Bab 7 EKONOMI KESEHATAN EKONOMI Ekonomi adalah ilmu untuk membuat pilihan. Sumber daya di alam terbatas, sedang keinginan (wants) manusia tidak terbatas. Demikian juga jumlah dokter, perawat, obat-obatan, tempat tidur untuk perawatan inap, terbatas, sedang permintaan (demand) berbagai sumber daya di sektor kesehatan meningkat. Karena itu sumber daya kesehatan harus digunakan dengan efisien dan berkeadilan (equitable). Sebagai sains, ekonomi dibagi dua bagian: ekonomi positif dan normatif. Ekonomi positif mempelajari pengguanaan dan alokasi sumber daya yang efisien.Ekonomi positif mempelajari bagaimana pasar bekerja dan bagaimana intervensi akan mempengaruhi hasil. Ekonomi normatif mempelajari penggunaan dan alokasi sumber daya yang keadilan (equity). Ekonomi normatif mempelajari apa yang seharusnya diproduksi, sumberdaya apa yang seharusnya digunakan dan bagaimana mendistribusikan barang. KELANGKAAN Ilmu ekonomi timbul berdasarkan gagasan bahwa kegiatan manusia dilakukan di dunia dengan sumber daya yang terbatas (scarcity). Pelayanan kesehatan (health care) dapat dipandang merupakan sebuah proses yang menggunakan sejumlaah input untuk menghasilkan output, Input tersebut (disebut “faktor produksi”) dibagi menjadi 4 kategori: 1. Lahan (land) – sumber daya fisik. Sebagai contoh, gedung dan tanah Puskesmas, RS. 2. Modal (capital) – sumber daya yang diciptakan oleh manusia untuk membantu produksi, misalnya peralatan. Sebagai contoh, obat-obatan, alat-alat kedokteran, bahan habis pakai, kendaraan. 3. Pekerja (labour) – sumber daya manusia dalam arti orang sebagai pekerja. Sebagai contoh, dokter, perawat, bidan, paramedis, tenaga administrasi. 4. Perusahaan – sumber daya manusia untuk mengorganisasi ketiga faktor untuk meproduksi barang dan pelaayanan Dalam ekonomi, kelangkaan disebabkan ketersediaan sumber daya terbatas, sedang keinginan (want) untuk menggunakan sumber daya itu tidak terbatas. Jika sebuah sumberdaya digunakan untuk suatu pilihan, maka EKONOMI KESEHATAN Terdapat banyak definisi ekonomi kesehatan. Salah satunya mendefinsikan ekonomi kesehatan sebagai ilmu yang mempelajari suplai dan demand sumber daya pelayanan kesehatan dan dampak sumber daya pelayanan kesehatan terhadap populasi. Tentu saja definisi hanya merepresentasikan sebagian kecil topik yang dipelajari dalam ekonomi kesehatan. Ekonomi kesehatan perlu dipelajari, karena terdapat hubungan antara kesehatan dan ekonomi. Kesehatan mempengaruhi kondisi ekonomi, dan sebaliknya ekonomi mempengaruhi kesehatan. Sebagai contoh: 1 1. Kesehatan yang buruk seorang menyebabkan biaya bagi orang tersebut karena menurunnya kemampuan untuk menikmati hidup, memperoleh penghasilan, atau bekerja dengan efektif. Kesehatan yang lebih baik memungkinkan seorang untuk memenuhi hidup yang lebih produktif. 2. Kesehatan yang buruk individu dapat memberikan dampak dan ancaman bagi orang lain. Sebagai contoh: 3. Seorang yang terinfeksi penyakit infeksi dapat menular ke orang lain. Misalnya, AIDS 4. Kepala rumah tangga pencari nafkah yang tidak sehat atau sakit akan menyebabkan penurunan pendapatan keluarga, makanan dan perumahan yang buruk bagi keluarga 5. Anggota keluarga yang harus membantu merawat anggota keluarga yang sakit akan kehilangan waktu untuk mendapatkan penghasilan dari pekerjaan 6. Pekerja yang memiliki kesehatan buruk akan mengalami menurunan produktivitas Jadi pelayanan kesehatan yang lebih baik akan memberikan manfaat bagi individu dan masyarakat keseluruhan jika membawa kesehatan yang lebih baik. Status kesehatan penduduk yang baik meningkatkan produktivitas, meningkatkan pendapatan per kapita, meningkatkan pertumbuhan ekonomi negara. NEED, DEMAND, DAN WANT Need (kebutuhan) adalah kuantitas barang atau pelayanan yang disecara objektif dipandang terbaik untuk digunakan memperbaiki kondisi kesehatan pasien. Need biasanya ditentukan oleh dokter, tetapi kualitas pertimbangan dokter tergantung pendidikan, peralatan, dan kompetensi dokter. Demand (permintaan) adalah barang atau pelayanan yang sesungguhnya dibeli oleh pasien. Permintaan tersebut dipengaruhi oleh pendapat medis dari dokter, dan juga faktor lain seperti pendapatan dan harga obat. Demand berbeda dengan need dan want. Wants (keinginan) adalah barang atau pelayanaan yang diinginkan pasien karena dianggap terbaik bagi mereka (misalnya, obat yang bekerja cepat). Wants bisa sama atau berbeda dengan need (kebutuhan) (Gambar 7.1). Want Need Demand Gambar 7.1 Need, demand, dan want Pembedaan itu penting karena tujuannya adalah memenuhi semaksimal mungkin kebutuhan orang, dengan cara memperbaiki keputusan dokter, dan mendekatkan keinginan dan permintaan sedekat mungkin dengan kebutuhan, melalui pendidikaan kesehatan, dan sebagainya. DEMAND DAN SUPPLY Demand (permintaan) adalah apa yang diminta orang. Penyediaan (supply) adalah apa yang disediakan. Salah satu prinsip ekonomi menyatakan, pada pasar sempurna (perfect market), demand 2 dan supply ditentukan secara independen. Artinya, produsen menentukan supply, konsumen menentukan demand. Harga barang naik atau turun hingga jumlah yang disuplai sama dengan jumlah yang diminta, yaitu tercapainya ekuilbrium. Prinsip dasar ekonomi lainnya menyatakan, demand akan sama dengan supply pada pasar sempurna. Meskipun demand dan supply hkesehatan dan pelayanan kesehatan tidak mengikuti pasar sempurna, tetapi bebrapa aspek suply da demand tetap berlaku. Demand terhadap pelayanan kesehatan dapat dihitung berdasarkan: Bed occupancy Jumlah kunjungan rawat jalan Jumlah tes diagnostik dan sebagainya Menurut teori ekonomi, demand ditentukan oleh beberapa faktor: harga (tarif), pendapatan, kesukaan (preferensi), dan barang alternatif. Harga. Makin tinggi harga, makin menurun demand pelayanan kesehatan Pendapatan individu. Makin rendah pendapatan, makin menurun demand pelayanan kesehatan Harga dan ketersediaan komplemen dan substitusi – Harga barang substitusi (penggani) yang menurun akan menurunkan demand suatu barang. Harga barang kompementer (pelengkap) yang menurun akan mmeningkatkan demand suatu barang. KARAKTERISTIK PELAYANAN KESEHATAN Pelayanan kesehatan berbeda dengan barang dan pelayanan ekonomi lainya. Pelayanan kesehatan atau pelayanan medis sangat heterogen, terdiri atas banyak sekali barang dan pelayanan yang bertujuan memelihara, memperbaiki, memulihkan kesehatan fissik dan jiwa seorang. Karena sifat yang sangaat heterogen, pelayaanan kesehatan sulit diukur secara kuantitatif. Beberapa karaakteristik khusus pelayanan kesehatan sebagai berikut (Santerre dan Neun, 2000): 1. Intangibility. Tidak seperti mobil atau makanan, pelayanan kesehatan tidak bisa dinilai oleh panca indera. Konsumen (pasien) tidak bisa melihat, mendengar, membau, merasakan, mengecap pelayanan kesehatan. 2. Inseparability. Produksi dan konsumsi pelayanan kesehatan terjadi secara simultan (bersama). Makanan bisa dibuat dulu, untuk dikonsumsi kemudian. Tindakan operatif yang dilakukan dokter bedah pada saat yang sama digunakan oleh pasien. 3. Inventory. Pelayanan kesehataan tidak bisa disimpan untuk digunakan pada saat dibutuhkan oleh pasien nantinya. 4. Inkonsistensi. Komposisi dan kualitas pelayanan kesehatan yang diterima pasien dari dari seorang dokter dari waktu ke waktu, maupun pelayanan kesehatan yang digunakan antar pasien, bervariasi. Jadi pelayanaan kesehatan sulit diukur secara kuantitatif. Biasanya pelayanan kesehatan diukur berdasarkan ketersediaaan (jumlah dokter atau tempat tidur rumah sakit per 1,000 penduduk) atau penggunaan (jumlah konsultasi atau pembedahan per kapita). 3 EFISIENSI Efisiensi produktif. Sebuah puskesmas atau RS mencapai efisiensi produktif jika memproduksi kuantitats output dengan kuantitas input seminimal mungkin, atau memproduksi semaksmimal mungkin kuaantitas output dengan kuantiats input yang tersedia (Clewer dan Perkins, 1998). Pada setting Puskesmas, output tersebut msailnya “jumlah pasien yang diobati” Efisiensi teknis. Sebuah puskesmas atau RS mencapai efisiensi teknis jika memproduksi kuantitats output dengan kombinasi biaya seminimal mungkin, atau memproduksi semaksmimal mungkin kuaantitas output dengan biaya yang tersedia (Clewer dan Perkins, 1998). Efisiensi alokatif. Efisiensi alokatif terjadi jika, dengan distribusi pendapatan yang ada di masyarakat, tidak mungkin merealokasikan sumber daya untuk meningkatkan kesejahteraan seorang (dalam arti kepuasan yang diperoleh dari mengkonsumsi barang) tanpa menyebabkan kesejahteraan paling tidak seorang lainnya menjadi lebih buruk. Efisiensi alokatif terjadi jika input maupun output digunakan sebaik mungkin dalam ekonomi sehingga tidak mungkin lagi diperoleh perbaikan kesjahteraan. KEADILAN (EQUITY) Keadilan (equity) tidak sama dengan kesamaan (equality). Untuk bisa adil tidak harus semua mendapatkan porsi yang sama. 1. Horizontal equity. “Equal treatment for equaal need/ condition” 2. Vertical equity. “Unequal treatment for unequal need/ condition”, dan “Health financing based on ability to pay”. PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN Uang yang dibayarkan untuk pelayanan kesehatan dapat dibayarkan dalam empat cara: Out-of Pocket Payment (OOP). Dengan cara ini pasien membayar langsung kepada dokter atau pemberi pelayanan kesehatan lainnya untuk pelayanan kesehatan yang sudah diterima. Aspek positif metode ini, pasien menjadi lebih menghargai nilai ekonomi dari pelayanan kesehatan yang diterima sehingga menghindari penggunaan pelayanan kesehatan secara berlebihan. Aspek negatifnya, pasien dan keluarga akan sangat rentan untuk mengalami pengeluaran bencana (catastrophic expenditure) karena harus membayar biaya kesehatan yang mahal pada suatu saat ketika sakit, sehingga bisa menyebabkan pasien dan keluarganya jatuh miskin. Pajak (Taxation). Pemerintah Inggris menarik pajak umum (general taxatin) dari warga yang antara lain digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh NHS (National Health Services). Pemerintah Indonesia juga menarik pajak umum. Pemerintah membayar sebagian dari biaya pelayanan kesehatan pasien yang diberikan pada fasilitas kesehatan pemerintah, misalnya Puskesmas dan RS pemerintah pusat maupun daerah. Pasien harus membayar sebagian dari pelayanan kesehatan yang digunakan, disebut user fee (user charge). Di Indonesia terdapat skema Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) yang membebaskan semua biaya pelayanan kesehatan di tingkat primer maupun sekunder yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah. Asuransi (Insurance). Sistem asuransi menarik premi yang dibayarkan oleh individu-individu peserta asuransi. Beberapa negara mengoperasikan compulsory payroll tax yang bersifat wajib bagi pekerja untuk membayar asuransi. Masalah yang jelas dari sistem wajib adalah membebankan biaya 4 pelayanan kesehatan kepada angkatan kerja sehingga dapat memperburuk ekonomi umum. Asuransi kesehatan bisa diambil oleh masing-masing individu atau pekerja (seperti di AS), sehingga menyebabkan sebagian penduduk tidak terasuransi, atau diselenggalarakan melaui skema nasional untuk semua penduduk (misalnya, Kanada, Belanda). Sebagian besar negara menggunakan campuran dari metode-metode di atas. Sebagai contoh, di Indonesia pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan primer dan di Puskesmas dan sekunder di RS pemerintah, tetapi membiayai hanya sebagian pelayanan kesehatan itu. Sebagian warga membeli asuransi kesehatan swasta, baik secara individual atau melalui perusahaan tempat bekerja, sebagian besar warga tidak terasuransi. Di Inggris, NHS membiayai semua pelayanan kesehatan, tetapi sebagian warga membeli asuransi swasta. AS didominasi oleh asuransi swasta, tetapi terdapat sistem yang didanai pemerintah untuk warga miskin (Medicaid) dan usia lanjut (Medicare), dan juga veteran Angkatan Bersenjata AS ( Veterans Administration, disingkat VA). Medical Saving Account. Medical Saving Account (MSA, personal savings account) mengharuskan warga menabung uang untuk membiayai pelayanan keshatannya sendiri. Sejauh ini hanya Singapore yang menggunakan sistem ini. Sistem ini memproteksi generasi berikutnya dari biaya-biaya akibat generasi kini. 5
