BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Involusi Uterus 1. Definisi involusi uterus Involusi merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke bentuk sebelum hamil dengan ukuran 60 gram. Proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus.13 Involusi adalah perubahan retrogresif pada uterus yang menyebabkan berkurangnya ukuran uterus. Involusi puerperium hanya berfokus pada pengerutan uterus, apa yang terjadi pada organ dan struktur lain dianggap sebagai perubahan puerperium.14 Setelah persalinan, oksitosin disekresikan dari kelenjar hipofisis posterior dan bekerja pada otot-otot uterus untuk membantu pengeluaran plasenta, setelah pelepasan plasenta, rongga uterusakan menyusut kedalam dinding uterus yang berada didepannya menekan sisi penempelan plasenta yang baru saja terbuka, dan secara efektif menutup ujung pembuluh darah besar yang terbuka.15 2. Proses involusi uterus Pemulihan pada masa nifas merupakan hal yang penting bagi ibu setelah melahirkan. Selama masa kehamilan dan persalinan telah terjadi perubahan fisik dan psikis. Perubahan fisik meliputi ligament-ligament bersifat lembut dan kendor, otot-otot teregang, uterus membesar, postur tubuh berubah sebagai kompensasi terhadap perubahan berat badan pada waktu hamil, serta terjadi bendungan pada tungkai bawah. Pada saat persalinan dinding panggul selalu teregang dan mungkin terjadi kerusakan pada jalan lahir, serta setelah persalinan otot-otot dasar panggul menjadi longgar karena teregang begitu lama pada saat hamil maupun bersalin.16 1 a. Perubahan fisiologis pada masa nifas Perubahan fisiologis yang sering disebut involusi uterus adalah kembalinya uterus kepada keadaan sebelum hamil, baik dalam bentuk maupun posisi.17 Organ-organ yang mengalami involusi antara lain 1) Corpus Uterus Uterus secara berangsur-angsur kembali kepada keadaan sebelum hamil baik dalam bentuk maupun posisi. Proses involusi uterus dsertai dengan penurunan Tinggi Fundus Uteri (TFU). Involusi uterus terjadi melalui 3 proses yang bersamaan,18 antara lain: a) Autolysis Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uterine. Faktor yang menyebabkan autolysis samapai sekarang belum diketahui, tetapi telah diketahui adanya penghancuran protoplasma dan jaringan yang diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal. Itulah sebabnya beberapa hari setelah melahirkan ibu mengalami sering buang air kecil.17 Merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uteri. Enzim proteolik akan memendekkan jaringan otot yang telah sempat mengendur selama 10 kali. Panjangnya dari semula dan lima kali lebarnya dari sebelum hamil. Sitoplasma sel yang berlebihan tercerna sendiri sehingga tertinggal jaringan fibro elastic dalam jumlah renik sebagai bukti kehamilan.18 b) Atrofi jaringan Atrofi jaringan merupakan jaringan yang berpoliferasi dengan adanya estrogen dalam jumlah besar kemudian 2 mengalami atrofi sebagai reaksi terhadap penghentian produksi estrogen yang menyertai pelepasan plasenta. Setelah kelahiran bayi dan plasenta, otot uterus berkontraksi sehingga sirkulasi darah ke uterus berhenti (iskemia). Iskemia pada miometrium disebut juga iskemia lokal yaitu kekurangan darah pada uterus. Kekurangan darah ini bukan hanya karena kontraksi dan retraksi yang cukup lama tetapi disebabkan pengurangan aliran darah ke uterus dalam masa kehamilan disebabkan karena uterus harus membesar menyesuaikan dengan pertumbuhan janin.17 c) Efek oksitosin (kontraksi) Oksitosin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh hipofisis posterior yang akan dilepaskan ke pembuluh darah apabila mendapatkan rangsangan yang tepat. Efek fisologis dari oksitosin adalah merangsang kontraksi otot polos uterus baik pada masa persalinan maupun masa nifas sehingga akan mempercepat proses involusi uterus. Disamping itu oksitosin juga mempunyai efek pada payudara ibu yaitu meningkatkan pemancaran ASI dari kelenjar mammae (let down refleks).13 Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir. Hormon oksitosin yang dilepas dari kelenjar hypofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengompresi pembuluh darah, dan membantu mengurangi bekas luka tempat implantasi plasenta dan mengurangi perdarahan.18 Selama tahap ketiga persalinan, oksitosin menyebabkan pemisahan plasenta. Kemudian seterusnya bertindak atas otot yang menahan kontraksi, melepaskan plasenta dan mencegah perdarahan. Pada wanita yang memilih menyusui bayinya, isapan sang bayi akan merangsang keluarnya oksitosin lagi 3 dan ini membantu uterus kembali ke bentuk normal dan pengeluaran air susu.13 2) Endometrium Perubahan pada endometrium adalah timbulnya thrombosis, degenarasi dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan selaput janin. Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta.19 3) Rasa sakit (after pains ) Rasa sakit yaitu rasa sakit pada saat kontraksi yang dialami oleh ibu yang mengalami pos partum selama 2-4 hari pertama pos partum. 20 a) Lochea Lochea adalah cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas yang terdiri dari : a). Lochea rubra ( cruenta ) : berwarna darah segar dan sisasisa selaput ketuban, sel-sel desidua dan mekonium selama 2 hari pasca persalinan. b). Lochea sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, yang keluar pada hari ke 3-7 pasca persalinan. c). Lochea serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, yang keluar pada hari ke 7 -14 pasca persalinan. d). Lochea alba : cairan putih setelah 2 minggu, bentuknya seperti cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leukosit dan sel - sel desisua. e). Lochea purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. f). Lochiostatis : lochea tidak lancar keluar.7 4) Perubahan serviks Segera setelah berakhirnya kala IV, serviks menjadi sangat lembek, kendur, dan terkulai. Serviks akan terlihat padat 4 yang mencerminkan vaskularitasnya yang tinggi, lubang serviks lambat laun akan mengecil, beberapa hari setelah persalinan. Rongga leher rahim bagian luar akan membentuk seperti keadaan sebelum hamil pada saat empat minggu postpartum.17 5) Vagina dan Vulva Vagina dan vulva pada permulaan puerperium merupakan suatu saluran yang luas berdinding tipis akan kembali secara bertahap dalam 6-8 minggu postpartum. Penurunan hormon esterogen pada masa postpartum berperan dalam penipisan mukosa vagina dan hilangnya rugae. Rugae timbul kembali pada minggu ke 4. Hymen tampak sebagai tonjolan jaringan yang kecil.13 6) Payudara (mamae) Pada semua wanita yang telah melahirkan proses laktasi akan terjadi secara alami. Proses memyusui mempunyai dua mekanisme fisiologis, yaitu produksi susu dan sekresi susu atau let down.19 7) Ligamen-ligamen Ligamen, fasia dan diagfragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsurangsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena ligament ronutudum menjadi kendor. Stabilisasi secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan.13 8) Perubahan sistem pencernaan Setelah kelahiran plasenta, terjadi pula penurunan produksi progesterone, sehingga yang menyebabkan nyeri ulu hati dan konstipasi terutama dalam beberapa hari pertama. Pada ibu nifas terutama partus lama mudah terjadi ileus paralitikus, yaitu adanya obstruksi usus akibat tidak adanya peristaltic usus, serta bias juga terjadi karena pengaruh takut 5 buang air besar (BAB) karena adanya rasa nyeri pada perineum akibat luka jahitan perineum akibat episiotomi.`17 9) Perubahan sistem perkemihan Diueresis dapat terjadi setelah 2-3 hari postpartum. Diuresis terjadi karena saluran urinaria mengalami dilatasi. Kondisi ini akan kembali normal setelah 4 minggu postpartum. Pada awal postpartum, kandung kemih mengalami edema, kongesti, dan hipotonik. Hal ini disebabkan oleh adannya overdistansi pada kala dua persalinan dan pengeluaran urine yang tertahan lama selama proses persalinan. Sumbatan pada uretra disebabkan oleh adanya trauma saat persalinan berlangsung dan trauma ini dapat berkurang selama 24 jam postpartum.17 10) Perubahan sistem endokrin Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada system endokrin, terutama pada hormon hormon yang berperan pada proses tersebut, antara lain:19 a) Oksitosin Oksitosin disekresikan dari kelenjar otak bagian belakang. Selama tahap persalinan, hormon oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta dan mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang produksi ASI dan sekresi oksitosin b) Prolaktin Menurunnya kadar esterogen menimbulkan terangsangnya kelenjar pituitary bagian belakang untuk mengeluarkan prolaktin, hormon ini berperan dalam pembesaran payudara untuk merangsang produksi susu. Pada wanita yang tidak menyusui bayinya tingkat sirkulasi prolaktin menurun dalam 14-21 hari setelah persalinan, sehingga merangsang kelenjar bawah depan otak yang 6 mengontrol ovarium kearah permulaan produksi esterogen dan progesterone yang normal, pertumbuhan folikel, ovulasi, dan menstruasi. c) Estrogen dan Progesteron Diperkirakan bahwa tingkat esterogen yang tinggi memperbesar hormone anti diuretik yang meningkatkan volume darah, sedangkan progesteron mempengaruhi otot halus yang mengurangi perangsangan dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini sangat mempengaruhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul, perineum, dan vulva. 3. Tinggi Fundus Uteri (TFU) Keseluruhan proses involusi uterus disertai dengan penurunan ukuran TFU. Ukuran uterus pada masa nifas akan mengecil seperti sebelum hamil. Perubahan-perubahan normal pada uterus selama post partum disajikan pada Tabel 2.1 Tabel 2.1 Tinggi Fundus Uteri Berat Uterus Menurut Masa Involusi Involusi Tinggi Fundus Berat Uterus Diameter Uteri uterus 21 Palpasi Uterus Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram 15cm Lembut/ lunak Uri lahir 1 jari dibawah pusat 750 gram 12,5cm Lembut/ lunak 1 minggu Pertengahan pusat dengan simpisis 500 gram 7,5cm 2cm 2 minggu Tidak berada pada simpisis 350 gram 5cm 1cm 6 minggu Bertambah kecil 50 gram 2,5cm Menyempit 8 minggu Sebesar normal 30gram 2,5cm Menyempit Penurunan TFU ini terjadi secara gradual, artinya tidak sekaligus tetapi setingkat demi setingkat.22 TFU ini akan berkurang 1-2 cm setiap harinya dan pada hari ke 9 uterus tidak dapat teraba. 23 7 Dibawah ini dapat dilihat perubahan tinggi fundus uteri pada masa nifas Gambar 2.1 Tinggi Fundus Uteri Pada Masa Nifas.24 a. Pengukuran Tinggi Fundus Uteri Pengukuran tinggi fundus uteri dapat dilakukan dengan menggunakan meteran kertas atau pelvimeter. Untuk meningkatkan ketepatan pengukuran, pengukuran sebaiknya dilakukan oleh orang yang sama.23 Hal yang harus diperhatikan pada saat melakukan pengukuran tinggi fundus uteri adalah apakan kandung kemih dalam keadaan kosong atau tidak dan bagaimana keadaan uterus, apakah uterus dalam keadaan kontraksi atau rileks. Penelitian juga menunjukan bahwa posisi wanita saat dilakukan pengukuran tinggi fundus uteri juga berpengaruh terhadap hasil pengukuran.29 Ada dua cara pengukuran tinggi fundus uteri yang biasa dilakukan. Kedua cara ini dibedakan berdasarkan penempatan meteran. Cara tersebut adalah :23 8 1) Meteran dapat diletakkan di bagian tengah abdomen wanita dan pengukuran dilakukan dengan mengukur dari batas atas simfisis pubis sampai ke batas atas fundus. Meteran pengukur ini menyentuh kulit sepanjang uterus. 2) Salah satu ujung meteran diletakkan di batas atas simfisis pubis dengan satu tangan; tangan lain diletakkan di batas atas fundus. Meteran diletakkan di antara jari telunjuk dan jari tengah dan pengukuran dilakukan sampai titik dimana jari mengapit meteran . Involusi uteri dari luar dapat diamati yaitu dengan memeriksa fundus uteri dengan cara :30 1) Segera setelah persalinan, Tinggi Fundus Uteri (TFU) 2 cm dibawah pusat, 12 jam kemudian kembali 1 cm diatas pusat dan menurun kira kira 1 cm setiap hari. 2) Pada hari ke dua setelah persalinan TFU 1 cm di bawah pusat. Pada hari ke3-4 TFU 2 cm di bawah pusat. Pada hari ke 5-7 TFU setengah pusat sympisis. Pada hari ke-10 TFU tidak teraba. Pemeriksaan uterus meliputi mencatat lokasi, ukuran, dan konsistensi antara lain:25 1) Penentuan lokasi uterus Dilakukan dengan mencatat apakah fundus berada diatas atau dibawah umbilicus dan apakah fundus berada digaris tengah abdomen /bergeser ke salah satu sisi 2) Penentuan ukuran uterus Dilakukan melalui palpasi dan mengukur TFU pada puncak fundus dengan jumlah lebar jari dari umbilikus atas atau bawah 3) Penentuan konsistensi uterus Ada 2 ciri konsistensi uterus yaitu uterus keras teraba sekeras batu dan uterus lunak dapat dilakukan, terasa mengeras dibawah jari-jari ketika tangan melakukan masasse pada uterus. Bila uterus mengalami atau terjadi kegagalan dalam involusi tersebut disebut subinvolusi. Subinvolusi sering disebabkan infeksi 9 dan tertinggalnya sisa plasenta dalam uterus sehingga proses involusi uterus tidak berjalan dengan normal atau terlambat, bila subinvolusi uterus tidak tertangani dengan baik, akan mengakibatkan perdarahan yang berlanjut atau post partum haemorrhage. Ciri-ciri subinvolusi atau proses involusi yang abnormal diantaranya: tidak secara progesif dalam pengambilan ukuran uterus. Uterus teraba lunak dan kontraksi buruk, sakit pada punggung atau nyeri pada pelvik yang konsisten, perdarahan pervaginam abnormal seperti perdarahan segar, lochea rubra banyak, peristen dan berbau busuk.21 4. Faktor – faktor yang mempengaruhi TFU post partum (Involusi) Faktor – faktor yang mempengaruhi ukuran TFU antara lain : a. Usia ibu Proses involusi uterus sangat dipengaruhi oleh usia ibu saat melahirkan. Usia 20 – 35 tahun merupakan usia yang sangat ideal untuk terjadinya proses involusi yang baik, hal ini disebabkan oleh faktor elastisitas dari otot uterus mengingat ibu yang berusia diatas 35 tahun elastisitas otot uterus berkurang. Usia dibawah 20 tahun elastisitasnya belum maksimal dikarenakan organ reproduksi yang belum matang, sedangkan usia diatas 35 tahun sering terjadi komplikasi saat sebelum dan sesudah kelahiran dikarenakan elastisitas otot rahimnya menurun menyebabkan kontraksi uterus tidak maksimal. Pada ibu yang usianya lebih tua proses involusi uterus banyak dipengaruhi oleh proses penuaan, dimana proses penuaan terjadi peningkatan jumlah lemak. Penurunan elastisitas otot dan penurunan penyerapan lemak, protein serta karbohidrat merupakan hal-hal yang menghambat involusi uterus.4 Hal ini didukung oleh Martasubrata (1987 dalam Bangsu, 1995), usia kurang dari 20 tahun elastisitasnya belum maksimal, sedangkan usia diatas 35 tahun sering terjadi komplikasi karena 10 10 elastisitas otot rahimnya sudah menurun, menyebabkan kontraksi uterus tidak maksimal.26 b. Paritas Paritas adalah banyaknya kelahiran hidup yang dipunyai oleh seorang wanita.27 Paritas dapat dibedakan menjadi primipara, 28 multipara dan grandemultipara. Klasifikasi paritas Klasifikasi paritas dibangi menjadi : 1) Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup besar dan hidup di dunia luar.29 2) Multipara Multipara adalah wanita yang telah melahirka bayi (hidup) beberapa kali.30 Multigravida adalah wanita yang sudah hamil, dua kali atau lebih.29 3) Grandemultipara Grande multipara adalah wanita yang telah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup atau mati.31 Grande multipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih.29 Grande multipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih biasanya mengalami pen yulit dalam kehamilan dan persalinan.32 Proses pemulihan uterus pasca persalinan atau involusi sedikit berbeda antara primipara dengan multipara. Pada primipara ditunjukkan dengan kekuatan kontraksi uterus lebih tinggi, sedangkan pada multipara kontraksi dan relaksasi berlangsung lebih. Sampai dengan paritas ketiga rahim ibu bisa kembali seperti sebelum hamil. Semakin sering ibu hamil dan melahirkan, semakin dekat jarak kehamilan dan kelahiran, elastisitas uterus semakin 11 11 terganggu, akibatnya uterus tidak berkontraksi secara sempurna dan mengakibatkan lamanya proses pemulihan organ reproduksi (involusi uterus) pasca persalinan.4 Hasil penelitian mengungkapkan bahwa paritas ibu mempengaruhi lamanya pengeluaran lochea, semakin tinggi paritas semakin cepat proses pengeluaran lochea. Akan tetapi karena kondisi otot rahim pada ibu bersalin grande multipara cenderung sudah tidak terlalu kuat maka proses involusi berjalan lebih lambat.13 c. Psikologis Terjadi pada pasien post partum blues merupakan perubahan perasaan yang dialami ibu selama hamil sehingga sulit menerima bayinya. Ditinjau dari faktor hormonal, kadar estrogen, progesterone, prolactin, estriol yang terlalu tinggi maupun terlalu rendah. Kadar estrogen yang rendah pada ibu post partum memberikan efek supresi pada aktifitas enzim mono amineoksidase yaitu enzim otak yang bekerja menginaktifkan baik nor adrenalin maupun serotonin yang memberikan efek pada suasana hati dan kejadian depresi pada ibu post partum.13 d. Mobilisasi dini Mobilisasi dini merupakan pergerakan sistematis yang dilakukan secara bertahap pada ibu post partum yang dilakukan pada 6 jam pertama pasca salin. Gerakan yang dilakukan bertujuan untuk merubah posisi semula ibu dari berbaring, miring-miring, duduk sampai berdiri sendiri beberapa jam setelah proses persalinan. Kegiatan ini diyakini akan memberikan manfaat melancarkan pengeluaran lochea, memperlancar organ gastrointestinal, organ perkemihan, mengurangi infeksi purperium, mempercepat involusi alat kandungan.33 12 12 Mobilisasi dini adalah kebijakan untuk segera membimbing pasien keluar dari tempat tidurnya dan membimbing pasien berjalan.19 Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :34 1) Rentang gerak pasif Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dam persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien. 2) Rentang gerak aktif Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya. 3) Rentang gerak fungsional Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas yang diperlukan Kerugian bila tidak melakukan mobilisasi diantaranya:33 1) Peningkatan suhu Karena adanya penurunan TFU yang tidak baik sehingga sisa darah tidak dapat dikeluarkan dan menyebabkan infeksi dan salah satu dari tanda infeksi adalah peningkatan suhu tubuh. 2) Perdarahan yang abnormal Dengan mobilisasi dini kontraksi uterus akan baik sehingga fundus uteri keras, maka resiko perdarahan yang abnormal dapat dihindarkan, karena kontraksi membentuk penyempitan pembuluh darah yang terbuka. 3) Penurunan TFU yang tidak baik Tidak dilakukan mobilisasi dini akan menghambat pengeluaran darah sisa plasenta sehingga menyebabkan terganggunya kontraksi uterus 13 13 Tahap-tahap mobilisasi dini diantaranya:35 1) Miring ke kanan – kiri Memiringkan badan ke kiri – ke kanan merupakan mobilisasi paling ringan yang paling baik dilakukan pertama kali. Di samping mempercepat proses penyembuhan, gerakan ini juga mempercepat kembalinya fungsi usus dan kandung kemih secara normal. 2) Menggerakkan kaki Setelah membalikkan badan ke kanan dan kiri, mulai gerakkan kedua kaki. Ada mitos yang mengatakan hal ini tidak boleh dilakukan karena bisa menyebabkan varises. Itu tidak benar, Justru bila kaki tidak digerakkan dan ibu berbaring terlalu lama, akan terjadi pembekuan pembuluh darah balik yang bisa menyebabkan varises maupun infeksi. 3) Duduk Setelah agak ringan, cobalah duduk di tempat tidur. Bila merasa tidak nyaman, jangan paksakan diri. Lakukan pelanpelan sampai terasa nyaman. 4) Berdiri dan turun dari tempat tidur Kalau duduk tidak menyebabkan rasa pusing, teruskan dengan mencoba turun dari tempat tidur dan berdiri. Jalan sedikit. Bila terasa sakit atau ada keluhan, sebaiknya hentikan dulu dan di coba lagibegitu kondisi tubuh sudah terasa lebih nyaman. 5) Ke kamar mandi Bila sudah tidak ada keluhan, bisa di coba untuk berjalan ke dan buang air kecil. Ini pun harus dilatih, karena biasanya banyak ibu yang merasa takut. Berdasarkan hasil penelitian mengenai Pengaruh Menyusui dan Mobilisasi Dini Terhadap Percepatan Penurunan Tinggi Fundus Uteri Pada Ibu Post Partum di BPS Kab. Lampung Utara, 14 14 tahun 2011, didapatkan hasil bahwa ada pengaruh mobilisasi dini dan menyusui dini terhadap penurunan tinggi fundus uteri, kontraksi uterus dan pengeluaran lochea postpartum, dengan nilai masing masing p value dengan nilai p = 0,001.12 e. Senam nifas Senam nifas adalah latihan jasmani yang dilakukan oleh ibu-ibu setelah melahirkansetelah keadaan tubuhnya pulih.36 Senam nifas merupakan gerakan senam yang dilakukan oleh ibu dalam menjalani masa nifas sejak hari pertama melahirkan sampai hari kesepuluh, terdiri dari sederetan gerakan tubuh yang dilakukan untuk mempercepat pemulihan keadaan ibu.6 Manfaat senam nifas diantaranya mempercepat pemulihan kondisi ibu setelah melahirkan, mencegah komplikasi yang mungkin terjadi selama masa nifas, memperkuat otot perut, otot dasar panggul, dan memperlancar sirkulasi pembuluh darah, membantu memperlancar terjadinya proses involusi uteri.13 Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di klinik Khadijah Medan tahun 2009, tentang pengaruh senam nifas dengan involusio uteri didapatkan hasil, rata-rata tinggi fundus uteri setelah dilakukan senam nifas adalah 8,11 dengan standar deviasi 1,13cm. Sedangkan pada kelompok kontrol di dapat rata-rata tinggi fundus uteri adalah 10,57cm dengan standar deviasi 1,52cm. Hasil uji statistik diperoleh nilai P = 0,000. 37 f. Status gizi. Status gizi adalah tingkat kecukupan gizi seseorang yang sesuai dengan jenis kelamin dan usia. Status gizi yang kurang pada ibu post partum maka pertahanan pada dasar ligamentum latum yang terdiri dari kelompok infiltrasi sel-sel bulat yang disamping mengadakan pertahanan terhadap penyembuhan kuman bermanfaat pula untuk menghilangkan jaringan nefrotik, pada ibu post partum 15 15 dengan status gizi yang baik akan mampu menghindari serangan kuman sehingga tidak terjadi infeksi dalam masa nifas dan mempercepat proses involusi uterus10 Status gizi ibu setelah peristiwa kehamilan dan persalinan kemudian diikuti masa laktasi, tidak segera pulih dan ditambah lagi pemenuhan gizi yang kurang, serta jumlah paritas yang banyak dengan jarak kehamilan yang pendek, akan menyebabkan ibu mengalami gangguan penyerapan gizi, akibatnya ibu akan berada dalam status gizi yang kurang baik dengan akibat lebih lanjut pada ibu dan anaknya. Oleh karena itu, ibu yang menyusui anaknya khususnya pada masa nifas harus diberikan pengetahuan tentang asupan nutrisi yang baik bagi ibu dan bayinya Gizi pada ibu post partum sangat erat kaitannya dengan produksi air susu ibu, yang sangat dibutuhkan untuk tumbuh kembang bayi. Bila pemberian ASI berhasil baik, maka berat badan bayi akan meningkat, integritas kulit baik, tonus otot serta kebiasaan makan yang memuaskan.19 Agar menghasilkan generasi yang berkualitas di masa mendatang, status gizi harus baik, mulai dari berbentuk janin hingga dewasa. Oleh karena itu, perlu perhatian khusus dalam pemenuhan zat gizi bagi ibu hamil dan ibu nifas. Ibu nifas dengan status gizi baik akan menghasilkan air susu ibu (ASI) yang berkualitas baik pula, sebagai makanan utama dan yang terbaik bagi pemenuhan kebutuhan zat gizi bayinya hingga berumur 6 bulan. Kebutuhan gizi pada masa nifas dan menyusui meningkat 25% yaitu untuk produksi ASI dan memenuhi kebutuhan cairan yang meningkat tiga kali dari biasanya. Penambahan kalori pada ibu menyusui sebanyak 500 kkal tiap hari.36 Pada saat proses persalinan ibu kehilangan banyak cairan dan tenaga, sehingga sering menimbulkan kelelahan dan berakibat ibu tidak mau melakukan aktifitas. Nutrisi berguna untuk 16 16 nmembantu sel-sel yang keluar selama proses persalinan dan proses pemulihan rahim.40 Nutrisi merupakan zat yang diperlukan oleh tubuh untuk keperluan metabolismenya. Kebutuhan gizi pada masa nifas terutama bila menyusui akan meningkat, karena berguna untuk peroses penyembuhan sehabis melahirkan dan untuk memproduksi ASI yang cukup untuk menyehatkan bayi.13 Ibu nifas memerlukan diet untuk mempertahankan tubuh terhadap infeksi, mencegah konstipasi dan untuk memulai proses memberikan ASI serta untuk memulihkan kesehatan.38 Makanan yang dikonsumsi ibu berguna untuk melakukan aktivitas, metabolisme, cadangan dalam tubuh, proses produksi ASI serta sebagai ASI itu sendiri yang akan dikonsumsi bayi untuk pertumbuhan dan perkembangannya. Makanan yang dikonsumsi terlalu asin, pedas atau berlemak, tidak mengandung alkohol, nikotin serta bahan pengawet dan pewarna. Menu makanan yang seimbang mengandung unsur-unsur, seperti sumber tenaga, pembangun, pengatur dan pelindung.38 Pengukuran status gizi pada masa nifas di ukur dengan menggunakan pengukuran lila Lingkar Lengan Atas (LILA). Pengukuran lingkar lengan atas adalah suatu cara untuk mengetahui risiko KEK wanita usia. Wanita usia subur adalah wanita dengan usia 15 sampai dengan 45 tahun yang meliputi remaja, ibu hamil, ibu menyusui dan pasangan usia subur (PUS). Ambang batas Lingkar Lengan Atas (LILA) kurang dari 23,5 cm yang diukur dengan menggunakan pita ukur. Apabila LILA kurang dari 23,5 cm artinya wanita tersebut mempunyai risiko KEK dan sebaliknya apabila LILA lebih dari 23,5 cm berarti wanita itu tidak berisiko dan dianjurkan untuk tetap mempertahankan keadaan tersebut.10 Selama masa laktasi, dimana wanita yang mengalami 17 17 peningkatan berat badan yang optimal maka setelah melahirkan akan memiliki berat badan yang lebih tinggi dari pada awal masa kehamilan. Sehingga sering kali ibu mengurangi konsumsi makanannya, akibatnya dapat menghambat produksi susu atau mengganggu status gizi ibu, selain itu rasa letih yang sering dirasakan ibu seiring dengan penurunan berat badan yang cepat akan berdampak buruk pada pengeluaran ASI Kekurangan gizi pada ibu menyusui menimbulkan gangguan kesehatan pada ibu dan bayinya. Gangguan pada bayi meliputi proses tumbuh kembang anak, bayi mudah sakit, mudah terkena infeksi. Kekurangan zat-zat esensial menimbulkan gangguan pada mata ataupun tulang. g. Inisisasi Menyusui Dini (IMD) Inisiasi menyusui dini (IMD) adalah istilah asing sering disebut early initiation adalah memberi kesempatan pada bayi baru lahir untuk menyusu sendiri pada ibu dalam satu jam pertama kelahirannya. Cara bayi melakukan IMD dinamakan the breast crawl atau dengan istilah lain bayi merangkak untuk mencari payudara ibu.41 Inisiasi menyusui dini adalah pemberian air sus ibu dimulai sedini mungkin segera setelah bayi lahir, setelah tali pusat dipotong, letakkan bayi tengkurap didada ibu dengan kulit bayi melekat pada kulit ibu. Biarkan kontak kulit bayi ke kulit ibu menetap selama setidaknya 1 jam bahkan lebih sampai bayi dapat menyusu sendiri.42 Bayi menunjukan kesiapan untuk menyusu 30-40 menit setelah lahir. Inisiasi menyusui dini adalah proses menyusu bukan menyusui yang merupakan gambaran bahwa inisiasi menyusui dini bukan progam ibu menyusui bayi tetapi bayi yang harus aktif sendiri menemukan puting susu ibu. Ketika bayi sehat di letakan diatas perut atau dada ibu segera setelah lahir dan terjadi kontak 18 18 kulit (skin to skin contact) merupakan suatu kejadian yang luar biasa, dimana bayi akan bereaksi oleh karena rangsangan sentuhan ibu, dia akan bergerak di atas perut ibu dan menjangkau payudara kemudian mulai menyusu dari payudara ibu.41 Manfaat IMD bagi bayi meliputi :43 1) Makanan dengan kualitas dan kuantitas optimal agar kolostrom segera keluar yang disesuaikan dengan kebutuhan bayi. 2) Bayi mendapatkan ASI kolostrom yaitu ASI yang perta ma kali keluar. Cairan emas ini kadang juga dimanakan the gift ot life. Bayi yang diberi kesempatan inisiasi menyusu dini lebih dahulu mendapatkan kolostrom dari pada yang tidak diberi kesempatan. 3) Meningkatkan kecerdasan. 4) Membantu bayi mengkoordinasi hisap, telan dan napas 5) Meningkatkan jalinan kasih sayang ibu dan bayi. 6) Mencegah kehilangan panas. 7) Merangsang kolostrom segera keluar. Manfaat Kontak Kulit Bayi ke Kulit Ibu antara lain:41 1) Dada ibu menghangatkan bayi dengan tepat. Kulit ibu akan menyesuaikan suhunya dengan kebutuhan bayi. Kehangatan saatmenyusu menurunkan risiko kematian karena kedinginan (hypothermia). 2) Ibu dan bayi merasa lebih tenang, sehingga membantu pernafasan dandetak jantung bayi lebih stabil. Dengan demikian, bayi akan lebihjarang rewel sehingga mengurangi pemakaian energi. 3) Bayi memperoleh bakteri tak berbahaya (bakteri baik yang ada antinya di ASI ibu. Bakteri baik ini akan membuat koloni di usus dankulit bayi untuk menyaingi bakteri yang lebih ganasdari lingkungan. 4) Bayi mendapatkan kolostrum (ASI pertama), cairan berharga yangkaya akan antibodi (zat kekebalan tubuh) dan zat penting lainnya yang penting untuk pertumbuhan usus. Usus bayi ketika 19 19 dilahirkan masihsangat muda, tidak siap untuk mengolah asupan makanan. 5) Antibodi dalam ASI penting demi ketahanan terhadap infeksi,sehingga menjamin kelangsungan hidup sang bayi. 6) Bayi memperoleh ASI (makanan awal) yang tidak mengganggu pertumbuhan, fungsi usus, dan alergi. Makanan lain selain ASI mengandung protein yang bukan protein manusia (misalnya susuhewan), yang tidak dapat dicerna dengan baik oleh usus bayi. 7) Bayi yang diberikan mulai menyusu dini akan lebih berhasil menyusu ASI eksklusif dan mempertahankan menyusu setelah 6 bulan. 8) Sentuhan, kuluman atau emutan, dan jilatan bayi pada puting ibu akan merangsang keluarnyaoksitosin. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan IMD Pelaksanaan IMD pada petugas kesehatan sulit diselenggarakan karena hambatan waktu dan tempat. Berikut beberapa faktor pelaksanaan IMD antara lain: yang mempengaruhi keberhasilan 43 1) Kebijakan Instansi pelayanan kesehatan tentang IMD dan ASI Eksklusif. 2) Pengetahuan, Motivasi dan Sikap tenaga penolong persalinan 3) Pengetahuan, Motivasi dan Sikap ibu. 4) Gencarnya promosi susu formula 5) Dukungan anggota keluarga Berdasarkan hasil penelitian mengenai hubungan antara Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dengan involusi uterus pada ibu post partum di RSU Krian Husada Balongbendo Sidoarjo, tahun 2011, di dapatkan hasil ada hubungan antara Inisisasi Menyusui Dini (IMD) dengan Involusi Uteri pada Ibu Post Partum.11 Penelitian selanjutrnya dilakukan di Gambia, Filipina, Mesir dan Guatemala menunjukkan hasil bahwa lebih dari 60% 20 20 bayi baru lahir diberi air manis dan atau teh. Berbagai alas an yang diajukan dalam pemberian cairan tersebut misalnya cairan tersebut dibutuhkan oleh bayi untuk hidup, menghilangkan rasa haus, menghilangkan rasa sakit (sakit perut atau sakit telinga), mencegah dan mengobati pilek dan sembelit erta untuk menenangkan bayi. 44 B. Kerangka Teori Umur Grande Multipara Elastisitas Otot Uterus Pertahanan Sel Kecepatan Involusi Uterus Kontraksi Uterus Inisiasi Menyusui Dini Status Gizi Post partum blues Sirkulasi Darah Asupan nutrisi Psikologi Senam Nifas Mobilisasi Dini Gambar 2.2 Kerangka Teori 4,6,10,13,33,41 21 21 C. Kerangka Konsep Variabel Bebas Variabel Terikat Mobilisasi dini Status gizi Involusi Uterus Umur Paritas D. Hipotesa Penelitian 1. Ada hubungan mobilisasi dini dengan involusi uterus post partum pervaginam 2. Ada hubungan status gizi dengan involusi uterus post partum pervaginam 3. Ada hubungan umur dengan involusi uterus post partum pervaginam 4. Ada hubungan paritas dengan involusi uterus post partum pervaginam 22 22
