Format instrument kaji banding NamaPuskesmas :…………………………… Mitrakajibanding : 1. Puskesmas…………………… 2. Puskesmas…………………… Lingkupkajibanding :……………………………. Waktupelaksanaan :……………………………. Petugas yang melaksanakan:…………………………… N o DaftarPertanyaan/Ob servasi Standar (yang seharusn ya) Capaian/fak ta di puskesmass aya Capaian/fakt a di Puskesmasm itra 1 Capaian/fakt Kesenjan a di gan Puskesmasm itra 2 Sebabterjadikesenj angan Rencanatindakl anjut
