SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Pada hari ini ......., tanggal ......, bulan ........, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama (sesuai KTP) : ................................................................................................................... Nomor KTP/NIK : ....................................................................................................... ........... Alamat (sesuai KTP) : ................................................................................................................... ................................................................................................................... Bidang Usaha : ................................................................................................................... Alamat Usaha : ................................................................................................................... Nomor HP (WA) : .................................................................................................................. Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah). 2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha; 3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya; 4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui Kementerian Koperasi dan UKM RI; 5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. …………, ….. ……… 2020 (ttd dan namajelas) Catatan : Format diketik ( bukan tulis tangan).
