SU R A T PER N Y A T A A N T E MP A T T I N GG A L Saya yang bertanda tangan Nama Tempat Tanggal Lahir NIK Nomor KK di bawah ini : : _________________________________________________ : _______________________, ________________________ : _______________________________ : _______________________________ Adalah orang Tua/wali dari calon siswa/pendaftar : Nama : _________________________________________________ Tempat Tanggal Lahir : _______________________, ________________________ NISN : _______________________________ NIK : _______________________________ Kabupaten/Kota : _________________________________________________ Provinsi : _________________________________________________ Asal Sekolah : _________________________________________________ Yang mendaftar di SMAN ________________________________ PPDB tahun pelajaran 2020/2021 pada jalur __________________________________________________. Dengan diketahui RT/RW dan Kepala Desa di tempat tinggal saya melalui surat ini menyatakan bahwa saya dan anak saya yang saat ini mendaftar sebagai calon siswa sebenarnya terhitung sejak mulai tanggal _________________ telah bertempat tinggal/berdomisili di RT ______ / RW______ Kelurahan _______________________, Kecamatan__________________________, Kabupaten/Kota ________________________ Provinsi Banten. Surat keterangan ini dibuat sehubungan belum memiliki Kartu Keluarga elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten /Kota setempat maupun dari Disdukcapil Kabupaten/kota lainnya. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar/tidak sesuai/palsu, maka saya dan anak saya siap menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku dan bersedia dikeluarkan dari satuan pendidikan tersebut. Demikian surat pernyataan tentang letak tempat tinggal/domisili ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. Ketua RT/RW _________ ____________,____________2020 Orang Tua/wali (______________________) (_____________________________) Mengetahui dan turut bertanggung jawab, Kepala Desa/Kelurahan _______________________________ Kecamatan : ________________ Kab./Kota : ________________ (_____________________________)
