ILEUS PARALITIK I. KASUS No. Rekam Medik : 514848 Nama Pasien : Tn. B Umur : 62 tahun, 7 bulan, 5 hari Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan Km.18 No.46 Makassar Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 25 Mei 1952 Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia Tanggal Pemeriksaan : 29 - 12 - 2014 Perawatan Bagian : Infection Centre Kamar 4 /B1 RS. Wahidin Sudirohusodo 1. 1 ANAMNESIS a. Keluhan utama : Perut kembung b. Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya pasien merasakan rasa penuh pada perut, disertai mual dan muntah. Tetapi sejak 5 hari ini mual muntah memberat. Pasien juga tidak bisa BAB dan kentut sejak 5 hari terakhir ini. Tidak ada penurunan nafsu makan. Riwayat trauma tidak ada, riwayat demam tidak ada. c. Riwayat penyakit sebelumnya : 1. Riwayat hipertensi ada sejak 1 tahun terakhir 2. Diabetes mellitus tidak ada 3. Riwayat pengobatan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan 4. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal 1 1. 2 PEMERIKSAAN FISIS a. Status Generalis Keadaan umum : Keadaan sakit sedang Kesadaran : Compos mentis (E4V6M5) Status Gizi : Gizi kurang b. Tanda Vital Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi : 108 kali/menit Pernafasan : 28 kali/menit Suhu : 36,5oC c. Mata Kelopak mata : Edema (-) Konjungtiva : Anemia (-) Sclera : Ikterus (-) Kornea : Jernih Pupil : Bulat, isokor d. THT : Dalam batas normal e. Mulut Bibir : Pucat (-), Kering (-) Lidah : Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-) Faring : Hiperemis (-) Tonsil : T1 – T1, Hiperemis (-) f. Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-) Massa tumor (-) Nyeri tekan (-) Pembesaran thyroid (-/-) g. Paru – paru a. Inspeksi : simetris, tidak menggunakan otot-otot bantuan pernapasan, hematom (-), luka (-), jaringan sikatrik (-) 2 b. Palpasi : massa tumor dan nyeri tekan (-), vocal fremitus normal, krepitasi (-) c. Perkusi : sonor, batas paru hepar ICS VI dextra, bunyi : pekak ke timpani d. Auskultasi : BP = bronchovesicular BT = Wheezing (-/-) Ronchi (-/-) h. Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis tidak teraba Perkusi : Pekak Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan tidak ada i. Abdomen Inspeksi: Tampak cembung, mengikuti gerak nafas, distensi abdomen (+), meteorismus (+) Palpasi: Nyeri tekan (+), massa tumor (-), hepar dan lien (tidak teraba) Perkusi: Timpani Auskultasi: Peristaltik (-) kesan menghilang j. Pemeriksaan Rectal Touche Pada pemeriksaan rectal touche didapatkan hasil rectum tidak kolaps,tidak ada kontraksi, ampulla kosong, mukosa licin, massa tumor (-). 3 Laboratorium (30 Desember 2014) Parameter Hasil Unit Nama Hasil Satuan Ureum 51 Mg/dL g/dL Kreatinin 0.80 Mg/dL 25.5 % Natrium (Na) 138 mmol/L MCHC 35.7 g/dL Kalium (K) 3.3 mmol/L PLT 232 103/mm3 Clorida (Cl) 117 mmol/L PCT 0.20 % 3 3 WBC 24.11 10 /mm RBC 3.23 106/dL HGB 9.1 HCT Hasil Pemeriksaan Range % % # NEU 22.82% 85.4 % 52.0 – 75.0 LYM 0.74% 8.2 % 20.0 – 40.0 MON 0.46% 5.1 % 2.0 – 8.0 EOS 0.08% 1.1 % 1.00 – 3.00 BAS 0.01% 0.2 % 0.00 – 0.10 Kesan : Anemia mikrositik Leukositosis 4 1.3 RADIOLOGI a. Foto BNO 3 posisi (30-12-2014) Gambar 1. Hasil foto radiologi pasien Hasil pemeriksaan: - Udara tidak terdistribusi sampai ke distal colon - Tampak dilatasi loop-loop usus yang memberikan gambaran herring bone dan air fluid level yang memanjang. - Tidak tampak udara bebas subdiafragma - Kedua psoas line tidak tervisualisasi - Prepreritoneal fat line kiri dan kanan intak - Stabilisasi posterior terpasang pada corpus vertebra lumbalis setinggi CV T10L3, osteofit pada aspek lateral CV L1-L4 (spondylosis lumbalis), tulang ulang lainnya intak. Kesan: Ileus paralitik 5 1.4 FARMAKOTERAPI 1. IVFD NaCL 3 % 500cc/24 jam 2. IVFD NaCL 0,5 % 20 tetes/menit 3. Duragesic patch 25 mg/3 kali 4. Oksigen 2 L/menit 5. NGT (dekompresi) 6. Pemasangan kateter urin 7. Ceftriaxon 2gr /24jam/IV (antibiotik) 8. Ranitidin 50 mg/8jam/IV (antagonis H2) 9. Omepazole 40 mg/12 jam/IV (antibiotik) 10. Nystatin 10cc/8jam/oral 11. Amlodipin 10mg/24jam/oral 6 II. TINJAUAN PUSTAKA II.1 DEFINISI Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal melakukan kontraksi peristaltic utnuk menyalurkan isinya.Ileus merupakan suatu penyakit primer melainkan akibat dari penyakit primer, tindakan operasi yang berhubungan dengan rongga perut, obat obatan dan toksin yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus.1 Ileus paralitik hampir selalu dijumpai pada pasien pasca operasi abdomen. Akan tetapi penyakit yang menimbulkan ileus paralitik dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1,2 1. Neurogenik: Pasca operasi, kerusakan medulla spinalis, kolik ureter, iritasi persarafan spalanikus, pancreatitis. 2. Metabolik: Hipokalemia, uremia, komplikasi DM, SLE, Sklerosis Multiple. 3. Obat-obatan: Narkotik, antikolinergik, katekolamin. 4. Infeksi: Pnemonia, empiema, urosepsis, peritonitis. Anatomi Gambar 2. Sistem saluran pencernaan4 7 Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.3,4 Gambar 3. Sistem saluran pencernaan4 Gambar 4. Colon dan ileocaecalis4 Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil.3,4 Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati dekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi 8 menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra.3,4 Kolon transversum, waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura kolisinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. Ia tergantung kebawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum.3,4 II.2 ETIOLOGI Ileus paralitik ini sering terjadi akibat penyakit lainnya, seperti tindakan operasi yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi otot polos. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Ilues paralitik bersifat primer bila tidak terdapat penyebab lain yang berkontribusi dan disebut sekunder bila adanya penyakit lain ikut berkontribusi terjadinya ileus.7 Gerakan usus merupakan kondisi yang terkoordinasi dengan baik dan dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti keadaan otot polos usus, hormon intestinal, sistem saraf simpatik dan parasimpatik, keseimbangan elektrolit dan lain-lain. Ileus paralitik biasanya dijumpai pada pasien pasca operasi yang tergantung dari lamanya operasi, beratnya anastesi dan manipulasi yang dilakukan terhadap usus. Keadaan ini biasanya berlangsung antara 24-72 jam sampai ada juga yang menyebutkan sampai 5 hari.4 Pencemaran rongga 9 peritoneum oleh asam lambung, isi kolon, enzim pankreas, darah, dan urin menimbulkan paralisis usus.7 Ileus paralitik dapat disebabkan beberapa hal seperti iritasi peritoneum. Iritasi peritoneum dapat disebabkan melalui peritonitis yang menyebabkan radang pada dinding usus kemudian hilangnya stimulus kontraksi ileus, penyebab lain yang merangsang iritasi peritoneum yaitu adanya kolesistitis akut, appendisitis akut, dan post laparotomi yang lama. Hal kedua yaitu melalui penyebab ekstra peritoneal seperti trauma abdomen menyebabkan perdarahan intra peritoneal menyebakan ileus paralitik, kemudian trauma ginjal menyebabkan perdarahan retriperitoneal mengganggu persarafan, kolik ureter.Penyebab yang lain yaitu adanya gangguan elektrolit seperti hipokalemi yang menyebabkan gangguan kontraksi otot polos, syok, uremia, komplikasi dari DM, dan infeksi abdomen seperti peritonitis. Penyebab lain yaitu neurogenik melalui lesi saraf, kerusakan medulla spinalis, pada fraktur vertebra, atau fraktur costa bagian bawah, penyebab lain seperti adanya pemakaian obat-obatan seperti opioid, antihipertensi, narkotika, dan obat lainnya.7 Kausa Ileus Paralitik: 1. Neurologik Pasca operasi 3. Obat-obatan Kerusakan medula spinalis Narkotik Iritasi persarafan splanknikus Antikolinergik Trauma Antihipertensi pada tulang belakang 4. Infeksi 2. Metabolik Urosepsis elektrolit Peritonitis Uremia Infeksi sistemik berat lainnya Komplikasi DM Penyakit sistemik Gangguan keseimbangan 10 II.3 PATOGENESIS Proses terjadinya ileus mekanik maupun non mekanik memiliki kemiripan setelah terjadinya obstruksi, tanpa memandang penyebab obstruksi tersebut apakah karena penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan yang tampak adalah bila ileus tersebut disebabkan oleh penyebab nonmekanik maka peristaltik usus dihambat dari permulaan, sedangkan pada ileus karena penyebab mekanik maka peristaltik mula-mula kuat kemudian bertambah pelan sampai akhirnya hilang. Semua etiologi ileus menyebabkan usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang tersumbat awalnya berperistaltik lebih keras sebagai usaha alamiah dan akhirnya pasase usus jadi melemah dan hilang. Usus yang berdilatasi menampung cairan dan gas yang merupakan hasil akumulasi cairan dan gas yang menyebabkan distensi usus. 1,3 Distensi usus tidak hanya pada daerah sumbatan tapi dapat menjalar ke daerah proksimal. Distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik) dan dapat terjadi perforasi. Usaha usus untuk berperistaltik disaat adanya sumbatan menghasilkan nyeri kolik abdomen dan penumpukan kuman dalam usus merangsang muntah. Pada obstruksi usus dengan stranguasi,terdapat penjepitan yang menyebabkan gangguan peredaran darah sehingga terjadi iskemia,nekrosis kemudian gangren. Gangren ini kemudian menyebabkan tanda toksis yang terjadi padasepsis yaitu takikardia, syok septik dengan leukositosis. Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus halus karena padaobstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah terjadi strangulasi. 2,3 Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga secara relatif fungsi kolon sebagai alat penyerap sedikit sekali. Oleh karena itu kehilangan cairan dan elektrolit berjalan lambat pada obstruksikolon distal.Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan atau ruptur sedangkan dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding caecum merupakan bagiankolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila 11 terlalu tegang. Bila terjadi ruptur maka akan timbul perforasi yang memperberat keadaan pasien.3 II.4 GEJALA KLINIK Pasien ileus paralitik mengeluh perutnya kembung, (abdominal distention), anoreksia, mual , dan obstipasi. Muntah mungkin ada, mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik harus dibedakan dengan keluhan pada ileus obstruktif. Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung tidak diesrtai nyeri kolik abdomen yang paroksismal.1,2,5 Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi timpani dengan bising ususyang lemah dan jaraang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali. Pada palpasi pasien merasakan perasaan tidak enak apada perutnya. Tidak ditemukan reaksi peritoneal.1 Pada saat datang serangan, biasanya disertai perasaan perut yang melilit.Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan cairan muntah yang berwarnakehijauan. Pada obstruksi rendah, muntah biasanya timbul sesudah distensi usus yang jelassekali, muntah tidak proyektil dan berbau “feculent”, warna cairan muntah kecoklatan.7 II.5 RADIOLOGI Untuk mendiagnosis pasien Ileus paralitik, perlu dilakukan pemeriksaan radiologi sebagai berikut : Foto Polos Abdomen Ileus merupakan penyakit abdomen akut yang dapat muncul secara mendadak yang memerlukan tindakan sesegera mungkin. Maka dari itu pemeriksaan abdomen harus dilakukan secara segera tanpa perlu persiapan. Pada kasus abdomen akut diperlukan pemeriksaan 3 posisi, yaitu Posisi terlentang (supine): sinar dari arah vertical, dengan proyeksi antero-posterior (AP) duduk atau setengah duduk atau berdiri (erect), bila memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP. Tiduran miring ke kiri ( left lateral 12 decubitus ), dengan arah horizontal, proyeksi AP. Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu dipersiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35x 45cm.13 Hal – hal yang dapat dinilai pada foto abdomen:13 1. Posisi terlentang (supine) Dinding abdomen, yang penting yaitu: lemak preperitoneal kanan dan kiri baik atau menghilang. Garis psoas kanan dan kiri: baik, menghilang atau adanya pelembungan (bulging). Batu yang radioopak, kalsifikasi atau benda asing yang radioopak. Kontur ginjal kanan dan kiri. Gambaran udara usus : 2. o Normal o Pelebaran lambung, usus halus, kolon o Penyebaran dari usus – usus yang melebar o Keadaan dinding usus o Jarak antara dua dinding usus yang berdampingan Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak ( Erect) Gambaran udara bebas di bawah diafragma. 3. Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral dekubitus) Hampir sama seperti posisi duduk, hanya udara bebas letaknya antara hati dengan dinding abdomen Barium Enema Barium enema adalah sebuah pemeriksaan radiologi dengan menggunakankontras positif. Kontras positif yang biasanya digunakan dalam pemeriksaan radiologialat cerna adalah barium sulfat (BaSO4). Bahan ini adalah suatu garam berwarna putih, berat dan tidak mudah larut dalam air. Garam tersebut diaduk dengan air dalam perbandingan tertentu sehingga menjadi suspensi. Suspensi tersebut diminum oleh pasien pada pemeriksaan 13 esophagus, lambung dan usus halus atau dimasukkan lewat kliasma pada pemeriksaan kolon (lazim disebut enema).Sinar rontgen tidak dapat menembus barium sulfat tersebut, sehingga menimbulkan bayangan dalam foto rontgen. Setelah pasien meminum suspensi barium dan air, denganfluroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto – foto dalam posisi yang di perlukan. 13 Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enemamempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen.12 CT-Scan Abdomen CT ( Computed Tomograhy) merupakan metode body imaging dimana sinar X yang sangat tipis mengitari pasien. Detektor kecil akan mengatur jumlah sinar x yangditeruskan kepada pasien untuk menyinari targetnya. Komputer akan segera menganalisadata dan mengumpulkan dalam bentuk potongan cross sectional. Foto ini juga dapat disimpan, diperbesar maupun di cetak dalam bentuk film. Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi. CT–Scan akanmempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus,mesenterikus, dan peritoneum. CT–Scan harus dilakukan dengan memasukkan zatkontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat danlokasi dari obstruksi.10,11 Ileus Paralitik merupakan gangguan aktivitas motorikus sehingga udara dan cairan berkumpul dalam usus yang data mengakibatkan distensi abdomen. Ditemukan dilatasi usus (usus halus > 3 cm, usus besar > 8 cm) tanpa titik transisi, terlihat air-fluid level. Bersifat akut, kronik, atau intermitten. Dengan etiologi seperti gangguan neural, humoral, metabolik, trauma, pendarahan retroperitoneal, dan fraktur spinal atau pelvis. 11 Pada ileus paralitik terdapat dilatasi usus secara menyeluruh dari gaster sampai rektum. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi 14 memberikan gambaran herring boneappearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaranvertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga atau disebut juga step ladder appearance di usus halus dan air fluid level yang panjang-panjang di kolon.6 Gambar 5. Ileus Paralitik Foto BNO 3 posisi Dilatasi usus halus dan usus besar sampai rektum disertai retensi udara dan cairan yang banyak. Air-fluid level yang panjang-panjang. Tidak tampak herring-bone appearance13 Gambar 6. Foto Polos Abdomen. Dilatasi usus halus dan usus besar sampai rektum disertai retensi udara dan cairan yang banyak. Air-fluid level yang panjang-panjang dan cenderung tidak bertingkat. Tidak tampak herring-bone appearance13 15 Gambar 7. Ileus Paralitik pada foto polos abdomen13 II.6 DIAGNOSIS BANDING 1. Small Bowel Obstruction Obstruksi usus halus menyebabkan dilatasi usus halus dan akumulasi dari udara dan cairan pada bagian proksimal dari titik terjadinya obstruksi. Sedangkan bagian distal dari titik terjadinya obstruksi tidak mengalami dilatasi/kolaps. Perubahan foto radiografi polos biasanya mulai muncul tiga sampai lima jam dari onset terjadinya obstruksi total. Pada obstruksi yang belum total, kelainan radiologik baru dapat muncul beberapa jam hingga beberapa hari . Loop – loop usus halus yang dilatasi (diameter maksimal dari usus halus <3 cm) mengandung cairan dan/atau udara yang dapat dilihat pada foto polos abdomen posisi supine. Pada foto posisi erect dapat dilihat air-fluid level yang multipel yang bersifat tidak spesifik yang dapat dijumpai pada ileus paralitik, gastroenteritis, divertikulosis jejunal, dll.10,11 Gambaran herring bone muncul pada obstruksi usus halus karena adanya struktur valvula konniventes pada usus halus (duodenum, jejunum, dan ileum). Pada saat terjadi dilatasi usus halus (> 3 cm) struktur ini akan terlihat memberikan gambaran seperti herring bone appearance. Gambaran air-fluid level menunjukkan adanya tingkat udara yang berdensitas lusen diatas cairan yang berde nsitas intermediat. Adanya obstruksi menunjukkan udara usus tidak sampai ke distal.5 Beberapa dengan lebar lebih dari 2,5 cm. pada kondisi 16 ini, ada perbedaan tinggi vertikal lebih dari 2 cm antara air-fluid level dalam loop usus yang sama (area dilingkari). Ada juga distensi dari diameter usus halus lebih dari 2,5 cm dan rasio usus halus –usus besar lebih dari 0,5.10,11 Gambar 8. Ileus Obstruktif Konvensional Gambar kiri menunjukkan beberapa dilatasi loop usus kecil di perut bagian atas. Usus kecil tidak proporsional melebar dibandingkan usus besar. Gambar kanan menunjukkan tingkat udara-cairan di loop melebar khas dari obstruksi usus halus.13 Gambar 9. Ileus Obstruktif Foto BNO Pada posisi supine: distensi usus halus (> 3 cm) dengan sejumlah valvula koniventes memberikan gambaran “stack of coins” atau herring bone appearance13 17 Gambar 10. Foto Polos Abdomen Posisi Erect Pada posisi erect menunjukkan air-fluid levels multiple dengan ketinggian berbeda, memberi gambaran step ladder di dalam loop-loop usus halus yang dilatasi. 13 2. Large Bowel Obstruction Large bowel Obstruksi merupakan obstruksi yang terjadi di colon. Large bowel obstruksi lebih jarang terjadi dibanding dengan small bowel obstruksi. Hanya 20% dari angka kejadian obstruksi usus. Penyebab tersering dari large bowel obstruction adalah keganasan 50-6%. Gambaran radiologik yang bisa didapatkan pada large bowel obstruksi adalah distensi colon pada proksimal hingga pada lokasi obstruksi dan kolaps pada bagian distal, seperti pada gambar berikut :6 Gambar 11. Foto Polos Abdomen13 18 Posisi supine, tampak gambaran dilatasi loop-loop usus besar daerah perifer dengan diameter usus > 5cm dan terlihat haustra yang tebal (a). Foto polos abdomen posisi erect, tampak dilatasi loop-loop usus besar dan gambaran air fluid level bertingkat-tingkat/ step ladder appearance.14 Gambar 12. (a) Air fluid level dengan ketinggian berbeda dalam loop usus yang sama – step ladder sign dan (b) posisi tegak – string of pearls sign (panah).13 Yang membedakan Ileus Paralitik dan Ileus Obstruksi adalah gambaran air fluid level. Pada ileus Paralitik air fluid level yang memanjang, sedangkan pada Ileus obstruksi ditemukan air fluid level yang bertingkat. Selain itu, pada Ileus Obstruksi juga ditemukan Herring Bone appereance. Dilatasi pada Ileus Paralitik dilatasi ditemukan pada semua loop loop usus., sedangkan pada Ileus Obstruksi tidak merata pada semua loop usus, hanya dilatasi padda proksimal hingga lokasi obstruksi dan kolaps pada bagia distalnya.5 USG Abdomen USG Abdomen dapat dilakukan pada pasien dengan curiga small bowel obstruksi. USG dapat mendeteksi adanya air fluid level, dilatasi usus proksimal dan kolaps distal. USG bersifat operator dependent yaitu sangat bergantung pada ketelitian dan pengalaman operator. Gambaran radiologi yang 19 didapatkan dari pemeriksaan USG pada pasien dengan ileus obstruksi adalah sebagai berikut :13 Gambar 13. Ileus Obstruktif Foto USG. Dinding usus menebal dengan pola bertingkat echo (panah) dan ascites (A).13 Gambar 14. Obstruksi usus a. Loop – loop usus berisi cairan dengan keyboard sign. b. Step ladder sign. potongan transversal (A) dan longitudinal (B) menunjukkan dilatsi multiple loop – loop usus halus pada pasien dengan obstruksi pada distal usus halus 14 CT Scan Abdomen Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi. CT–Scan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CT–Scan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi. 20 Berikut gambaran yang didapatkan pada pasien ileus obstruksi dengan pemeriksaan CT Scan Abdomen : 13 Gambar 15. CT scan axial dari obstruksi usus (CT scan axial menunjukkan adanya cairan dan dilatasi loop usus kecil ( panah putih ) dan runtuh usus konsisten dengan obstruksi usus kecil mekanik.14 II.7 PENATALAKSANAAN Penanganan pada ileus paralitik yaitu mencari kausa, hindari komplikasi, penanganan bersifat konservatif, hindari lavement. Penanganan berupa rehidrasi, elektrolit, antibiotik, obat-obat yang memacu spasmodik seperti pilokarpin, asetilkolin, gangren. Tindakan operatif dilakukan bila terjadi perforasi dengan laparotomi, atau bila terjadi iskemik dan gangrene dengan cara reseksi usus kemudia end to end anastomose.8 Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupa dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa dan penyakit primer dan pemberian nutrisi yang adekuat. Tindakan dekompresi abdomen mempunyai beberapa tujuan yaitu: 1. Mengurangi keluhan nyeri atau tidak nyaman pada abdomen 2. Mengurangi kesulitan bernapas 3. Mengurangi perasaan mual dan muntah 4. Mencegah aspirasi muntah ke saluran respirasi 21 Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube). 6 Beberapa obat-obatan jenis penyekat simpatik (simpatolitik) atau parasimpatomimetik pernah dicoba, ternyata hasilnya tidak konsisten. Pemberian cairan, koreksi gangguan elektrolit dan nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai dengan kebutuhan dan prinsip-prinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba yaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat untuk ileus paralitik pascaoperasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obat-obatan. Neostigmin juga efektif dalam kasus ileus kolon yang tidak berespon setelah pengobatan konservatif. Metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, cisapride bermanfaat untuk ileus paralitik pasca operasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obat-obatan. Neostigmin sering diberikan pada pasien ileus paralitik pasca operasi. Bila bisisng usus sudah mulai ada dapat dilakukan feeding test, bila tidak ada retensi, dapat dimulai dengan diet cair kemudian disesuaikan sejalan dengan intoleransi ususnya.1,8 1. 2. Konservatif Penderita dirawat di rumah sakit. Penderita dipuasakan Cari kausa penyakit Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. Intravenous fluids and electrolyte Puasa dan nutrisi parenteral total sampai bising usus positif Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. Farmakologis Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob. Analgesik apabila nyeri. Prokinetik: obat –obat seperti dopamine antagonis dan koliergik agonis seperti metaklopromide 22 secara teoritis dapat meningkatkan fungsi pencernaan. Obat seperti cisapride yang merupakan agonis reseptor serotonin juga dapat digunakan walaupun sudah jarang digunakan di Amerika karena efek samping kardiovaskularnya.4 3. Parasimpatis stimulasi: bethanecol, neostigmin Simpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagonis Operatif Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi. II.8 KOMPLIKASI Komplikasi ileus paralitik sebagai berikut: Nekrosis usus Perforasi usus Merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien Ileus paralitik. Pemeriksaan Radiologi yang dapat dilakukan untuk mendapatkan gambaran radiologi pada perforasi usus, salah satunya adalah foto polos abdomen, dengan posisi LLD (left lateral decubitus) dapat dilakukan jika posisi erect tidak dapat dilakukan. Gambaran udara bebas berada di tepi lateral dari hati. Ketika terdapat udara bebas dalam abdomen, usus menjadi lebih jelas terlihat dengan adanya udara pada kedua sisi dinding usus. Ini disebut sebagai Riggler’s sign/double wall sign.13 23 Gambar 16. Gambaran Perforasi Usus Tanda-tanda pneumoperitoneum pada terlentang. Film polos abdomen (panah): "Wind tanda" atau "berkilau tanda hati ", subhepatic udara bebas sebagai paralel linear pengumpulan, tanda ligamen bengkok "kubah".14 Sepsis Syok-dehidrasi Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi Pneumonia aspirasi dari proses muntah Gangguan elektrolit Meninggal II.9 PROGNOSIS Prognosis dari ileus berbeda tergantung dari penyebab ileus itu sendiri. Bila ileus akibat kondisi operasi perut biasanya bersifat sementara dan berlangsung sekitar 24-72 jam. Prognosis memburuk pada kasus dengan kematian jaringan usus, operasi menjadi pertimbangan untuk menghilangkan jaringan nekrotik. Bila penyebab primer dari ileus cepat tertangani maka prognosis menjadi lebih baik. Prognosis juga membaik bila ileus cepat terdiagnosa dan cepat tertangani.1 24 III. DISKUSI Seorang laki-laki umur 62 tahun MRS dengan keluhan utama perut kembung. Dialami sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya pasien merasakan rasa penuh pada perut, disertai mual dan muntah. Tetapi sejak 5 hari ini mual muntah memberat. Tidak ada penurunan nafsu makan. Pasien juga tidak bisa BAB dan kentut sejak 5 hari terakhir ini. Riwayat trauma tidak ada, riwayat demam tidak ada. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada, riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Dari status generalis, pasien dalam keadaan sakit sedang, composmentis, dan status gizi kurang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 72 kali/menit, pernafasan 20 kali/menit, dan suhu 36,2oC. Didapatkan juga distensi pada perut dan peristaltik kesan meningkat. Pada pemeriksaan fisis mata, THT, leher, dada, paru – paru dan jantung dalam batas normal. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa pada obstruksi usus halus didapatkan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal. 3 Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan leukositosis dan belum ada penurunan fungsi ginjal maupun kesembangan elektrolit yang terganggu. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pemeriksaan yang penting untuk dilakukan yaitu leukosit darah, ureum, glukosa darah. Dari hasil pemeriksaan foto abdomen 3 posisi ditemukan udara usus tidak terdistribusi sampai ke 25 distal colon, tampak dilatasi loop-loop usus disertai gambaran herring bone dan tampak air fluid level yang bertingkat-tingkat dan memberikan gambaran step-ladder, tidak tampak udara bebas subdiafragma, kedua psoas line tidak tervisualisasi, prepreritoneal fat line intak kanan tidak tervisualisasi, dan tulang-tulang lainnya intak dengan kesan gambaran ileus obstruktif. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa gambaran radiologi ileus obstruksi berupa dilatasi usus dengan air fluid levels. 6 Pada posisi supine distensi usus halus memberikan gambaran “stack of coins atau herring bone appearance. Pada posisi tegak/lateral decubitus tampak multiple air fluid levels dengan ketinggian berbeda pada loop usus yang sama memberikan gambaran step ladder. Foto abdomen 3 posisi tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rectum. Penebalan dinding usus halus yang dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance (gambaran seperti tulang ikan), karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak di tepi abdomen. Pada ileus paralitik tampak gambaran air fluid level yang segaris (line up) berbeda pada ileus obstruktif yang memberikan gambaran air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance.13 Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologi serta laboratorium didapatkan hasil yang mengarah ke Ileus Obstruksi dan dibuktikan dengan tindakan Laparotomi eksplorasi. Didapatkan penyebab obstruksi pada pasien ini adalah Tumor Colon Transversum. 26 DAFTAR PUSTAKA 1. Sudoyo A.W., Setiyohadi B. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1 Edisi ke-5. Jakarta : Internal Publishing ; 2009 h. 307 2. Price S.A., Wilson L.M. Pathofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit vol. 1 Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2012 3. Guyton A.C., Hall J.E. 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta : EGC 4. R. Putz dan R. Pabst. Editor. Anatomi sistem pencernaan dalam Atlas Anatomi Manusia, Sobotta Jilid 1 Edisi 21. Jakarta: EGC; 2007.h.14. 5. Siegenthaler W., Differential Diagnosis in Internal Medicine: From Symptom to Diagnosis, Thieme : 2011 6. Eisenberg L.R., Gastrointestinal Radiology. 4th Edition. USA: Lippincot wiliam& Wikins 2003 7. Djumahana A., Ileus Paralitik. Bagian Ilmu penyakit dalam RS. Hasan Sadikin Bandung. 8. Indriyani M.N., Diagnosis dan tatalaksana ileus obstruktif. Bagian ilmu bedah fakultas kedokteran Universitas Udayana. 9. Kim et al., Hongkong jurnal of emergency medicine : Accuracy of plain abdominal radiography in the differentiation between small bowel obstruction and small bowel ileus in acute abdomen presenting to emergency department. Vol.18(2). Hongkong: 2011 10. Silva A.C.,Pimenta M., Small Bowel Obstruction : What to look For. Volume 29 (2). April 2009 11. Nawas et al., Small Bowel Obstruction Imaging. North Manchester General Hospital. http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview 12. Schwars N.T et al., Pathogenesis of Paralytic Ileus Intestinal: Manipulation Opens a Transient Pathway Between the Intestinal Lumen and the Leukocytic Infiltrate of the Jejunal Muscularis. Vol. 235 (1). Departemen of surgery university of pitsburgh medical centre: 2002 27 13. Sutton, David.Text Book Radiology and Imaging. Volume 1, Second Edition. Churchill Livingstone: 2003 14. Herring, William. Learning Radiology : recognizing the basic / William Harring 1th ed. 2007 28
