Uploaded by User65475

INFORMED CONSENT ARIFAH HANDAYANI

advertisement
INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN RESPONDEN)
Yang bertanda tangan dibawha ini :
No. Responden
: .........................................................................................
Umur
: .........................................................................................
Alamat
: .........................................................................................
Setelah diberikan penjelasan oleh petugas dan memahami terhadap tujuan dari
pengisian kuesioner dalam penelitian ini, maka saya bersedia untuk menjawab seluruh
pertanyaan dalam kuesioner yang diberikan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini, dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Serang,
November 2020
Responden
(.......................................)
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PENDERITA RB PARU
TEHADAP PERILAKU PENCEGAHAN PENULARAN TB
PARU PADA KELUARGA DI KECAMATAN JAWILAN
WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS JAWILAN
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN
SERANG TAHUN 2020
PETUNJUK UMUM
Kuesioner ini digunakan untuk mengumpulkan data dari Bapak/Ibu mengenai
pengetahuan dan sikap penderita TB Paru terhadap perilaku pencegahan penularan TB
Paru pada keluarga. Untuk itu kami harapakan partisipasi Bapak/Ibu untuk
mengisi/menjawab pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini dengan memperhatikan
hal-hal sebagai berikut.
1. Berikan jawaban Bapak/Ibu dengan sejujurnya.
2. Jawaban Bapak/Ibu jangan dipengaruhi oleh pihak lainnya.
3. Perhatikan kode jawaban dalam mengisi kuesioner.
4. Atas kejujuran dan partisipasi Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.
A. IDENTITAS RESPONDEN
Isilah titik-titik dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu yang
sebenarnya.
1. Nama Inisial
: ................................................
2. Umur
: ................................................
3. Pendidikan Terakhir
: ................................................
B. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT TB PARU
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda silang (x) didepan huruf jawaban yang saudara anggap
benar.
1. Menurut saudara, apa yang dimaksud dengan penyakit TB Paru ?
a. Penyakit infeksi yang mneyerang paru-paru dan ginjal
b. Penyakit infeksi yang menyerang kulit
c. Penyakit infeksi yang menyerang kepala dan kulit
2. Penyakit TB Paru adalah ......
a. Kutukan / dosa
b. Kuman / bakteri
c. Gigitan Nyamuk
3. Dari makan sumber penularan TB Paru ?
a. Sentuhan kulit
b. Ludah atau dahak penderita
c. Keringat
4. Tanda dan gejala penyakit TBC adalah ....
a. Sakit kepala dan lemas
b. Gatal dan tekanan darah tinggi
c. Batuk yang tidak sembuh lebih dari 3 bulan
5. Gejala penyakit TB Paru yang khas adalah .....
a. Buang air besar campur darah
b. Batuk campur darah
c. Bintik-bintik merah di kulit
6. Siapa saja yang dapat tertular penyakit TB Paru ?
a. Bayi dan Balita
b. Orang Dewasa
c. Semua umur tanpa kecuali
7. TB Paru dapat dipastikan dengan pemeriksaan ...
a. Darah
b. Ludah atau dahak
c. Kulit
8. Dimanakah saudara dapat melakukan pemeriksaan TB Paru ?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Semua Jawaban Benar
9. Bagaimanakah cara pengobatan TB Paru ?
a. Datang ke Pengobatan alternative/dukun
b. Tidak usah diobati karena akan sembuh sendiri
c. Datang ke Puskesmas untuk memperoleh obat TB Paru
10. Ada Berapa macam obat yang harus diminum oleh penderita TB
Paru ?
a. 3 macam
b. 4 macam
c. 5 macam
11. Berapa Lama pengobatan TB Paru dapat dilaksanakan ?
a. 1 bulan
b. 3 bulan
c. 6 bulan
12. Bagaimana cara minum obat TB Paru ?
a. Obat diminum sehari 2 kali
b. Obat diminum sehari 3 kali
c. Obat diminum sehari 1 kali
13. Apa yang dapat terjadi jika penderita TBC tidak minum obat secara
teratur ?
a. Tidak terjadi apa-apa
b. Terjadi efek samping mual dan muntah
c. Terjadi kegagalan pengobatan dan penderita harus mulai
pengobatan dari awal lagi
14. Kuman TB Paru dapat berkembang biak pada lingkungan rumah
yang.....
a. Terang kena sinar matahari
b. Lembab dan kurang sinar matahari
c. Kurang bersih dan kena sinar matahari
15. Bagaimana cara agar penderita TB Paru dapat sembuh total ?
a. Minum obat TB Paru secara teratur sesuai kebutuhan
b. Makan makanan yang bergizi dan sehat
c. Semua jawaban benar
C. SIKAP TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN PENULARAN
Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban di bawah ini sesuai
dengan kondisi Bapak/Ibu yang sebenarnya.
Keterangan :
SS
: Sangan Setuju
S
: Setuju
TS
: Tidak Setujua
STS
: Sangat Tidak Setuju
Jawaban
No
Pernyataan
1.
Penyakit TB Paru adalah penyakit
SS
kutukan karena banyak dosa
2.
Penyakit TB Paru sangat berbahaya
dan menular kepada orang lain
3.
Sebaiknya penderita TB Paru harus
diasingkan, agar tidak menularkan
kepada orang lain
4.
Menjaga kebersihan rumah dan
pencegahan yang cukup dalam
rumah adalah upaya mencegah
penyakit TB Paru
5.
Setiap
penderita
TB
Paru
seharusnya menutup mulut pada
saat akan bersin
6.
Percikan ludah penderita TB Paru
dapat
menjadikan
sumber
penulartan kepada orang lain
7.
Penyakit TB Paru dapat menular
S
TS
STS
melalui keringat
8.
Penyakit TB Paru tidak dapat
disembuhkan sama sekali
9.
Penderita TB Paru harus menjaga
konsumsi makanan yang bergizi,
agar dapat sembuh secara total
10.
Penderita TB Paru sebaiknya tidak
meludah di sembarang tempat,
karena dapat menularkan kepada
orang lain
D. PERILAKU PENCEGAHAN PENULARAN TB PARU
Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban di bawah ini sesuai
dengan kondisi Bapak/Ibu yang sebenarnya.
Keterangan :
TP
: Tidak Pernah, Jika saudara tidak pernah melakukan kegiatan
tersebut
K
: Kadang-kadang, Jika saudara melakukan kegiatan tersebut
1-3 kali seminggu
Sr
: Sering, Jika saudara melakukan kegiatan tersebut 4-5 kali
seminggu
Sl
: Selalu, Jika saudara melakukan kegiatan tersebut 6-7 kali
seminggu
No
Pernyataan
1.
Mandi minimal dua kali sehari dan
gosok gigi
Jawaban
TP
K
Sr
Sl
2.
Membuka lebar jendela agar sinar
matahari dan udara dapat masuk
dan keluar dengan baik
3.
Makan dengan menggunakan piring
atau gelas yang sama dengan
keluarga yang lain
4.
Tidur satu kamar dengan keluarga
lainnya
5.
Makan-makanan yang bergizi dan
selalu menjaga kesehatan
6.
Merokok
7.
Tidak menutup mulut pada waktu
batuk
dan
bersin
dengan
menggunakan sapu tangan atau tisu
8.
Sering batuk di hadapan anggota
keluarga atau orang lain tanpa
menutup mulut
9.
Tidak
meludah
di
sembarang
tempat
10.
Meludah di tempat yang terkena
sinar matahari
11.
Menjemur
alat
tidur
secara
teraturpada siang hari
12.
Membuka jendela pada pagi hari
dan mengusahakan sinar matahari
masuk ke ruang tidur dan ruangan
lainnya
13.
Minum obat TB Paru tidak setiap
hari (Semaunya penderita)
14.
Tidak memberikan imunisasi BCG
pada bayi
15.
Tidur dan istirahat yang cukup
setiap hari (8 jam sehari)
16.
Minumm obat tidak sampai 6
bulan,
karena
dianggap
telah
sembuh
17.
Membuang sampah pada tempatnya
18.
Menjaga
kebersihan
lingkungan
rumah dengan menyapu secara
bersih
19.
Tidak minum alkohol
20.
Meludah pada wadah yang diberi
iysol
dan
dibuang
dengan
menimbunnya dalam tanah
Terimakasih Atas Kerjasama Bapak/Ibu Dalam Mengisi Kuesioner Ini
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Dokumen

2 Cards oauth2_google_646e7a51-ae0a-49c7-9ed7-2515744db732

Create flashcards