BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Glaukoma merupakan suatu kumpulan gejala yang mempunyai suatu karakteristik optik neuropati yang berhubungan dengan hilangnya lapangan pandang. Walaupun kenaikan tekanan intra okuli adalah salah satu dari faktor risiko primer, ada atau tidaknya faktor ini tidak merubah definisi penyakit. (Skuta, 2009-2010) 2.2. Patofisiologi Terdapat tiga faktor penting yang menentukan tekanan bola mata, yaitu : 1. Jumlah produksi akuos oleh badan siliar 2. Tahanan aliran akuos humor yang melalui sistem trabekular meshwork-kanalis Schlem. 3. Level dari tekanan vena episklera. Umumnya peningkatan TIO disebabkan peningkatan tahanan aliran akuos humor. Akuos humor dibentuk oleh prosesus siliaris, dimana masingmasing prosesus ini disusun oleh lapisan epitel ganda, dihasilkan 2-2,5 ul/menit mengalir dari kamera okuli posterior, lalu melalui pupil mengalir ke kamera okuli anterior. Sebagian besar akan melalui sistem vena, yang terdiri dari jaringan trabekulum, justakanalikuler, kanal Schlem dan selanjutnya melalui saluran pengumpul (collector channel). Aliran akuos humor akan melewati jaringan trabekulum sekitar 90%. Sebagian kecil akan melalui struktur lain pada segmen anterior hingga mencapai ruangan supra koroid, untuk selanjutnya akan keluar melalui sklera yang intak atau serabut saraf maupun pembuluh darah yang memasukinya. Jalur ini disebut juga jalur uvoesklera (10-15%) (Svern P, et.al., 2008) (Lee BL et.al., 1998) (Nutheti R, et.al, 2006) (Freeman EE, et.al, 2008). Tekanan bola mata yang umum dianggap normal adalah 10-21 mmHg. Pada banyak kasus peningkatan bola mata dapat disebabkan oleh peningkatan resistensi aliran akuos humor. Beberapa faktor risiko dapat menyertai perkembangan suatu glaukoma termasuk riwayat keluarga, usia, jenis kelamin, ras, genetik, variasi diurnal, olahraga, obat-obatan. (Svern P, et.al., 2008) (Freeman EE, et.al, 2008). Proses kerusakan papil saraf optik (cupping) akibat tekanan intra okuli yang tinggi atau gangguan vaskular ini akan bertambah luas seiring dengan terus berlangsungnya kerusakan jaringan sehingga skotoma pada lapangan pandang makin bertambah luas. Pada akhirnya terjadi penyempitan lapangan pandang dari ringan sampai berat. (Svern P, et.al., 2008) (Nutheti R, et.al, 2006) Glaucomatous optic neuropathy adalah tanda dari semua bentuk glaukoma. cupping glaucomatous awal terdiri dari hilangnya akson-akson, pembuluh darah dan sel glia. Perkembangan glaucomatous optic neuropathy merupakan hasil dari berbagai variasi faktor, baik instriksi maupun ekstrinsik. Kenaikan TIO memegang peranan utama terhadap perkembangan glaucomatous optic neuropathy. (Svern P, et.al., 2008) Terdapat dua hipotesis yang menjelaskan perkembangan glaucomatous optic neuropathy, teori mekanik dan iskemik. Teori mekanik menekankan pentingnya kompresi langsung serat-serat akson dan struktur pendukung nervus optikus anterior, dengan distorsi lempeng lamina kribrosa dan interupsi aliran aksoplasmik, yang berakibat pada kematian sel ganglion retina (RGCs). Teori iskemik fokus pada perkembangan potensial iskemik intraneural akibat penurunan perfusi nervus atau proses instrinsik pada nervus optikus. Gangguan autoregulasi pembuluh darah mungkin menurunkan perfusi dan mengakibatkan gangguan saraf. Pembuluh darah optik secara normal meningkat atau menurunkan tekanannya memelihara aliran darah konstan, tidak tergantung TIO dan variasi tekanan darah. (Svern P, et.al., 2008) (Lee BL et.al., 1998) Pemikiran terbaru tentang glaucomatous optic neuropathy mengatakan bahwa kedua faktor mekanik dan pembuluh darah mungkin berperan terhadap kerusakan. Glaukoma adalah seperti suatu kelainan family heterogen dan kematian sel ganglion terlihat pada glaucomatous optic neuropathy yang bermediasi oleh banyak faktor. 2.3. Klasifikasi Adapun menurut American of Ophthalmology glaukoma dibagi atas: 2.3.1. Glaukoma Sudut Terbuka Penyebabnya secara umum adalah sebagai suatu ketidaknormalan pada matriks ekstraselular trabekular meshwork dan pada sel trabekular pada daerah jukstakanalikuler, meskipun juga ada di tempat lain. Sel trabekular dan matriks ekstraselular disekitarnya diketahui ada pada tempat agak sedikit spesifik. 2.3.1.1. Glaukoma Primer Sudut Terbuka/Primary Open Angle Glaucoma (POAG) POAG terjadi ketika tidak terdapat penyakit mata lain atau penyakit sistemik yang menyebabkan peningkatan hambatan terhadap aliran akuos atau kerusakan terhadap saraf optik, biasanya disertai dengan peningkatan TIO. Glaukoma primer sudut terbuka merupakan jenis glaukoma terbanyak dan umumnya mengenai umur 40 tahun ke atas. POAG dikarakteristikkan sebagai suatu yang kronik, progresif lambat, optik neuropati dengan pola karakteristik kerusakan saraf optik dan hilangnya lapangan pandang. POAG didiagnosa dengan suatu kombinasi penemuan termasuk tingkat TIO, gambaran diskus optik, dan hilangnya lapangan pandang. Tekanan bola mata merupakan faktor resiko penting walaupun beberapa keadaan lain dapat menjadi faktor yang berpengaruh seperti riwayat keluarga, ras, miopia, diabetes mellitus dan lain-lain. (Skuta, 2009-2010) Patogenesis naiknya TIO pada POAG disebabkan oleh karena naiknya tahanan aliran akuos humor di trabekular meshwork. Kematian sel ganglion retina timbul terutama melalui apoptosis (program kematian sel) daripada nekrosis. Banyak faktor yang mempengaruhi kematian sel, tetapi pendapat terbaru masih dipertentangkan adalah kerusakan akibat iskemik dan mekanik. (Skuta, 2010-2011) 2.3.1.2. Glaukoma dengan Tensi Normal Kondisi ini adalah bilateral dan progresif, dengan TIO dalam batas normal. Banyak ahli mempunyai dugaan bahwa faktor pembuluh darah lokal mempunyai peranan penting pada perkembangan penyakit. Merupakan bagian dari glaukoma primer sudut terbuka, tanpa disertai peningkatan TIO. (Skuta, 2010-2011) 2.3.1.3. Glaukoma Suspek Glaukoma suspek diartikan sebagai suatu keadaan pada orang dewasa yang mempunyai satu dari penemuan berikut paling sedikit pada satu mata yaitu: • Suatu defek nerve fiber layer atau nervus optikus perkiraan glaukoma (perluasan cup-disc ratio, asimetris cup-disc ratio, notching neural rim, perdarahan diskus, ketidaknormalan lokal atau difus pada nerve fiber layer). • Ketidaknormalan lapangan pandang sesuai dengan glaukoma. • Peningkatan TIO > 21 mmHg. (Kansky, 2003) Biasanya, jika terdapat dua atau lebih tanda diatas maka dapat mendukung diagnosa untuk POAG, khususnya bila terdapat faktor-faktor risiko lain seperti usia > 50 tahun, riwayat keluarga glaukoma, dan ras hitam, juga sudut bilik mata terbuka pada pemeriksaan gonioskopi. (Svern P et.al, 2008) 2.3.1.4. Glaukoma Sekunder Sudut Terbuka Bila terjadi peningkatan tekana bola mata sebagai akibat menifestasi penyakit lain maka glaukoma ini disebut sebagai glaukoma sekunder. Contoh glaukoma jenis ini adalah: • Sindroma Pseudoeksfoliasi (Exfoliation Syndrome) • Galukoma Pigmenter (Pigmentary Glaucoma) • Glaukoma akibat kelainan lensa • Glaukoma akibat tumor intraokuli • Glaukoma akibat inflamasi intraokuli Pada glaukoma pseudoeksfoliasi dijumpai endapan bahan- bahan berserat mirip serpihan pada kapsul dan epitel lensa, pinggir pupil, epitel siliar, epitel pigmen iris, stroma iris, pembuluh darah iris, dan jaringan subkonjungtiva. Pada glaukoma ini material serpihan tersebut akan mengakibatkan obstruksi trabekulum dan mengganggu aliran akuos humor. Asal material ini secara pasti tidak diketahui, kemungkinan berasal dari berbagai sumber sebagai bagian dari kelainan membaran dasarumum. (Skuta, 2009-2010) (Skuta, 2010-2011) 2.3.2. Glaukoma Sudut Tertutup Glaukoma sudut tertutup didefenisikan sebagai aposisi iris perifer terhadap trabekular meshwork dan menghasilkan penurunan aliran akuos humor melalui sudut bilik mata. Mekanisme terjadinya glaukoma sudut tertutup dibagi dalam 2 kategori yaitu : • Mekanisme yang mendorong iris ke depan dari belakang • Mekanisme yang menarik iris ke depan dan kontak dengan trabecular meshwork Blok pupil yang terjadi akibat iris yang condong kearah depan sering menyebabkan glaukoma sudut tertutup. Aliran akuos humor dari posterior ke anterior akan terhalang. Dengan diproduksinya akuos humor terus-menerus sementara tekanan bola mata terus naik, maka akan sekaligus menyebabkan terjadinya pendorongan iris menekan jaringan trabekulum sehingga sudut bilik mata menjadi sempit.. (Kansky, 2003) 2.3.2.1. Glaukoma Primer Sudut Tertutup dengan Blok Pupil Relatif Glaukoma dengan blok pupil relatif ini timbul bila terdapat hambatan gerakan akuos humor melalui pupik karena iris kontak dengan lensa, capsular remnants, anterior hyaloid atau vitreous-occupying substance (udara, minyak silikon). Blok pupil relatif ini diperkirakan penyebab yang mendasari lebih dari 90 % glaukoma primer sudut tertutup. (Kansky, 2003) 2.3.2.2. Glaukoma Sudut Tertutup Akut Timbul ketika tekanan intra okuli meningkat dengan cepat sebagai akibat bendungan yang tiba-tiba dari trabekular meshwork oleh iris. Khasnya terjadi nyeri mata, sakit kepala, kabur, halo, mual, muntah, karena tingginya TIO menyebabkan edema epitel. (Kansky, 2003) 2.3.2.3. Glaukoma Sudut Tertutp Subakut (Intermiten) Glaukoma sudut tertutup akut yang berulang dengan gejala ringan dan sering didahului dengan peningkatan tekanan intra okuli. Gejala yang timbul dapat hilang secara spontan, terutama pada waktu tidur karena dapat menginduksi miosis. (Kansky, 2003) 2.3.2.4. Glaukoma Sudut Tertutup Kronik Tekanan intra okuli meningkat disebabkan bentuk ruang anterior yang bervariasi dan menjadi tertutup secara permanen oleh sinekia posterior. Penyakit ini cenderung terdiagnosa pada stadium akhir, sehingga menjadi penyebab kebutaan terbanyak di Asia Tenggara. (Kansky, 2003) 2.3.2.5. Glaukoma Sekunder Sudut Tertutup dengan Blok Pupil Dapat disebabkan oleh glaukoma fakomorfik (disebabkan oleh lensa yang membengkak), ektopia lentis (perubahan letak lensa dari posisi anatomisnya), blok pupil juga dapat terjadi pada mata afakia dan pseudofakia. (Kansky, 2003) 2.3.2.6. Glaukoma Sudut Tertutup tanpa Blok Pupil Glaukoma Sekunder ini dapat terjadi oleh karena 1 dari 2 mekanisme berikut: 1. Kontraksi dari inflamasi, perdarahan, membran pembuluh darah, band, atau eksudat pada sudut yang menyebabkan perifer anterior sinekia (PAS). 2. Perubahan tempat ke depan dari diafragma lensa-iris, sering disertai pembengkakan dan rotasi ke depan badan siliar. Yang termasuk glaukoma ini seperti glaukoma neovaskular, sindrom iridokorneal endothelial (ICE), tumor, inflamasi, aquos misdirection, dan lain-lain.. (Skuta, 2007) 2.3.2.7. Sindrom Plateau Gambarannya sebagai suatu konfigurasi yang tidak khas dari sudut kamera okuli anterior sebagai akibat dari glaukoma akut dan kronik. Glaukoma sudut tertutup primer dengan atau tanpa komponen blok pupil, tetapi lebih sering terjadi blok pupil. (Kansky, 2003) 2.3.3. Glaukoma pada Anak Glaukoma infantil atau kongenital primer ini timbul pada saat lahir atau dalam 1 tahun kehidupannya. Kondisi ini disebabkan kelainan perkembangan sudut bilik depan yang menghambat aliran akuos humor. (Kansky, 2003) Patofisiologi terjadinya ada dua, yang pertama bahwa ketidaknormalan membran atau sel pada trabekular meshwork adalah mekanisme patologik primer, yang kedua adalah anomali segmen luas, termasuk insersi abnormal muskulus siliaris. (Kansky, 2003) 2.3.3.1. Glaukoma Kongenital Primer Glaukoma primer yang dijumpai pada saat baru lahir hingga usia 1 tahun. (Kansky, 2003) 2.3.3.2. Glaukoma disertai dengan Kelainan Kongenital Disertai dengan penyakit mata (misalnya disgenesis segmen anterior, aniridia) juga dengan penyakit sistemik (rubella, sindrom Lowe). 2.3.3.3. Glaukoma Sekunder pada bayi dan anak Sebagai contoh glaukoma sekunder akibat retinoblastoma atau trauma. (Skuta, 2009-2010) 2.4. Evaluasi Klinis Nervus Optikus Nervus optikus mengandung jaringan neuroglial, matriks ekstraselular serta pembuluh darah. Nervus optik manusia mengandung kira-kira 1,2-1,5 juta akson dari sel ganglion retina. Papil nervus optikus atau diskus optikus dibagi atas 4 lapisan yaitu : lapisan nerve fiber dapat dilihat langsung dengan oftalmoskopi. Lapisan ini diperdarahi oleh arteri retina sentral. Lapisan kedua atau prelaminar region secara klinis dapat dievaluasi adalah area sentral papil optik. Daerah ini diperdarahi oleh arteri siliaris posterior. Pada nervus optikus dapat diperiksa dengan oftalmoskop direk, oftalmoskop indirek atau slit lamp yang menggunakan posterior pole lens. (Skuta, 2009-2010) (Skuta, 2010-2011) Kepala nervus optikus atau diskus optik, biasanya bulat atau sedikit oval dan mempunyai suatu cup sentral. Jaringan antara cup dan pinggir diskus disebut neural rim atau neuroretinal rim. Pada orang normal, rim ini mempunyai kedalaman yang relatif seragam dan warna yang bervariasi dari oranye sampai merah muda. Ukuran cup fisiologis dapat sedikit meningkat sesuai umur. Orang kulit hitam yang bukan glaukoma rata-rata mempunyai diskus yang lebih lebar dan cup-disc ratio lebih besar disbanding emetropia dan hyperopia. CDR saja tidak adekuat menentukan bahwa diskus optik mengalami kerusakan glaucomatous. (Skuta, 20102011) Penting untuk membandingkan mata yang satu dengan sebelahnya karena asimetri diskus tidak biasa pada orang normal. Rasio CDR vertikal secara normal antara 0,1-0,4 walaupun sekitar 5 % orang normal mempunyai rasio CDR yang lebih besar dari 0,6. Asimetris rasio CDR lebih dari 0,2 terdapat pada kurang dari 1 % orang normal. (Skuta, 20102011). 2.5. Penatalaksanaan Pengobatan terhadap glaukoma adalah dengan cara medikamentosa dan operasi. Obat-obat anti glaukoma meliputi: • Prostaglandin analog-hypotensive lipids • Beta adrenergic antagonist (nonselektif dan selektif) • Parasimpatomimetik (miotic) agents, termasuk cholinergic anticholinergic agents. • Carbinic anhydrase inhibitor (oral, topikal) • Adrenergic agonists (non selektif dan selektif alpha 2 agonist) • Kombinasi obat Hyperosmotics agents. Tindakan operasi untuk glaukoma: • • • Untuk glaukoma sudut terbuka - Laser trabekuloplasti - Trabekulektomi - Full-thickness Sclerectomy - Kombinasi bedah katarak dan filtrasi Untuk glaukoma sudut tertutup - Laser iridektomi - Laser gonioplasti atau iridoplasti perifer Prosedur lain untuk menurunkan tekanan intraokuli - Pemasangan shunt - Ablasi badan siliar dan • - Siklodialisis - Viskokanalostomi Untuk glaukoma kongenital - 2.6. Goniotomi dan trabekulotomi Patogenesis Penyebab pasti glaukoma sudut terbuka belum pasti diketahui. Peningkatan TIO pada POAG disebabkan karena peningkatan tahanan aliran pada trabekular meshwork dimana dengan pertambahan usia terjadi proses degenerasi dan sklerosia/iskemik di trabkuler meshwork. Sedangkan pada glaukoma sudut tertutup primer (PACG) terjadi karena mekanisme terdorongnya iris ke belakang menyentuh trabekular meshwork menyebabkan sumbatan sudut kamera anterior oleh iris ferifer. (Skuta, 2010-2011) 2.7. Menilai Kualitas Hidup Dalam melakukan penilaian kualitas hidup, banyak faktor yang turut berperan. Aspek yang dinilai harus meliputi aspek fisik, social dan produkvititas seorang dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Hal ini menjadi sangat sulit karena tiap-tiap individu mempunyai kegiatan, kemampuan ekonomi, kemandirian dan peran yang berbeda-beda di masyarakat. Tidak ada standar baku yang dapat dipakai bersama-sama, dan hal inilah yang menyebabkan instrumen penilaian kualitas hidup masih terus mengalami modifikasi. (Mengione CM, Pitts J, et.al., 1998) Pada individu yang biasa hidup mandiri maka perubahan fungsi penglihatan yang kecil saja akan menimbulkan keluhan dan mempengaruhi kualitas hidupnya. Sebaliknya individu yang dalam hidupnya selaku dekat dengan pertolongan orang lain, perubahan fungsi penglihatan kecil mungkin belum memberikan pengaruh apa-apa terhadap individu tersebut. Oleh karena itu indikator klinis harus diterjemahkan dalam bentuk keluhan sesuai aktivitas sehari-hari agar seseorang menyadari perubahan kualitas hidup yang terjadi pada dirinya. (Mengione CM, Pitts J, et.al., 1998) (Clemons TE, Chew EY, Bressler SB et al, 2003) 2.8. Kualitas Hidup Berhubungan dengan Kesehatan Umum Untuk menilai kualits hidup yang berhubungan dengan kesehatan secara umum dapat menggunakan instrument kuesioner sebagai berikut : • The Sicness Impact Profile (SIP) Kuesioner ini dikembangkan untuk melihat pengaruh suatu penyakit atau tindakan operasi terhadap perubahan perilaku seseorang. Kuesioner ini dapat menyajikan penilaian dasar terhadap fungsi kesehatan seseorang secara umum. • The 36 Item Short Form Health Survey (SF-36) dan Medical Outcome Study (MOS-20) SF 36 mengandung variasi pernyataan yang dikelompokkan menjadi 8 subskala. SF 36 menilai status fisik dan mental serta pengaruhnya pada kemampuan melakukan fungsi kehidupan sehari-hari. Kuesioner ini mempunyai korelasi yang lemah dengan ketajaman penglihatan dan gangguan lapang pandang sehingga kurang cocok untuk diaplikasikan pada penderita glaucoma. MOS 20 adalah bentuk yang lebih singkat dari SF36. (Spacth G,Walt J, Keener J., 2006) (Svern P, Scott F, Finch T, May C., 2008). 2.9. Kualitas Hidup Berhubungan dengan Penglihatan Instrumen kuesioner yang dikembangkan khusus untuk menilai kualitas hidup berhubungan dengan penglihatan adalah sebagai berikut : (Spacth G., et.al, 2006) • Activities Daily Vision Scale (ADVS) ADVS merupakan kuesioner pertama yang dikembangkan untuk menilai kualitas hidup berhubungan dengan penglihatan. • VF-14 Kuesioner ini dikembangkan untuk melihat pengaruh katarak dan aktivitas yang berhubungan dengan penglihatan. VF 14 memiliki korelasi signifikan dengan ketajaman penglihatan. Hasil evaluasi VF 14 memiliki korelasi signifikan dengan ketajaman penglihatan. Hasil evaluasi VF 14 3X lebih sensitif terhadap perubahan penglihatan. Ketika diaplikasikan kepada penderita glaukoma maka hasil yang didapat bersesuaian dengan kehilangan lapang pandang yang diderita, namun saat dibandingkan dengan kontrol orang normal secara statistik kurang signifikan. • Visual Activities Questionnaire (VAQ) Kuesioner ini berisi 33 pertanyaan dalam 10 aspek penglihatan yang juga meliputi penglihatan perifer, sensitivitas kontras, tajam penglihatan, pengaruh glare, iluminasi pencahayaan rendah dan adaptasi terang gelap. VAQ cukup baik berkorelasi dengan lapang pandang. Konsistensi internal dan test-retest reproducibility cukup baik pada penderita katarak. Salah satu kelebihan VAQ adalah skoring untuk pertanyaan perifer berkorelasi baik dengan defek lapang pandang perifer. • National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ) Kuesioner ini terdiri dari 51 buah pertanyaan untuk mengevaluasi fungsi kehidupan sehari-hari yang bergantung kepada penglihatan serta kualitas hidup yang dipengaruhi berbagai macam keadaan mata. Hasil penilaiannya menunjukkan korelasi yang baik dengan variabel klinis. NEI-VFQ telah digunakan untuk menilai pengaruh berbagai kondisi yang menyebabkan penurunan penglihatan terhadap kualitas hidup. Penilaian yang dilakukan dengan NEI-VFQ meliputi : kesehatan Umum, penglihatan umum, nyeri pada mata, aktivitas dengan penglihatan dekat, aktivitas dengan penglihatan jauh, fungsi sosial, kesehatan mental, kesulitan berperan dalam masyarakat, ketergantungan, berkendaraan, penglihatan warna, penglihatan perifer. 2.10. Kualitas Hidup Berhubungan dengan Glaukoma Untuk mengevaluasi kualitas hidup pada penderita glaukoma dapat menggunakan instrumen kuesioner khusus yang dirancang untuk glaukoma, kuesioner itu antara lain : (Spacth G,Walt J, Keener J., 2006) (Svern P, Scott F, Finch T, May C., 2008) (Lee BL, Guetierrez P, Gordon M et.al., 1998) • Glaucoma Symptom Scale Kuesioner ini terdiri dari 10 pertanyaan seputar apa yang dialami sehari-hari oleh penderta glaukoma. Pertanyaan terbagi atas 2 bagian yaitu seputar, keluhan visual dan nonvisual. • The Glaukoma Quality of Life 15 Questionnaire Kuesioner ini dikembangkan dengan memilih pertanyaan yang jawabannya berhubungan dengan derajat keparahan kehilangan lapang pandang. Pertanyaan dalam kuesioner tersebut terdiri dari 4 kategori: mobilitas kegiatan di luar rumah, kondisi glare/lightning, aktivitas menggunakan penglihatan perifer, pekerjaan rumah tangga, dan personal care. 2.11. Kerangka Konsepsional Kerangka konsepsional merupakan kerangka yang menggambarkan dan mengarahkan asumsi mengenai elemen-elemen yang diteliti. Berdasarkan dari rumusan masalah yang telah dipaparkan dalam latar belakang dan dari tinjauan kepustakaan yang ada, maka kerangka konsep digambarkan sebagai berikut : Variable Indenpenden - Variabel Dependen Lama penyakit diderita Lama pemakaian obat Usia Kualitas hidup penderita glaukoma 2.12. Definisi Operasional 1. Subjek penelitian adalah penderita glaukoma dengan POAG dan PACG. 2. Penderita glaukoma dalam penelitian ini adalah pasien yang telah menderita glaukoma jenia PACG dan POAG yang telah menjalankan terapi medika mentosa minimal 1 bulan. 3. Instrument kuesioner dalam penelitian ini adalah modifikasi nasional eye institute visual function questionnaire. 4. Tajam penglihatan adalah visus terbaik pasien diukur dengan Snellen Chart pada mata dengan glaukoma 5. Lama penyakit yang diderita adalah periode waktu sejak pasien didiagnosis menderita glaukoma hingga saat pasien di sertakan dalam penelitian. 6. Terapi medika mentosa adalah obat-obatan yang dipakai subyek penelitian untuk menurunkan tekanan bola mata 7. Penderita glaukoma unilateral adalah penderita glaukoma pada satu mata 8. Penderita glaukoma bilateral adalah penderita pada kedua mata.
