengan lahap, pasien menghabiskan makan ½ porsi A: masalah teratasi sebagian 23/ 5 25. Ketidakseimbangan P: Intervensi dilanjutkan S: pasien mengatakan nutrisi kurang dari kebutuhan nafsu makan mulai ada tubuh berhubungan dengan O: pasien tampak intake nutrisi tidak adekuat menghabiskan makanannya dengan lahap, pasien menghabiskan makan ½ lebih porsi. A: masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
