INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN RESPONDEN) Yang bertanda tangan dibawha ini : No. Responden : ......................................................................................... Umur : ......................................................................................... Alamat : ......................................................................................... Setelah diberikan penjelasan oleh petugas dan memahami terhadap tujuan dari pengisian kuesioner dalam penelitian ini, maka saya bersedia untuk menjawab seluruh pertanyaan dalam kuesioner yang diberikan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Demikian pernyataan persetujuan ini, dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serang, November 2020 Responden (.......................................) KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PENDERITA RB PARU TEHADAP PERILAKU PENCEGAHAN PENULARAN TB PARU PADA KELUARGA DI KECAMATAN JAWILAN WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS JAWILAN KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG TAHUN 2020 PETUNJUK UMUM Kuesioner ini digunakan untuk mengumpulkan data dari Bapak/Ibu mengenai pengetahuan dan sikap penderita TB Paru terhadap perilaku pencegahan penularan TB Paru pada keluarga. Untuk itu kami harapakan partisipasi Bapak/Ibu untuk mengisi/menjawab pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. 1. Berikan jawaban Bapak/Ibu dengan sejujurnya. 2. Jawaban Bapak/Ibu jangan dipengaruhi oleh pihak lainnya. 3. Perhatikan kode jawaban dalam mengisi kuesioner. 4. Atas kejujuran dan partisipasi Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih. A. IDENTITAS RESPONDEN Isilah titik-titik dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu yang sebenarnya. 1. Nama Inisial : ................................................ 2. Umur : ................................................ 3. Pendidikan Terakhir : ................................................ B. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT TB PARU Petunjuk pengisian : Berilah tanda silang (x) didepan huruf jawaban yang saudara anggap benar. 1. Menurut saudara, apa yang dimaksud dengan penyakit TB Paru ? a. Penyakit infeksi yang mneyerang paru-paru dan ginjal b. Penyakit infeksi yang menyerang kulit c. Penyakit infeksi yang menyerang kepala dan kulit 2. Penyakit TB Paru adalah ...... a. Kutukan / dosa b. Kuman / bakteri c. Gigitan Nyamuk 3. Dari makan sumber penularan TB Paru ? a. Sentuhan kulit b. Ludah atau dahak penderita c. Keringat 4. Tanda dan gejala penyakit TBC adalah .... a. Sakit kepala dan lemas b. Gatal dan tekanan darah tinggi c. Batuk yang tidak sembuh lebih dari 3 bulan 5. Gejala penyakit TB Paru yang khas adalah ..... a. Buang air besar campur darah b. Batuk campur darah c. Bintik-bintik merah di kulit 6. Siapa saja yang dapat tertular penyakit TB Paru ? a. Bayi dan Balita b. Orang Dewasa c. Semua umur tanpa kecuali 7. TB Paru dapat dipastikan dengan pemeriksaan ... a. Darah b. Ludah atau dahak c. Kulit 8. Dimanakah saudara dapat melakukan pemeriksaan TB Paru ? a. Posyandu b. Puskesmas c. Semua Jawaban Benar 9. Bagaimanakah cara pengobatan TB Paru ? a. Datang ke Pengobatan alternative/dukun b. Tidak usah diobati karena akan sembuh sendiri c. Datang ke Puskesmas untuk memperoleh obat TB Paru 10. Ada Berapa macam obat yang harus diminum oleh penderita TB Paru ? a. 3 macam b. 4 macam c. 5 macam 11. Berapa Lama pengobatan TB Paru dapat dilaksanakan ? a. 1 bulan b. 3 bulan c. 6 bulan 12. Bagaimana cara minum obat TB Paru ? a. Obat diminum sehari 2 kali b. Obat diminum sehari 3 kali c. Obat diminum sehari 1 kali 13. Apa yang dapat terjadi jika penderita TBC tidak minum obat secara teratur ? a. Tidak terjadi apa-apa b. Terjadi efek samping mual dan muntah c. Terjadi kegagalan pengobatan dan penderita harus mulai pengobatan dari awal lagi 14. Kuman TB Paru dapat berkembang biak pada lingkungan rumah yang..... a. Terang kena sinar matahari b. Lembab dan kurang sinar matahari c. Kurang bersih dan kena sinar matahari 15. Bagaimana cara agar penderita TB Paru dapat sembuh total ? a. Minum obat TB Paru secara teratur sesuai kebutuhan b. Makan makanan yang bergizi dan sehat c. Semua jawaban benar C. SIKAP TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN PENULARAN Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban di bawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu yang sebenarnya. Keterangan : SS : Sangan Setuju S : Setuju TS : Tidak Setujua STS : Sangat Tidak Setuju Jawaban No Pernyataan 1. Penyakit TB Paru adalah penyakit SS kutukan karena banyak dosa 2. Penyakit TB Paru sangat berbahaya dan menular kepada orang lain 3. Sebaiknya penderita TB Paru harus diasingkan, agar tidak menularkan kepada orang lain 4. Menjaga kebersihan rumah dan pencegahan yang cukup dalam rumah adalah upaya mencegah penyakit TB Paru 5. Setiap penderita TB Paru seharusnya menutup mulut pada saat akan bersin 6. Percikan ludah penderita TB Paru dapat menjadikan sumber penulartan kepada orang lain 7. Penyakit TB Paru dapat menular S TS STS melalui keringat 8. Penyakit TB Paru tidak dapat disembuhkan sama sekali 9. Penderita TB Paru harus menjaga konsumsi makanan yang bergizi, agar dapat sembuh secara total 10. Penderita TB Paru sebaiknya tidak meludah di sembarang tempat, karena dapat menularkan kepada orang lain D. PERILAKU PENCEGAHAN PENULARAN TB PARU Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban di bawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu yang sebenarnya. Keterangan : TP : Tidak Pernah, Jika saudara tidak pernah melakukan kegiatan tersebut K : Kadang-kadang, Jika saudara melakukan kegiatan tersebut 1-3 kali seminggu Sr : Sering, Jika saudara melakukan kegiatan tersebut 4-5 kali seminggu Sl : Selalu, Jika saudara melakukan kegiatan tersebut 6-7 kali seminggu No Pernyataan 1. Mandi minimal dua kali sehari dan gosok gigi Jawaban TP K Sr Sl 2. Membuka lebar jendela agar sinar matahari dan udara dapat masuk dan keluar dengan baik 3. Makan dengan menggunakan piring atau gelas yang sama dengan keluarga yang lain 4. Tidur satu kamar dengan keluarga lainnya 5. Makan-makanan yang bergizi dan selalu menjaga kesehatan 6. Merokok 7. Tidak menutup mulut pada waktu batuk dan bersin dengan menggunakan sapu tangan atau tisu 8. Sering batuk di hadapan anggota keluarga atau orang lain tanpa menutup mulut 9. Tidak meludah di sembarang tempat 10. Meludah di tempat yang terkena sinar matahari 11. Menjemur alat tidur secara teraturpada siang hari 12. Membuka jendela pada pagi hari dan mengusahakan sinar matahari masuk ke ruang tidur dan ruangan lainnya 13. Minum obat TB Paru tidak setiap hari (Semaunya penderita) 14. Tidak memberikan imunisasi BCG pada bayi 15. Tidur dan istirahat yang cukup setiap hari (8 jam sehari) 16. Minumm obat tidak sampai 6 bulan, karena dianggap telah sembuh 17. Membuang sampah pada tempatnya 18. Menjaga kebersihan lingkungan rumah dengan menyapu secara bersih 19. Tidak minum alkohol 20. Meludah pada wadah yang diberi iysol dan dibuang dengan menimbunnya dalam tanah Terimakasih Atas Kerjasama Bapak/Ibu Dalam Mengisi Kuesioner Ini
