FORMULIR PENDAFTARAN EKSTRAKURIKULER NAMA LENGKAP : …………………………………………………………… TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………… KELAS : ………………………………………………………….... PILIHAN EKSTRAKURIKULER NO 1 EKSTRAKURIKULER PRAMUKA KETERANGAN WAJIB PILIH SALAH SATU EKSTRAKURIKULER DAN PEMINATAN DAN BERI TANDA (√) PADA KOLOM KETERANGAN NO EKSTRAKURIKULER KETERANGAN NO BAKAT/MINAT 1 PASKIBRA 1 VOKAL 2 PMR 2 TARI 3 ROHIS 3 FUTSAL 4 SILAT 4 VOLLY 5 HADROH KETERANGAN Dengan ini saya memilih ekskul atas dasar keinginan diri sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun. Dengan penuh rasa tanggung jawab saya bersungguh-sungguh akan : 1. 2. 3. 4. 5. Mengikuti ekskul wajib (Pramuka) dan salah satu ekskul pilihan Rutin mengikuti kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan Mentaati peraturan yang berlaku di ekstrakurikuler Tidak keluar dari ekstrakurikuler yang telah saya pilih Bersedia diberikan sanksi apabila melanggar tata tertib yang ada di ekstrakurikul Jakarta, ………………..2018 Siswa ……………………………
