Hemostasis in Aviation Medicine Oleh: dr. Buyung A. Hamzah, SpPD Pendahuluan • Hemostasis (haima=darah, stasis=tetap,berhenti) darah tetap berada dalam sistem pembuluh darah. • Hemostasis mekanisme alami dari tubuh untuk menghentikan kehilangan darah yang berlebihan • terdapat beberapa komponen dalam mekanisme hemostasis, yaitu: trombosit, endotel vaskuler, prokoagulan plasma protein faktor, protein antikoagulan natural , protein fibrinolitik dan protein antifibrinolitik. Pendahuluan • Sistem yang terlibat pada hemostasis adalah : - sistem vaskular - sistem trombosit - sistem koagulasi - sistem fibrinolisis • Diperlukan keseimbangan antara keempat sistem tersebut untuk mendapatkan faal hemostasis yang baik. Jika terjadi kelebihan menyebabkan timbulnya trombosis dan bila terjadi kekurangan menyebabkan timbul perdarahan (Bakta, 2001; Verhamme and Hoylaerts, 2009). Pendahuluan • Proses hemostasis yang berlangsung untuk memperbaiki kerusakan pada pembuluh darah dapat dibagi atas beberapa tahapan, yaitu – Hemostasis primer yang dimulai dengan aktivasi trombosit hingga terbentuknya sumbat trombosit. – Hemostasis sekunder dimulai dengan aktivasi koagulasi hingga terbentuknya bekuan fibrin yang mengantikan sumbat trombosit. – Hemostasis tertier dimulai dengan diaktifkannya sistem fibrinolisis hingga pembentukan kembali tempat yang luka setelah perdarahan berhenti Mekanisme Hemostasis Mekanisme Hemostasis Patofisiologi Timbulnya Perdarahan • Perdarahan timbul jika terdapat kelainan pada faktor yang berperan dalam proses pembekuan, yaitu: • Kelainan pembuluh darah • Trombositopenia • Gangguan Faal trombosit • Defisiensi faktor2 koagulasi (ekstrinsik/intrinsik) • Aktivitas fibrinolisis yang berlebihan Kelainan pembuluh darah • Pembuluh darah rapuh dan mudah tergores perdarahan • Perdarahan ptechiae, purpura, ekimosis • Terjadi pada penyakit – – – – – – Simple brusing = fragilitas vaskuler meningkat Senile purpura Infeksi dan obat2an Henoch Schoenlein Syndrome Scurvey Cushing Disease Trombositopenia • Kegagalan produksi trombosit – – – – Aplasia Sumsum tulang Obat2an dan bahan kimia Depresi sumsum tulang akibat keganasan Anemia megaloblastik • Berkurangnya survival trombosit – – – – ITP, TTP AIHA, SLE Infeksi akut, DIC Hipersensitif thd obat2an dan bahan kimia • Peningkatan timbunan trombosit akibat splenomegali Gangguan Faal Trombosit • Gangguan faal trombosit bisa terjadi secara primer-sekunder atau acquiredkongenital. • Obat2an misal Aspirin • Sindroma myeloproliferatif • Uremia • Hipergammaglobulinemia Defisiensi Faktor Koagulasi • Hemofilia A-B (defisiensi faktor VIII-IX) • Penyakit Von Willebrand, BT memanjang, defisiensi faktor VIII dan gangguan faal trombosit • Defisiensi Vit K • Penyakit Hati • DIC Aktivitas Fibrinolisis yang berlebihan • Primer: penyakit hati, keganasan • Sekunder: DIC Kapan diperlukan tes hemostasis ? Jika ada tanda-tanda perdarahan Jika ada riwayat perdarahan Pasien pra-operasi Monitoring pengobatan antikoagulan oral Laboratorium • Tes untuk mengetahui kemampuan pembuluh darah – Rumple Leede Tornikuet, Petechiometer – Bleeding Time Template Bleeding Time Apparatus • Tes untuk mengetahui kemampuan trombosit – Hitung jumlah trombosit, Masa perdarahan, Retraksi bekuan, tes agregasi • Tes untuk menguji Faal Koagulasi – Masa Pembekuan (Clotting Time), PPT Jalur ekstrinsik+bersama, APTT (jalur intrinsik+bersama) D-dimer • D-dimer merupakan hasil akhir pemecahan fibrin oleh plasmin. • Jadi pemeriksaan D-dimer akan sangat bermanfaat baik secara langsung ataupun tidak langsung untuk mengetahui adanya pembentukan maupun pemecahan trombus • Hasil normal : negatif atau kurang dari 300 ng/ml Diagnosis • Anamnesis: Tanda2 perdarahan, multiple site bleeding (perdarahan gusi, epistaksis, menoragia, ptekiae, ekimosis, hematuri, melena dll), riwayat keluarga • Pemeriksaan Fisik: Hepatosplenomegali, Limfadenopati, Rumple Leede • Pemeriksaan penunjang: Tes Lab rutin, Tes penapisan, tes hemostasis khusus Farmakologi • • • • Hemostatik Antikogulan Antitrombotik Trombolitik Hemostatik Hemostatik merupakan zat atau obat yang digunakan menghentikan perdarahan. a. Vasokonstriktor Epinefrin dan norepinefrin. b. Asam Aminokaproat dan Asam Traneksamat untuk zat sintetik yang menghambat aktivasi plasminogen, mengontrol keadaan fibrinolitik. Asam traneksamat merupakan analong asam aminokaproat namun 10 kali lebih potent dengan efek samping lebih ringan. c. Protamin Sulfat Mengantagonis efek antikoagulan heparin d. Vitamin K Membentuk faktor pembekuan yang sangat penting yaitu protombin, faktor IX, faktor X dan faktor VII e. Zat pengganti faktor Zat pengganti faktor : • • • • • • • • • • • • 1. I : Fibrinogen 2. II : Konsentrat Protrombin 3. III : Tromboplastin 4. IV : Tablet, injeksi Kalsium 5. V (VI) : Proaselerin 6. VII : Prokonvertin 7. VIII : Konsentrat Faktor VIII 8. IX : Konsentrat Faktor IX 9. X : f Stuart – Power 10. XI : Plasma Thrombopplastin – antecedent Factor (PTA, Faktor Rosenthal) 11. XII : Fibrin Stabilizing Factor ( FSF, f laki-lorand) 12. XIII : Faktor Trombosit 3 ( faktor pembeku 3) Catatan : sangat jarang terjadi anti bodi faktor VIII Antikoagulan Indikasi : trombosis vena, emboli paru, PJR, penyakit jantung iskemik. 1. Indirect Trombin Inhibitor – Heparin • Bekerja tidak langsung dengan terikat pada antitrombin III menyebabkan efek antikoagulan yang cepat. – Warfarin • Mampu mengantagonis fungsi kofaktor vit. K. – Rivaroxaban 2. Direct Trombin Inhibitor – Bivalirudin, Hirudin, Lepirudin, Argatroban – Dabigatran, Ximelagatran Antitrombotik Indikasi : pencegahan trombosis pada TIA/ stroke, infark miokard, bedah kardiovaskular, Raynound’s phenomen. • Aspirin • Dipiridamol • Tiklopidin • Klopidogrel • Epoprostenil (PGI2) • Abcixmab Trombolitik Trombolitik bekerja melarutkan trombus yang sudah terbentuk. Obat ini digunakan untuk AMI, trombosis vena dalam, emboli paru, tromboemboli arteri, melarutkan bekuan darah pada katup jantung buatan dan kateter intravena. • Streptokinase • Urokinase • Tissue plasminogen activator (u-PA, t-PA) ICAO (Rekomendasi Aeromedis) UK CAA (Rekomendasi Aeromedis) Jepang (Rekomedasi Aeromedis) Jepang (Rekomendasi Aeromedis) Tes penyaring hemostasis • • • • • • • Bleeding time (BT) Tourniquet test Hitung trombosit Prothrombin time (PT) Activated partial thromboplastin time (APTT) Thrombin time (TT) Tes penyaring untuk F XIII Bleeding time (BT) Kegunaan : - Untuk menilai keadaan vaskuler dan trombosit (jumlah dan fungsi) Cara : - Pasang manset pada 40 mmHg - Buat insisi menggunakan lancet pada bagian volar lengan bawah - Setiap 30 detik isap darah menggunakan kertas saring Prothrombin time (PT) Kegunaan : • Menilai jalur ekstrinsik dan jalur bersama (VII, X, V, II, I) • Monitoring pengobatan antikoagulan oral, lapor dalam INR (international normalized ratio) PT memanjang defisiensi atau ada inhibitor terhadap jalur ekstrinsik atau jalur bersama Activated partial thromboplastin time (APTT) Kegunaan : • Menilai jalur intrinsik dan jalur bersama • Monitoring pengobatan dengan heparin, hasil berkisar 1,5 – 2,5 X kontrol APTT memanjang defisiensi atau ada inhibitor terhadap jalur intrinsik atau jalur bersama Thrombin time (TT) Kegunaan : • Menilai perubahan fibrinogen menjadi fibrin • Monitoring pengobatan heparin TT memanjang - Hipofibrinogenemia - Disfibrinogenemia - Inhibitor dari thrombin (FDP, heparin) Tes Skrining Fungsi Hemostasis Untuk menilai Vaskuler dan Trombosit Percobaan pembendungan (RL) Masa perdarahan (Bleeding Time / BT) Hitung trombosit: Manual Automatik Sediaan hapus darah tepi Fibrinogen Untuk menilai Faktor Pembekuan Masa protrombin plasma (PPT) Masa tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) Masa Trombin (TT) Retraksi bekuan Masa Pembekuan (Clotting Time / CT) D-dimer TES RUMPEL LEEDE (RL) • Menguji ketahanan kapiler darah dengan bendungan vena sehingga darah menekan kapiler • RL (+): – Kelainan vaskuler – Trombositopenia – Gangguan fungsi trombosit BLEEDING TIME (BT) • Mengukur waktu yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan setelah dilukai pembuluh darah kecil yang superfisial • Nilai normal: 1 – 6 menit • Abnormal pada: – Kelainan vaskuler – Trombositopenia – Gangguan fungsi trombosit Hitung Trombosit • Nilai normal : 150.000 – 400.000/ul • Cara hitung: – Manual • Menggunakan kamar hitung • Larutan Rees Ecker atau Amonium Oksalat – Automatik • Menggunakan hematology analyzer • Prinsip: impedansi – Sediaan hapus darah tepi • Untuk konfirmasi jumlah trombosit • Melihat morfologi trombosit PPT – Menguji jalur ekstrinsik dan jalur bersama – Nilai normal: 11 – 15 detik – PT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan jalur bersama jika kadarnya <30%. Pemanjangan PT : • penyakit hati (sirosis hati, hepatitis, abses hati, kanker hati, ikterus) • Afibrinogenemia • defisiensi faktor koagulasi (II, V, VII, X) • disseminated intravascular coagulation (DIC) • Fibrinolisis • obat-obatan : – vitamin K antagonis – antibiotik (penisilin, streptomisin, karbenisilin, kloramfenikol, kanamisin, neomisin, tetrasiklin) – antikoagulan oral (warfarin, dikumarol), klorpromazin, klordiazepoksid, difenilhidantoin , heparin, metildopa), mitramisin, reserpin, fenilbutazon , quinidin, salisilat/ aspirin, sulfonamide PT memendek • • • • Tromboflebitis infark miokardial embolisme pulmonal Obat : barbiturate, digitalis, diuretik, difenhidramin, kontrasepsi oral, rifampisin dan metaproterenol. APTT: – Menguji jalur intrinsik dan jalur bersama – Nilai normal: 20 – 40 detik APTT memanjang 1. Defisiensi bawaan • Jika PPT normal kemungkinan kekurangan Faktor VIII, IX, XI dan XII • Jika faktor-faktor koagulasi tersebut normal, kemungkinan kekurangan HMW kininogen (Fitzgerald factor) Defisiensi vitamin K, defisiensi protrombin, hipofibrinogenemia. 2. Defisiensi didapat dan kondisi abnormal seperti : • sirosis hepatis • Leukemia (mielositik, monositik) • Penyakit von Willebrand (hemophilia vaskular) • Malaria • disseminated intravascular coagulation (DIC) • Circulating anticoagulant (antiprothrombinase atau circulating anticoagulant terhadap suatu faktor koagulasi) • Selama terapi antikoagulan oral atau heparin Thrombin time (TT) – Menguji jalur bersama – Nilai normal: 16 – 20 detik • TT memanjang : – Hypofibrinogenemia – Dysfibrinogenemia – FDP Menilai Faktor Pembekuan (cont): • Retraksi Bekuan – Menilai fibrinogen dan fungsi retraksi trombosit – Penilaian : • Volume serum: 40 – 60% • Konsistensi: kenyal dan tidak rapuh • Clotting Time (CT) – Menguji pembekuan secara keseluruhan – Nilai normal : • Cara Lee and White: 9 – 15 menit • Cara kaca objek: 2 – 6 menit Gangguan hemostasis herediter resesif X-linked dominan otosomal resesif otosomal Gangguan hemostasis didapat defisiensi vit. K dependent factors penyakit hati pemakaian antikoagulan sistemik disseminated intravascular coagulation fibrinogenolisis Hemofilia A x-linked recessive (lelaki penderita, wanita carrier) defisiensi/disfungsi F VIII hemarthrosis, hematoma dan perdarahan lama berat : VIII < 1%, sedang : 1 - 5% dan ringan 5 - 20 % Laboratorium BT, PT, dan TT normal APTT memanjang aktivitas F VIII rendah von Willebrand’s factor normal Hemofilia B (christmas disease) resesif x -linked defisiensi atau disfungsi F IX klinis menyerupai hemofilia A Laboratorium BT, PT dan TT normal APTT memanjang Aktivitas F IX rendah von Willebrand’s disease Otosomal dominan Defisiensi atau disfungsi vWF Bleeding time memanjang Aggregasi trombosit dengan ristocetin abnormal PT, TT normal APTT : normal or memanjang Aktivitas VIII : normal or rendah Gangguan hemostasis didapat defisiensi vit. K dependent factors penyakit hati antikoagulan sistemik disseminated intravascular coagulation fibrinogenolisis Disseminated Intravascular Coagulation • Abnormalitas sistem koagulasi • Faktor koagulasi dan trombosit menurun karena konsumsi meningkat • Terbentuknya bekuan intravakuler pada seluruh tubuh • Dipicu karena masuknya aktivator ke dalam sirkulasi Penyebab DIC • Solutio placentae • intra uterine fetal death • emboli cairan ketuban • sepsis • luka bakar • leukemia akut ( tipe M3) • trauma berat dan luas • gigitan ular Laboratorium • Akut : – Jumlah trombosit menurun – TT, APTT dan PT memanjang – Kadar fibrinogen dan AT III menurun – D dimer meningkat • Kronis : – D dimer meningkat – Faktor koagulasi dan trombosit normal (compensated DIC) Plasminogen in clot Free plasminogen PAI Plasminogen activator Plasmin antiplasmin in clot Fibrin FDP D dimer (+) Free plasmin Fibrinogen F V, F VIII FDP D dimer (-)
