TUGAS INDIVIDU FARMAKOTERAPI I STUDI KASUS LEUKIMIA OLEH : NAMA : ASMIAH HUSMIN NIM : O1A1 18 019 KELAS : A DOSEN : Apt. SUNANDAR IHSAN, S.Farm., M.Sc. PROGRAM STUDI SARJANA FARMASI FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI 2020 PENDAHULUAN Leukemia merupakan masalah kesehatan yang perlu mendapatkan penanganan yang seksama.Insiden LLA adalah 9-10 kasus per 100.000 populasi.LLA merupakan kanker paling umum yang terjadi pada anakanak.Tetapi LLA dapat berefek pada semua umur. Insidennya paling sering usia 2-10 tahun. Insiden tertinggi umur 3-5 tahun.Insiden turun bersamaan dengan peningkatan umur.Lebih sering mengenai laki – laki daripada perempuan. Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah putih yang berasal dari sumsum tulang ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manisfestasi adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi. Pada leukemia ada gangguan dalam pengaturan sel leukosit.Leukosit dalam darah berploriferasi secara tidak teratur dan tidak terkendali dan fungsinyapun menjadi tidak normal. Oleh karena proses tersebut fungsi-fungsi lain dari sel darah normal juga terganggu hingga menimbulkan gejala leukemia. Leukemia limfoblastik akut (LLA) merupakan penyakit keganasan sel darah dari sumsum tulang. STUDI KASUS LEUKIMIA : Anak RB laki-laki umur 4 tahun sejak 2 minggu mengalami ISPA bawah dan 1 minggu iní mengalami otitis media. Gejala semakin memburuk dan saat ini mengalami pendarahan di hidung dan lemah. Pemeriksaan fisik menunjukan pallor dan hepatosplenomegali. Pemeriksaan darah CBC menunjukan anemia normokromik dan normositik. Data lab darah; Hct: 15,7%, Hb 5,7 g/dl, WBC count 4.300 cells/ul, Platelet count 13.000 cells/ul WBC count: Limfositik 82% (normal 30-40%), neutrophil 7% (normal 50-60%), limfoblast 11% (normal 0%). Biopsi pada bone marrow 95% limfoblast. Diagnosis dokter adalah ALL. Kelas imunologi adalah early pre-B berdasarkan CD10 dan CD19 yang positif. Radiografi pada dinding dada tidak terdapat pada mediastinum dan tidak ada leukemia limfoblast pada cairan serebrospinal. Anak RB diterapi dengan cairan, alkalinized, dan allopurinol p.o 200 mg/m?/hari dan setelahnya akan diberi terapi induksi. Bagaimana tatalaksana terapi? Apa tujuan terapi profilaksis intratecal kemoterapi? 1. Terapi Induksi? Penyelesaian 1. Identifikasi Permasalahan Pasien a. Tanda dan gejala, sejak 2 minggu mengalami ISPA bawah dan 1 minggu ini mengalami otitis media. Gejala semakin memburuk dan saat ini mengalami pendarahan di hidung dan lemah. b. Data laboratorium, Hct : 15,7 % (normalnya 36% - 40%, artinya rendah) Hb : 5,7 g/dL (normalnya 11% - 13%, artinya Hb rendah) WBC Count : 4.300 cells/µL (WBC normal 4000 – 10000) Platelet count : 13.000 cells/µL (normalnya 150.000 – 400.000 cells/µL) WBC Count : Limfositik 82% (normal 30-40%) Kadar limfosit tinggi umumnya menandakan ada yang masalah dengan system kekebalan tubuh. Neutrophil 7% (normal 50-60%) Neutropenia adalah keadaan abnormal pada neutrofil. Neutrofil adalah jenis sel darah putih yang mencegah infeksi bakteri. Pada tubuh penderita neutropenia, jumlah neutrofil dalam darah sangat rendah. Neutrofil merupakan sel dalam sistem imun yang menyerang bakteri dan organisme lain ketika memasuki tubuh seseorang. Limfoblast 11% (normal 0%) sehingga dapat dikatakan tidak normal. c. Diagnosis Mengidap ISPA bawah sejak 1 minggu Infeksi saluran pernapasan atas atau ISPA adalah infeksi akut yang menyerang satu komponen saluran pernapasan bagian atas. Bagian saluran pernapasan atas yang terkena bisa meliputi hidung, sinus, faring, dan laring. Bagian sistem pernapasan tersebut akan mengarahkan udara yang kita hirup dari luar ke trakea dan akhirnya ke paru-paru di mana respirasi berlangsung. Pasalnya, penyebab ISPA pada anak ini sering menyerang pada sistem kekebalan tubuh mereka yang lemah. Hasilnya, anak jadi lebih mudah tertular berbagai macam penyakit, salah satunya, ya, infeksi saluran pernapasan atas. ISPA adalah kondisi yang tidak begitu berbahaya, namun jika tidak diobati dapat menyebabkan komplikasi. Oleh karena itu, ISPA pada anak harus dicegah dan diobati (leukemia, 2018). Otitis media sejak 1 minggu Otitis media adalah infeksi pada telinga bagian tengah, tepatnya pada rongga di belakang gendang telinga. Infeksi telinga bagian tengah ini, sering kali timbul akibat batuk pilek, flu, atau alergi sebelumnya. Terjadi pendarahan dihidung Gejala : salah satu gejala dari leukemia adalah mimisan. Pendarahan yang tidak biasa (misalnya pendarahan pada hidung/gusi secara berulang-ulang) (leukemia, 2018). Pemeriksaan fisik : pallor dan hepatosplenomegaly Hepatosplenomegali adalah gangguan yang menyebabkan pembengkakan hati (hepato) dan limpa (spleen). Kondisi ini membuat limpa dan hati tidak bisa menjalankan fungsinya dengan baik. Sedangkan palor adalah Pucat dapat disebabkan oleh berkurangnya aliran darah dan oksigen atau oleh penurunan jumlah sel darah merah Pemeriksaan darah CBC : anemia normokromik dan normositik. Normositik berarti ukuran eritrositnya normal. Normokrom berarti warna eritrositnya normal. Biasanya normositik normokrom ini ditemukan pada anemia yang diakibatkan oleh perdarahan dan hemolisis. Jadi tidak mempengaruhi morfologi eritrositnya. Biopsi pada bone marrow 95% limfoblast Leukemia limfoblastik akut terjadi ketika sel sumsum tulang salah dalam mengembangkan DNA. Kondisi ini dapat menyebabkan sel-sel yang sehat berhenti berkembang dan mati. Namun, sel-sel yang terinfeksi akan bertumbuh dan membelah semakin kuat. respon awal, yang diukur dengan salah satu dari izin ledakan dari darah perifer atau sumsum tulang morfologisremisi (mis., <5% sumsum tulang) pada hari ke 7 atau 14 terapi adalah prediksi kelangsungan hidup bebas penyakit jangka panjang (Allredge, 2013). Kelas imunologi : early pre-B karena CD19 dan CD10 yang positif. 25 % dari diagnosis ALL maka pre-B early (Pui, Chilood leuchemias). Radiografi : Tidak terdapat mediastinum dan tidak ada leukimia limfoblast pada cairan serebrospi Mediastinum merupakan rongga yang berada di antara tulang dada dan tulang belakang, serta paru-paru. Pada rongga ini, berisi jantung, pembuluh darah besar, trakea, kelenjar timus, aorta, dan kerongkongan. Adapun, mediastinum terbagi menjadi tiga ruang, yaitu anterior (depan), tengah, dan posterior (belakang).Cairan serebrospinal normal adalah 99 persen air. Karena itulah cairan ini memiliki warna yang jernih atau bening dan mengandung berbagai zat, seperti protein (15-45 mg/dl), gula/glukosa (50-75 ml/dl), beberapa sel (0- 5 sel mononuclear), elektrolit, enzim, faktor antibakteri, dan beberapa sel darah putih (leukosit). ALL Leukemia Limfoblastik Akut (ALL): kanker sel limfoid yang belum dewasa. Lebih sering terjadi pada anak-anak dan merupakan leukemia yang paling umum diderita oleh anak-anak. sekitar 50% anak-anak dengan ALL adalah MRD positif pada penyelesaianterapi induksi, dan kira-kira 45% dari pasien ini akan terkenarience kambuh (allredge, 2013) Berdasarkan beberapa hasil diagnosis diatas, maka dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut mengalami Leukimia Limfoblastik Akut (ALL) dengan pre-B dini. 2. Penentuan Tatalaksana Terapi a. Tujuan terapi Tujuan terapi dari penderita Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) dengan pre-B dini adalah meningkatkan kualitas hidup/ peluang hidup. b. Strategi terapi Terapi induksi Pengobatan dimulai dengan terapi induksi, yang biasanya mencakup tiga atau empat agen sistemik diSelain terapi pencegahan SSP, karena bila tidak diberi terapi induksi akan kambuh. Terapi induksi dirancang untuk menginduksi remisi lengkap, dan biasanya berlangsung28 hari. Setelah terapi induksi, fase terapi selanjutnya bisadidefinisikan sebagai terapi pasca induksi, dan terdiri dari sejumlahdari berbagai siklus kemoterapi yang dirujuk dengan istilah sepertikonsolidasi, keterlambatan intensifikasi, dan pemeliharaan sementara terapi (Allredge, 2013). Tujuan induksi adalah untuk menginduksi remisi, keadaan di mana tidak ada sel leukemia yang dapat diidentifikasi dalam tulang sumsum atau darah tepi dengan mikroskop cahaya. Terapi induksi saat ini untuk ALL biasanya terdiri darivincristine, L-asparaginase, dan steroid (prednison atau deksametason) (Dipiro, 2016). 1) Dexamethasone Dexamethasone sekarang digunakan dalam beberapa protokol risiko standar karena durasinya yang lebih lama dan serebrospinal yang lebih tinggipenetrasi cairan dibandingkan dengan prednisone (Dipiro, 2009) 2) Dexamethasone baru-baru ini terbukti memiliki SSP yang lebih baik penetrasi daripada prednison dengan penurunan CNS akibatnya tingkat kekambuhan. Namun, timbulnya efek samping yang melemahkan seperti osteonekrosis lebih tinggi dengan deksametason. Banyak simpatisan mengalami kesulitan menimbang penurunan kualitas hidup efek samping terhadap peningkatan kecil dalam kelangsungan hidup (Dipiro, 2009). 3) Untuk meningkatkan remisi sempurna dari terapi induksi dengan dexametason digunakan antrakslin seperti doxorubisin (Allredge, 2013). Terapi CNS/ atau Terapi Intratekal dan Terapi Regimen Pemeliharaan Profilaksis CNS Invasi leukemia pada SSP dianggap sebagai Peristiwa hampir universal pada pasien bahkan pada mereka yang serebrospinal sitologi cairan (CSF) tidak menunjukkan penyakit yang tampak. Demikian semuanya pasien dengan leukemia ALL dan AML menerima intratekal (IT) kemoterapi. Meskipun ini sering disebut sebagai "profilaksis," itu lebih realistis mewakili pengobatan. Profilaksis CNS bergantung pada kemoterapi TI (misalnya, metotreksat, sitarabin, dan kortikosteroid), kemoterapi sistemik dengan deksametason dan metotreksat dosis tinggi, dan iradiasi kraniospinal (XRT) di pasien berisiko tinggi yang dipilih. Penggunaan radiasi kranial berkurang secara substansial setelah kemanjuran pengobatan TI terbukti, dan toksisitas yang terkait dengan radiasi; mempelajari ketidakmampuan, retardasi pertumbuhan, dan keganasan sekunder (khususnya dengan penggunaan 6-mercaptopurine), diakui. Terapi IT telah menggantikan XRT tengkorak sebagai profilaksis CNS untuk semua kecuali pasien yang sangat berisiko tinggi dan mereka yang memiliki sel T ALL yang berada di risiko penyakit SSP yang lebih tinggi (Dipiro, 2009). Terapi pencegahan IT atau CNS mengurangi kemungkinan kambuh dalam CNS dan meningkatkan peluang untuk masa jabatan jangka panjang. Terapi preventif SSP adalah rutin, SSP adalah situs yang paling umum dari kekambuhan leukemia dan dengan demikian memprediksi tulang kambuh sumsum (Allredge, 2013). Perawatan pemeliharaan atau kelanjutan mempertahankan lengkap remisi dicapai dari kemoterapi induksi. Uji coba awal telah menunjukkan bahwa tanpa perawatan pemeliharaan, maka akan lebih mudah kambuh (Allredge,2013). 1) Metotreksat paling efektif dan paling tidaktoksik ketika diberikan sebentarsebentar, biasanya dengan cara yang sangat buruk/ m2 /dalam dosis oral 20 mg //minggu. Mercaptopurine efektif danditoleransi dengan baik secara oral ketika dosis harian, biasanya dengan dosis 50 sampai/m275 mg/hari. 3. KIE (Komunikasi, Infomasi dan Edukasi) - Komunikasi : a. Dexamethasone Merupakan glukokortikoid yang sangat kuat dan bekerja lama yang bertindak sebagai agen anti-inflamasi dengan menekan migrasi neutrofil, mengurangi produksi mediator inflamasi, membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler, dan menekan respon imun. Ini tidak memiliki sifat mineralokortikoid dan memiliki sifat penahan Na yang minimal yang membuatnya cocok untuk mengobati kondisi di mana retensi air merupakan kerugian. b. Doxorubicin Merupakan antibiotik antrasiklin sitotoksik. Tindakan sitotoksik dihasilkan dari ikatannya dengan DNA dan penghambatan sintesis asam nukleat. Doksorubisin telah terbukti menghasilkan regresi dalam berbagai keganasan yang disebarluaskan. Doxorubicin digunakan untuk menghasilkan regresi dalam kondisi neoplastik yang disebarluaskan seperti leukemia limfoblastik akut, leukemia myeloblastik akut, tumor Wilms, neuroblastoma, jaringan lunak dan sarkoma tulang, karsinoma payudara, karsinoma ovarium, karsinoma kandung kemih sel transisional, karsinoma sel kanker, penyakit kandung kemih, penyakit Hodg, limfoma ganas dan karsinoma bronkogenik di mana tipe histologis sel kecil adalah yang paling responsif dibandingkan dengan tipe sel lainnya. Doksorubisin juga diindikasikan untuk digunakan sebagai komponen terapi ajuvan pada wanita dengan bukti keterlibatan kelenjar getah bening aksila setelah reseksi kanker payudara primer. c. Metotrexat Merupakan antagonis asam folat yang bekerja dengan menghambat reduktase dihidrofolat. Karena sifat imunosupresif dan anti-inflamasi, metotreksat dosis rendah (7,5-15 mg / minggu) telah banyak digunakan (Aronson, 2005). Indikasi: Larutan metotreksat diindikasikan untuk leukemia limfoblastik pediatrik akut dan radang sendi idiopatik remaja poliartikular pediatrik. Suntikan metotreksat untuk penggunaan subkutan diindikasikan untuk artritis reumatoid berat yang aktif, artritis idiopatik remaja polikartikular yang parah, keras kepala, dan mematikan psoriasis. Formulasi lain diindikasikan untuk mengobati koriokarsinoma gestasional, chorioadenoma destruens, mola hidatiforma, kanker payudara, kanker epidermoid kepala dan leher, fungoides mikosis lanjut, kanker paruparu, dan limfoma non-Hodgkin lanjut. Juga digunakan dalam pemeliharaan akut leukemia limfositik. Metotreksat juga diberikan sebelum pengobatan dengan leucovorin untuk memperpanjang kelangsungan hidup bebas dari kekambuhan setelah pengangkatan tumor secara operasi pada osteosarkoma non-metastatik. Methotrexate memiliki bioavailabilitas 64-90%, meskipun ini menurun pada dosis oral di atas 25 mg karena saturasi pembawa media yang dimediasi dengan metotreksat. Methotrexate memiliki Tmax 1 hingga 2 jam. - Informasi a. Dexametason Antiinflamasi atau imunosupresif (Oral) Dewasa: Awalnya, 0,5-9 mg setiap hari dalam dosis terbagi. Maks: 1,5 mg setiap hari. Dosis bersifat individual dan disesuaikan tergantung pada penyakit yang dirawat dan respons pasien. Lihat pedoman produk terperinci. Anak: Awalnya, 0,02-0,3 mg / kg setiap hari dalam 3-4 dosis terbagi. Dosis tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan respons pasien (MIMS, 2018). b. Doxorubicin Myelosupresi, terutama neutropenia, terjadi pada 60-80% pasien yang menerima dosis anthracyclines konvensional (dosis standar agen tunggal: doxorubicin 60-75 mg / m2 , epirubicin 60–90 mg / m2 diberikan 3 minggu) (53). Pada dasar equimolar, baik dalam rejimen agen tunggal maupun kombinasi, epirubisin menyebabkan toksisitas hematologi yang lebih rendah daripada doxorubicin. Insiden dan tingkat keparahan myelosupresi terkait dengan dosis; telah disarankan bahwa neutropenia parah terjadi pada semua pasien yang diberi antrasiklin dosis tinggi (doxorubicin 100 mg / m2 atau lebih dan epirubicin 120 mg / m2 atau lebih) (Aronson, 2005). c. Metotrexat Metotrexat Tablet Untuk mengatasi leukemia limfoblastik akut Dewasa: 15 mg/m2 LPT, 1-2 kali seminggu dan dikombinasikan dengan jenis obat lainnya. Metotrexat Suntik Untuk mengatasi leukemia limfoblastik akut Dewasa: 2,5 mg/kgBB tiap 14 hari. - Edukasi Memberitahukan bahwa untuk mencapai tujuan terapinya harus dibarengi dengan terapi non farmakologi (olaharaga, makan makanan bergizi, dan istirahat yang cukup) a. Dexametason Terapi antiinflamasi dan imunosupresif mengeksploitasi efek imunosupresif, anti alergi, antiinflamasi, anti eksudatif, dan antiproliferasi glukokortikoid (2). Efek farmakodinamik yang diinginkan mencerminkan pengaruh umum zat-zat ini pada mesenkim, di mana mereka menekan reaksi yang menghasilkan gejala-gejala peradangan, eksudasi, dan proliferasi; efek nonspesifik glukokortikoid pada mesenkim adalah bagian dari tindakan fisiologis mereka, tetapi mereka hanya dapat diperoleh sampai batas yang bermanfaat secara klinis dengan menggunakan dosis di mana efek fisiologis yang lebih spesifik (dan tidak diinginkan) juga terjadi. Dosis tinggi yang cukup untuk menekan reaksi imun digunakan pada pasien yang telah menjalani transplantasi organ. Memberitahukan cara penggunaan obat dexametason 0,02-0,03 mg/kg yang dikonsumsi setiap hari bersama makanan atau susu. b. Doxorubicin Pada dasar equimolar, baik dalam rejimen agen tunggal maupun kombinasi, epirubisin menyebabkan toksisitas hematologi yang lebih rendah daripada doxorubicin. Insiden dan tingkat keparahan myelosupresi terkait dengan dosis; telah disarankan bahwa neutropenia parah terjadi pada semua pasien yang diberi antrasiklin dosis tinggi (doxorubicin 100 mg / m2 atau lebih dan epirubicin 120 mg / m2 atau lebih) (Aronson, 2005). Memberitahukan untuk meningkatkan remisi terapi dengan mengguanakan doxorubicin secara intravena setiap minggunya. c. Metotreksat Metotreksat menghambat enzim yang bertanggung jawab untuk sintesis nukleotida yang mencegah pembelahan sel dan mengarah pada tindakan anti-inflamasi. Metotreksat memiliki durasi aksi yang panjang dan umumnya diberikan kepada pasien sekali seminggu sekali. Metotreksat memiliki indeks terapi yang sempit. Jangan mengonsumsi metotreksat setiap hari. Memberitahukan orang tua/wali pasien bahwa obat metotrexat tidak boleh dikonsumsi setiap hari, metotreksat dosis rendah (7,5-15 mg / minggu). 4. Monitoring atau Follow Up 1. Mengevaluasi toksistas dan efek samping pada pasien sehingga dapat dilakukan perubahan umum termasuk pengurangan dosis kemoterapi atau farmakologis intervensi untuk mencegah atau mengobati keracunan. 2. Mempersiapkan pengobatan lini kedua apabila terjadi peningkatan progres pada penyakit. Jika regimen yang digunakan tidak tercapai dengan 3 agen yang digunakan pada kahir induksi, pasien dapat dirawat dengan agen tambahan (2-4 minggu daunorubisin dan prednison). DAFTAR PUSTAKA Bahar, A., dkk, 2001, Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi Ketiga, Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Burns, M.A.C., Terry, L.S., dan Barbara, G.W., 2016, Pharmacotherapy Principles & Practice 4th edition, Mc Graw Hi Education : New York. Dipiro, J.T.,Robert L.T., Gary C.Y., Barbara G.W., Gary R.M. dan L. Michael P., 2011, Pharmacoterapy A Phatophysiologic Approach Edition 8th, Mc Grow Hill : New Yok.
